認真的外科醫師除了每日繁瑣的醫療工作及家庭生活照顧 之外
總是要不斷的從各種的醫學雜誌裡吸收新知與技巧
期望自己的技術與觀念可以跟上國際醫療進步的腳步
自己的病人可以從中得到好處
以前醫院的圖書館總可以見到許多醫師利用工餘時間在裡面拼命啃讀醫學雜誌
尤其是網路還沒有普及的時代
圖書館光是厚達1-20公分分年次出版的印刷版medline 幾乎是被翻到破皮了
大家為了自己的醫學論文也好為了醫學討論會上的參考書目也好為了update
自己的知識防止在醫學討論會上" 言而無物"也好
...
醫學圖書館內老是擠滿忙著在各個雜誌堆裡翻找copy 翻拍圖片製作幻燈片
的年輕的老的醫學生醫生教授...
曾幾何時
醫學圖書館只剩下小貓兩三隻的醫學生情侶利用隱蔽的空間一起觀看DVD
電影韓劇日劇
所有的醫學論文幾乎都已經電子化
只要申請一個院外使用的圖書館帳戶
每個人在家裡就可以輕鬆的進入圖書館的server 遠端登入
盡情遨遊在浩瀚蒼穹般的醫學知識的宇宙中
更棒的是沒有人知道您的知識已經upgrade 到第幾版了
哈哈哈
當然壞處也有
那就是再也沒有年輕醫師被這些認真的老醫師潛移默化一步步地帶入知識叢林
謙虛好學孜孜不倦
圖書館內摩肩擦踵的情景不再
醫學生的興趣
恐怕都轉向生命中其他更美好的東西了吧............
從一般醫學轉而只念外科論文近幾年更只偶而翻翻心臟外科及血管外科論文
其實範圍愈來愈小應該論文讀的越來越熟才對
可是參加國內醫學會您可以發現
有多少醫師還在兢兢業業的每個月update 期刊論文知識
搞不好全醫學會20個人都不到
大家好像都被每日的醫療工作教學工作淹沒了
然後強迫自己努力的參加各式各樣的醫學會只期待可以在醫學會上聽一聽
國際級的團隊一流的大師認真的醫院精實的醫師的研究報告
吸收一點營養讓自己的知識多少有些進展
我感覺自己變成Leech 一般
漸漸忘記自己的責任與潛能
老是強迫性的幫自己訂下每週的研究議題
希望偶而也翻翻書翻翻別人辛苦寫下的論文
不要離一流醫療太遠
前一陣子我幫自己找了一個很久就想研究的題目
主動脈接環aortic ring connectors ( vascualr ring connectors, 其實這個名字取得不好
, 因為它的原意讓人想到是形容像戒指般或耳環般的連接金屬環, 卻不小心跟先天大動脈發
育異常的毛病vascular ring犯重了, 最好改名做tube connectors 會更傳神也不易搞混 )
這是振興醫院魏錚教授的發明
今年一月才在我們的聖經醫學雜誌the journal of thoracic and cardiovascular
surgery 發表他們醫院四年113例的中期報告
離他們當初在2009年九月同樣雜誌發表的FDA approved 的宣告論文只有短短兩年多
(http://jtcs.ctsnetjournals.org/cgi/content/abstract/138/3/674）
當初整整花了七年的時間以及在苗栗動物研究所裡三十多頭實驗動物的貢獻
才通過美國FDA 的認證可以在人體使用
慢慢的在台灣各大醫學中心開花結果
我心裡絕對相信這個產品一定會變成國際心臟外科的閃亮巨星
我希望自己可以身在其中
所以一直爭取試用直到去年中才好不容易得到廠商支持願意將六個常用的接環
擺在醫院內備用
偏偏一直沒機會使用
一開始是因為這個東西要自費四五萬元
很難對病情一知半解的家屬解釋自費使用
到後來好不容易健保通過給付
卻發現事實上我們有好幾次想要拿出來使用看看都是因為病人的主動脈剝離
太過嚴重而放棄
要嗎病人的主動脈剝離太厲害一路裂到主動脈根部沒辦法使用
要嗎就是擔心只要留下來一小段病人的主動脈根部的假腔就有
可能再度爆裂的疑慮
所以我將這個工具定位在病人的主動脈根部沒有明顯剝離漲大或者結構太過薄弱
或者裂進冠狀動脈中才會考慮使用
最好是遇到主動脈壁層血腫intramural hematoma IMH 的病人
最適合使用
幾乎過了半年
我的值班週一直都沒遇到什麼適合使用這樣的接環的病例
好不容易遇到一個上升主動脈壁層血腫的病例卻因為主任認為這種東西的
不確定性而夭折改為傳統縫合方法
雖然病人最後還是成功順利出院
心裡還是有些遺憾.................
好不容易在過年期間的連續值班裡又遇到一個上升主動脈壁層血腫的病例
病人的上升主動脈因為胸主動脈中一個不太明顯的小小裂口逆行性的撕裂到
上升主動脈中
再來是有一個好像小reentry 在腎動脈附近
上升主動脈只有輕微漲大到約3.5-4.0公分左右
主動脈瓣膜處與環狀部看起來都還不錯
我馬上找出放在貴重醫材櫃中的六個主動脈接環
希望有機會可以使用
很幸運的
病人的主動脈可以勉強塞進我們醫院備貨中最小的size 24mm
可是看著偏長的鈦合金硬質套管頂住主動脈瓣膜交連部的最高點
我就很怕會影響主動脈瓣膜葉片的作用
也怕會遇到一些不正常高度的右冠狀動脈開口被套管擋住
反覆確定再三
才使用束帶固定好
即使第一次使用主動脈接環手術顯得一切生疏考慮欠週
譬如套環再小一號會更快更好人工血管可以更短排氣可以做得更好全身降溫可以
不用太低甚至下半身缺血可能也可以用由另一隻腳放上來的主動脈氣球來防止
...
手術後的成果還是相當不錯
總出血量不到五百毫升總開刀時間不到四小時
幾乎可以不需使用新鮮血漿及血小板
全循環停止時間不到十分鐘
麻醉科醫師跑來說這是他麻醉過最簡單的一次主動脈剝離手術
開完刀趕緊幫病人照一張X光片
來看看這樣的兩根小鈦合金金屬管在身體裡面是長什麼樣子
兩條金屬管真的非常靠近
真正沒有跟金屬管交疊的人工血管大約三四公分左右
我想如果病人以後必須做降主動脈的支架或者主動脈弓的繞道或是主動脈瓣膜置換手術似乎有些困難
整個手術成果其實我並不十分滿意
有幾點可以改進
第一: 只要改成前行性腦灌注或者直接做主動脈弓部繞道手術
可能都可以讓超低體溫心臟顫動時間縮短
對病人的心臟功能保留更有幫助
也減少體外循環產生的急性肺傷害的機會
第二:心臟排氣與主動脈內排氣則可以透過主動脈夾與主動脈venting 管
先作主動脈根部與心臟內及冠狀動脈排氣後再做主動脈弓排氣然後再勒緊束帶
那就更美好了
病人術後因為術中心臟顫動太久肺功能不良在加護病房多待了兩天
卻在術後第六天就出院了恢復神速
讓我們全科的醫師都非常期待下次再有病人可以使用這個接環的機會!
我相信所有的動作將會更流暢專業!!!
再回來門診的X光片就沒有出現過多的肺部浸潤
兩個主動脈接環非常清楚
Midterm results of vascular ring connector in open surgery for aortic dissection
Jeng Wei, MD, MSDa,* , Chung-Yi Chang, MDa , Yi-Cheng Chuang, MDa , Sung-How Sue, MDa , Kuo-Chen Lee, MDa , Ching-Wen Wu, MDb , Cheng-Hsi Chang, MDb a Heart Center, Cheng-Hsin General Hospital, Taipei, Taiwanb Tung’s Taichung Metro Harbor Hospital, Taichung, Taiwan
Read at the 91st Annual Meeting of The American Association for Thoracic Surgery, Philadelphia, Pennsylvania, May 7–11, 2011.
Received for publication April 9, 2011; revisions received July 29, 2011; accepted for publication September 15, 2011.
* Address for reprints: Jeng Wei, MD, MSD, Director of Heart Center, Cheng-Hsin General Hospital, 45 Cheng-Hsin St, Pei-Tou, Taipei, 112, Taiwan. (Email: jengwei@mac.com ). Objectives: This study observed midterm results of vascular ring connectors in surgery for aortic dissection.
Methods: Vascular ring connectors were used as stents in vascular grafts to achieve quick, sutureless anastomoses. Tapes were used to secure ringed vascular grafts from outside the aorta.
Results: From November 2007 to February 2011, 113 consecutive patients with aortic dissection, except 3 in preoperative profound shock, underwent open surgery. All underwent aortic reconstruction with vascular grafts and vascular ring connectors: ascending aorta in 29, descending thoracic aorta in 20, distal hemiarch plus descending thoracic aorta in 22, total arch in 14, ascending aorta plus total arch in 12, total arch plus descending thoracic aorta in 7, ascending aorta plus arch plus descending thoracic aorta in 8, and thoracoabdominal aorta in 1. Concomitant operations were 19 Bentall procedures, 14 coronary bypasses, 2 mitral valve replacements, 1 aortic valve replacement, and 1 heart transplant. We used sternotomy to repair 77% of type B dissections, 83% with elephant trunks. Time to extubation was 9.0 ± 6.2 hours. Average blood loss was 345 ± 195 mL. Half the patients needed no blood transfusion. In-hospital mortality was 5.3%; late mortality was 2.7%.
Conclusions: Use of vascular ring connectors in surgical repair for aortic dissection might reduce risks and improve early and midterm results. With addition of elephant trunk, most type B dissections could be repaired through sternotomy. With the improved surgical results, we can suggest open repair for most uncomplicated type B dissections; however, more long-term follow-up is needed.
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