可是全台灣沒有一家醫學中心每天有超過兩個以上的心臟外科主治醫師值大小夜班
即使是白天
要同時讓全院的心臟外科醫師都在開刀房standby 簡直不可能
那要發生在半夜那就更難了
不是全然因為主治醫師從傍晚五點oncall 到隔天八點完全沒有值班費
而是一個醫院兩三個主治醫師忙著一年超過兩百台的常規心臟手術之外還要半夜做急診手術
一定要輪班才有辦法勉強強打精神全神貫注地應付各種
突如其來的眾多緊急手術
所以我們常常接到急診打來電話
台X榮總還是X濟醫院或者中X醫院打電話來問說我們還能不能接一個緊急的心臟或主動脈手術
最常聽到的理由是已經有一台緊急手術在進行中或者加護病房沒有床位做術後照顧
天知道那種全院只有一兩個心臟外科醫師的中大型醫院
怎麼有辦法讓醫師白天晚上好像陀螺般的開個不停
如果醫院沒有禁止將無法即時妥善處理的病人轉院的話
大概心臟外科醫師精神不濟的時候
也只有將病人往院外轉了
最近我們接了從大陸做醫療救護專機回台開心臟的病人
接了從金門澎湖坐飛機直昇機來緊急開心臟手術的病人
也接了遠從台南嘉義兩個多小時車程血壓四五十才勉強送來醫院緊急手術的病人
有一個患者根本還來不及準備好轉送開刀房的預備就心臟停止了
有的時候我很羨慕可以打一通電話就可以輕鬆推掉一台麻煩手術的中型醫院心臟外科醫師
沒有一條法規規定心臟外科醫師一定要將送進醫院急診室的每一個急診病人都安全的送進開刀房開刀
甚至也沒有一個醫院評鑑標準是有多少病人應該緊急手術被緊急轉院了
太多不確定因素無法深究
對醫院的急診室而言
他負責穩定病人診斷病人迅速的聯絡外科醫師準備好相關的手術準備已經盡責100分了
至於醫院容許外科醫師叫不到或者外科醫師可以決定要不要接這個病人或者有的時候是
找不到體外循環師或者三更半夜找不到願意上心臟手術有經驗的開刀房護士
那是各個醫院管理的權責了
以邱小妹妹人球事件來看
只有當初台北仁愛醫院值班的神經外科總醫師與主治醫師被因竄改病歷判刑四個月可易科罰金
判決書也只針對兩位醫師醫德有虧稍稍訓示
仁愛醫院則因辯稱 " 缺乏小兒呼吸器和相關器材。" 有虧" 頗具規模的北市醫" 的考語
被連帶判決賠償250萬元
而其間諸多被電話詢問能否將邱小妹妹轉到其他較近的醫院急診室以及當天拒絕開刀的其他醫院
值班的神經外科醫師
全部安然無恙
別忘了
邱小妹妹後來才搭著救護車直接從台北殺到台中沙鹿童綜合醫院開刀
我不敢想像當初台北仁愛醫院急診室醫師有多麼緊張無助
診斷結果出來了卻找不到就近的神經外科醫師手術
天呀？ 這樣的狀況是否還是每天在台灣的各大醫療院所急診室上演？？？
我想起以前在公家醫院上班時
外科主任在晨會笑著罵著已經在直腸外科走了四五年的學長半夜緊急做開顱手術幫一個摩托車
車禍男子開刀清除正壓迫生命中樞的硬腦膜下血塊的決定是勇敢但魯莽的舉動
是在幫醫院製造可能的醫療糾紛
...........
可是
比起那些輕易拒絕半夜開刀的神經外科專科醫師來說
我們學長的品格高尚太多了
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那一天我一早進開刀房就發現這個月還沒到月底已經開了超過20台大人小孩心臟手術的主任
已經在開刀房裡面開胸做手術了
原來是個流感小孩從咳嗽發燒流鼻涕到來急診室到四個小時之後迅速進展成嚴重的呼吸窘迫症
一到院的X光片原本肺部浸潤還不明顯
過了一個晚上
血中氧氣從原先的95%一下子掉到不到85%
X光片已經是嚴重的兩邊水腫發炎緊急插管給氧氣治療
插管似乎幫助不大血氧在使用最高階的呼吸器之後還是拉不上來
心跳一慢下來
小兒科主治醫師馬上決定作緊急葉克膜植入
捨棄大多數醫院從頸部放置葉克膜動靜脈管做緊急體外循環
病人因為不到兩歲
擔心葉克膜管路出問題也還沒真正的確定病人有無心肌炎發作
我們還是開胸植入葉克膜方便萬一病人的情況有變可以隨時更改計畫
手術一下子就完成了
小病人一下子就穩定下來
雖然術後的X光片發現兩邊肋膜腔都有嚴重的肋膜積水
病人在葉克膜的支持下還是非常良好穩定
我們開始分開做各自的手術
那一天的手術表上除了這台緊急安插的葉克膜之外還有一大堆全身麻醉的半身麻醉的局部麻醉的手術
還有泌尿外科拜託的腎動脈血管處理
所有的心臟外科奇蹟似的在週四的早上全都在開刀房裡面忙著開刀
就在大家不約而同的大約同一時間開完第一台刀聚在一起等第二台刀的空檔
心導管室傳來緊急呼叫
一個先天性肺動脈狹窄的早產兒在做高頻電燒燒灼術的時候發現有心包膜積血休克
開始心臟按摩了
不約而同的
我們有人直接衝出開刀房跑到導管室瞭解狀況
有人呼叫有空的開刀房護士緊急騰出一間的開刀房與麻醉人力
有人衝到器材間找緊急開胸消毒好的小的中的直的彎的開胸器
很快的我們一邊消毒一邊接手按摩心臟一邊簡易地鋪設無菌單
一邊注意輸液與強心藥物的注射
然後我就不管是否會一不小心就會切到瘋狂按摩中的小兒心臟科主治醫師的手
趕快切開胸骨劍突趕緊打開心包膜腔解除心包膜內的積血壓力減少病人休克的時間
打開心包膜噴出很大量壓力很高大約三四十cc的黑血
我猜測是右心室破裂或者肺動脈根部破洞
由於一個體重兩公斤多一點的早產兒
全身的血量估計只有不到兩百毫升
三四十cc 幾乎就是放大25-30倍幾乎是大人超過一千毫升的出血量
當然趕緊要備血領血
還要第一時間打開胸骨無論如何先將出血的地方用手指頭或者可以的話先大針縫起來再送開刀房
做defenite 最終的處置
我就在小兒科醫師一邊按摩的狀況下切開胸骨不管這個切口實際上歪掉很多
還是快速地將心包膜完全切開
希望找到大的出血點
結果只看到在肺動脈的根部有一個瘀青的地方
這個時候病人的血壓心跳也幾乎正常了
終於不用繼續一邊按摩心臟一邊開刀了
家屬可以想見對於這種心導管前就告知的可能併發症還是非常困惑無助
我們也希望病人如果可以簡單止血
先送回加護病房觀察是否有腦傷再來決定是否繼續做心導管手術還是直接改成傳統手術
偏偏心導管室昏暗的燈光即使主任戴上他那隻可以放大4.5倍的放大鏡
還是無法百分百確定已經完全止血
跟家屬解釋有立即開刀的必要
我們一行人將近十個就這樣包圍著病人快速地將病人推進兩分鐘前還有人躺在上面等著
麻醉清醒拔管的手術室準備手術
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手術必須使用體外循環機
還要有周邊動脈血壓偵測以及大條的輸液管路
還好這在心導管室都已經完成了
體外循環一開始
我們先將幾乎就在左冠狀動脈旁邊的右心室中隔附近的出血縫住
然後肺動脈就可以縱向完全切開
輕鬆的就切掉呈現巨蛋形狀dome-shaped 的肺動脈瓣膜狹窄處
然後從右心室出口補了一個夠大的馬心包膜補片在切開的縱向切口上
迅速完成手術
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終於大家又鬆了一口氣坐在一塊聊天
小兒心臟科醫師興奮的說從來沒有看過這麼多心臟外科醫師衝進心導管室
平常要叫一個來幫忙cutdown 血管都找不到
就是那麼巧, 一出事情, 一呼救
竟然四個人全都到了!
" 是呀, " 我嘆了一口氣說
" 這就是老阿嬤說的, 先生緣主人福, 這個小病人跟我們科的緣分深的哩.............."
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