每天的第一通電話不是前一天開刀的病人醒了沒小便有多少血壓是好控制難控制氧氣用多少
可不可以拔管....
也不是開刀房小姐聯絡門診手術或者住院手術要先叫哪一個病人
而是洗腎診所的護理長直接打電話來
" X醫師, 您今天早上有空幫我們的洗腎病人通血管嗎? "
大約洗腎診所每天早上八點左右就慢慢有第一班的洗腎病人躺上床開始上針上機
廔管有問題的如果還沒有完全阻塞大致是請病人熱敷一下
盡量勉強將今天洗腎的份量洗足再讓病人來門診安排氣球擴張手術
如果已經完全阻塞了
則一定到處聯絡心導管室或者認識的心臟外科醫師血管外科醫師
趕緊幫忙做血栓清除以及氣球擴張手術
讓病人可以早一點回到洗腎診所洗腎
所以每一天早上在我們醫院幾乎就是局部麻醉房間大爭奪戰
有的主治醫師固定八點上班就坐在裡面
強迫開刀房護士一定要在他有空的兩個小時四個小時的時段將安排好的局部麻醉手術做完
不然就是那個大主任打個" 關心 " 電話
總醫師或者開刀房護理長馬上迅速安排他的病人第一優先開刀
最氣人的是
就是做傳染型病人的局部麻醉手術
開刀可能是電燒灼三分鐘護士及醫師做安全防護一二十分鐘手術後還要房間紫外線消毒三十分鐘
我們開刀房唯一的一個局部麻醉手術房間就放在那裡空轉幾乎一個小時
唉................
所以我接到電話老是無奈
心裡計畫著怎麼讓病人在我們的分院或者內科或者認識的外願學弟那裡順利盡快完成手術
不要擔心受怕這些等不及手術後洗腎的病人一個高血鉀發作心臟跳不起來
那就太遺憾了
有些病人在我們醫院外科通血管通久了
會死心塌地的一定要我們總醫師或者哪位熟練的醫師幫忙做血栓清除
即使手術往往要等到晚上七八點以後了
他們還是願意繼續等下去
很明顯的
有很多廔管反覆阻塞的病人知道有些醫院做血栓清除往往只是將血塊掏除並不會在手術後
做一個廔管攝影
檢視手術完成後的血管狀態
我們覺得廔管阻塞清除完血塊後都應該跟周邊動脈急性阻塞掏完血塊後
一定要做個血管攝影一樣
找出可能遺漏的問題或者血塊一次手術就要處理乾淨漂亮
所以儘管健保局對這樣的處置非常有意見
我還是堅持一定要趁著病人廔管阻塞來開刀的時後
我們會在血塊清除掉後立刻接著做一個診斷性的廔管攝影
看看病人這次廔管阻塞塞在哪裡為什麼會塞?
有九成以上的病人都可以在術後的廔管攝影裡面找到廔管阻塞的原因
最常見的有1. 靜脈接口的狹窄或者更近端的廔管引流靜脈的狹窄, 有的甚至可以發現中央靜脈的
狹窄甚至阻塞
像下圖是簡單一點的病例
2. 廔管本身的自體血管或者人工血管狹窄, 尤其容易發生在反覆穿刺的動靜脈穿刺點上
3. 動脈接口的狹窄有的甚至是高位入口動脈的狹窄
然後我們會直接將顯示在X光機及時螢幕上的攝影的結果當場告訴病人
然後看狹窄阻塞的情況視情況決定是否要同時拿廔管攝影的鞘管簡單的做一個氣球擴張手術
我們如此做了有近十年了
其結果絕對遠勝於沒有血管攝影設備的大多數以洗腎廔管手術聞名的各個醫院診所
可是有的時候還是會踢到鐵板
讓我有點對不起病人以及介紹病人來的洗腎醫院
這是個不知道在哪裡做的廔管手術病人
看起來外科醫師從病人的肘前撓動脈使用一條人工血管接到病人同隻手前臂尺骨側靠手腕處
的基底靜脈
當初的考量很明顯的是病人的基底靜脈應該夠粗還不錯明顯比前臂其他淺層的或者
身層的靜脈都來得粗大
讓外科醫師捨不得不用這條血管
也可能是當初要做尺骨動脈接到基底靜脈自身廔管的時候發現
病人的尺骨動脈可能鈣化太嚴重無法縫合或者脈搏不強血流不足
所以外科醫師才決定做這種混合自體與人工廔管的手術方式將動脈端接口選擇在手肘前通常
血管狀況比較好的撓動脈上
其實我看過許多個這樣接血管的病人
可能從撓動脈接到前臂頭臂靜脈或者撓動脈接到基底靜脈
其暢通性似乎都沒有純粹做前臂的環形人工廔管好
而且有一大壞處是
一旦這樣的廔管塞住了
血塊都非常難以清除
唯一的好處是病人洗腎時的動靜脈扎針處可以完全在自體廔管上
比較沒有感染的疑慮
做完血栓清除後的廔管攝影
呼, 果然動脈端人工血管上有沒清乾淨的血塊
還有一塌糊塗的自體基底靜脈
這樣的血管品質不塞才怪
手肘附近用來當作靜脈端扎針處的血管瘤發現血管瘤後的基底靜脈還是不行
在上臂深層一點的基底靜脈也是長段的攣縮或者是狹窄
真正的一線天
我在醫學會上遇過老外科醫師用嚴厲指責的口氣
指著這樣的血管圖對著得意的做廔管重建的專門醫師說
您看您看
這樣的爛血管您們年輕的醫師就是不放棄不願意叫病人重新做一個廔管
是嗎 ？？？？
要浪費健保局多少錢呀!!!!!
總是換來台上台下的一陣沈默
我們使用氣球導管試著打開每一個狹窄的地方
對於明顯不佳的前臂遠端的基底靜脈則用一小段人工血管做繞道
希望減少廔管快速再阻塞的機會
可是還是發現舊的人工血管裡不平整的人工血管內壁看起來不是很優
做完氣球擴張, 手肘處的基底靜脈還是有一點小, 可是比原本血管好得多了
接近腋下的上臂腋靜脈很漂亮
最後做個動脈接口端的檢查..完全沒有問題
以這樣處理的非常漂亮的血栓清除手術加上一小段人工血管繞道以及狹窄血管的氣球擴張
總是要花掉我們超過兩個小時的時間
病人無聊又很難躺得那麼久加上做氣球擴張以及做血管繞道時的疼痛
往往讓病人咬牙切齒
我習慣將術前跟術後的血管攝影圖交給病人
讓他們比較手術前後的不同
希望對於手術造成的不適有些彌補作用
很可惜的
病人的洗腎廔管在用了一次之後就又塞住了
這次我只簡單的打開當初作血栓清除的舊傷口
將新產生的血塊清除掉
做個廔管攝影
沒有什麼地方需要再做氣球擴張的
看來兩天前的手術做得非常徹底
我只是在想
是否當初動脈端舊的人工血管內膜不平整還是一個非常厲害的血栓生成危險因子
應該考慮使用一陣子抗凝血劑或抗血小板藥物
等待處理過的血管內皮生長完整之後才停藥
是否會更保障手術成果一點???
應該分成兩個arms 來比較看看................
還有是否老醫師說對了
我們應該首要任務是要決定這種血管是值得通還是必須做一個新的
恐怕比較實際一點!
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