四個心臟外科醫師等著的急診刀

心臟外科手術無可否認的是愈多有經驗的人幫忙愈好
可是全台灣沒有一家醫學中心每天有超過兩個以上的心臟外科主治醫師值大小夜班
即使是白天
要同時讓全院的心臟外科醫師都在開刀房standby 簡直不可能
那要發生在半夜那就更難了
不是全然因為主治醫師從傍晚五點oncall 到隔天八點完全沒有值班費
而是一個醫院兩三個主治醫師忙著一年超過兩百台的常規心臟手術之外還要半夜做急診手術
一定要輪班才有辦法勉強強打精神全神貫注地應付各種
突如其來的眾多緊急手術

所以我們常常接到急診打來電話
台X榮總還是X濟醫院或者中X醫院打電話來問說我們還能不能接一個緊急的心臟或主動脈手術
最常聽到的理由是已經有一台緊急手術在進行中或者加護病房沒有床位做術後照顧
天知道那種全院只有一兩個心臟外科醫師的中大型醫院
怎麼有辦法讓醫師白天晚上好像陀螺般的開個不停
如果醫院沒有禁止將無法即時妥善處理的病人轉院的話
大概心臟外科醫師精神不濟的時候
也只有將病人往院外轉了

最近我們接了從大陸做醫療救護專機回台開心臟的病人
接了從金門澎湖坐飛機直昇機來緊急開心臟手術的病人
也接了遠從台南嘉義兩個多小時車程血壓四五十才勉強送來醫院緊急手術的病人
有一個患者根本還來不及準備好轉送開刀房的預備就心臟停止了

有的時候我很羨慕可以打一通電話就可以輕鬆推掉一台麻煩手術的中型醫院心臟外科醫師
沒有一條法規規定心臟外科醫師一定要將送進醫院急診室的每一個急診病人都安全的送進開刀房開刀
甚至也沒有一個醫院評鑑標準是有多少病人應該緊急手術被緊急轉院了
太多不確定因素無法深究
對醫院的急診室而言
他負責穩定病人診斷病人迅速的聯絡外科醫師準備好相關的手術準備已經盡責100分了
至於醫院容許外科醫師叫不到或者外科醫師可以決定要不要接這個病人或者有的時候是
找不到體外循環師或者三更半夜找不到願意上心臟手術有經驗的開刀房護士
那是各個醫院管理的權責了

以邱小妹妹人球事件來看
只有當初台北仁愛醫院值班的神經外科總醫師與主治醫師被因竄改病歷判刑四個月可易科罰金
判決書也只針對兩位醫師醫德有虧稍稍訓示
仁愛醫院則因辯稱 " 缺乏小兒呼吸器和相關器材。" 有虧" 頗具規模的北市醫" 的考語
被連帶判決賠償250萬元
而其間諸多被電話詢問能否將邱小妹妹轉到其他較近的醫院急診室以及當天拒絕開刀的其他醫院
值班的神經外科醫師
全部安然無恙
別忘了
邱小妹妹後來才搭著救護車直接從台北殺到台中沙鹿童綜合醫院開刀
我不敢想像當初台北仁愛醫院急診室醫師有多麼緊張無助
診斷結果出來了卻找不到就近的神經外科醫師手術
天呀？ 這樣的狀況是否還是每天在台灣的各大醫療院所急診室上演？？？
我想起以前在公家醫院上班時
外科主任在晨會笑著罵著已經在直腸外科走了四五年的學長半夜緊急做開顱手術幫一個摩托車
車禍男子開刀清除正壓迫生命中樞的硬腦膜下血塊的決定是勇敢但魯莽的舉動
是在幫醫院製造可能的醫療糾紛
...........
可是
比起那些輕易拒絕半夜開刀的神經外科專科醫師來說
我們學長的品格高尚太多了

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那一天我一早進開刀房就發現這個月還沒到月底已經開了超過20台大人小孩心臟手術的主任
已經在開刀房裡面開胸做手術了
原來是個流感小孩從咳嗽發燒流鼻涕到來急診室到四個小時之後迅速進展成嚴重的呼吸窘迫症
一到院的X光片原本肺部浸潤還不明顯

過了一個晚上
血中氧氣從原先的95%一下子掉到不到85%
X光片已經是嚴重的兩邊水腫發炎緊急插管給氧氣治療

插管似乎幫助不大血氧在使用最高階的呼吸器之後還是拉不上來
心跳一慢下來
小兒科主治醫師馬上決定作緊急葉克膜植入
捨棄大多數醫院從頸部放置葉克膜動靜脈管做緊急體外循環
病人因為不到兩歲
擔心葉克膜管路出問題也還沒真正的確定病人有無心肌炎發作
我們還是開胸植入葉克膜方便萬一病人的情況有變可以隨時更改計畫

手術一下子就完成了
小病人一下子就穩定下來
雖然術後的X光片發現兩邊肋膜腔都有嚴重的肋膜積水
病人在葉克膜的支持下還是非常良好穩定

我們開始分開做各自的手術
那一天的手術表上除了這台緊急安插的葉克膜之外還有一大堆全身麻醉的半身麻醉的局部麻醉的手術
還有泌尿外科拜託的腎動脈血管處理
所有的心臟外科奇蹟似的在週四的早上全都在開刀房裡面忙著開刀

就在大家不約而同的大約同一時間開完第一台刀聚在一起等第二台刀的空檔
心導管室傳來緊急呼叫
一個先天性肺動脈狹窄的早產兒在做高頻電燒燒灼術的時候發現有心包膜積血休克
開始心臟按摩了
不約而同的
我們有人直接衝出開刀房跑到導管室瞭解狀況
有人呼叫有空的開刀房護士緊急騰出一間的開刀房與麻醉人力
有人衝到器材間找緊急開胸消毒好的小的中的直的彎的開胸器

很快的我們一邊消毒一邊接手按摩心臟一邊簡易地鋪設無菌單
一邊注意輸液與強心藥物的注射
然後我就不管是否會一不小心就會切到瘋狂按摩中的小兒心臟科主治醫師的手
趕快切開胸骨劍突趕緊打開心包膜腔解除心包膜內的積血壓力減少病人休克的時間

打開心包膜噴出很大量壓力很高大約三四十cc的黑血
我猜測是右心室破裂或者肺動脈根部破洞
由於一個體重兩公斤多一點的早產兒
全身的血量估計只有不到兩百毫升

三四十cc 幾乎就是放大25-30倍幾乎是大人超過一千毫升的出血量
當然趕緊要備血領血
還要第一時間打開胸骨無論如何先將出血的地方用手指頭或者可以的話先大針縫起來再送開刀房
做defenite 最終的處置
我就在小兒科醫師一邊按摩的狀況下切開胸骨不管這個切口實際上歪掉很多
還是快速地將心包膜完全切開
希望找到大的出血點
結果只看到在肺動脈的根部有一個瘀青的地方
這個時候病人的血壓心跳也幾乎正常了
終於不用繼續一邊按摩心臟一邊開刀了

家屬可以想見對於這種心導管前就告知的可能併發症還是非常困惑無助
我們也希望病人如果可以簡單止血
先送回加護病房觀察是否有腦傷再來決定是否繼續做心導管手術還是直接改成傳統手術
偏偏心導管室昏暗的燈光即使主任戴上他那隻可以放大4.5倍的放大鏡
還是無法百分百確定已經完全止血

跟家屬解釋有立即開刀的必要
我們一行人將近十個就這樣包圍著病人快速地將病人推進兩分鐘前還有人躺在上面等著
麻醉清醒拔管的手術室準備手術
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手術必須使用體外循環機
還要有周邊動脈血壓偵測以及大條的輸液管路
還好這在心導管室都已經完成了
體外循環一開始
我們先將幾乎就在左冠狀動脈旁邊的右心室中隔附近的出血縫住
然後肺動脈就可以縱向完全切開
輕鬆的就切掉呈現巨蛋形狀dome-shaped 的肺動脈瓣膜狹窄處
然後從右心室出口補了一個夠大的馬心包膜補片在切開的縱向切口上
迅速完成手術
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終於大家又鬆了一口氣坐在一塊聊天
小兒心臟科醫師興奮的說從來沒有看過這麼多心臟外科醫師衝進心導管室
平常要叫一個來幫忙cutdown 血管都找不到
就是那麼巧, 一出事情,  一呼救
竟然四個人全都到了!

" 是呀,  " 我嘆了一口氣說
" 這就是老阿嬤說的, 先生緣主人福, 這個小病人跟我們科的緣分深的哩.............."

主動脈剝離破裂.

以前的學長因為他的醫院沒有購置體外循環機以及常置的體外循環技師
將一個好不容易急診即時診斷出來的急性主動脈患者轉來我們醫院
學長非常盡責的將他看到患者有主動脈根部擴大, 心包膜積血, 上腸繫膜動脈阻塞的總總電腦斷層上
的發現用電話告訴我們
還一路追蹤患者的救護車轉送進度
病人一下子就送來急診室了
我值班看了片子再調出病人所有的抽血基本資料還有詢問急診醫師病患的狀況
知道心包膜積血已經有輕微壓迫右心室造成顯影劑往病人的下腔靜脈與肝靜脈逆流
已經有心包膜填塞的現象
果然病人的血壓只剩下70左右
更不妙的是患者的上腸繫膜動脈被剝離的假腔形成的血塊壓迫實際的動脈腔室只剩下細細的一條
甚至可以說斷掉了三四公分長
病人的意識模糊躁動不安無法配合問診問他肚子痛不痛他總是搖頭
可是就是無法安靜的躺在床上

急診室的醫師做了緊急處理趕緊將病人送來開刀房
血壓在路上就只剩下50臉色發紫了
一到開刀房門口
有經驗的麻醉小姐馬上二話不說
直接不交班將病人往緊急挪出來的開刀房裡面急送
我在門口觀察著家屬的反應來不及跟他們說上什麼就跟著往裡面衝了

果然開刀房裡面向炸開的螞蟻巢般的人聲鼎沸
"挪好病人發現血壓已經量不到了
我們分工合作有人一邊打上周邊動脈導管偵測血壓大號點滴管路有人打藥以及準備強心藥
開始麻醉也準備隨時要急救病人
我們外科這邊則是迅速的準備體外循環設備
開刀房護士準備所以開心器械準備插管一波一波進來幫忙的開刀房小姐麻醉醫師護士擠得
小小的手術室水瀉不通
血壓幾乎呈現一直線
動脈血氧濃度只有77%
肚子高高的鼓起( 小腸腫脹壞死??? 後腹腔血腫???深度休克???)
連腎上腺素都幾乎沒有作用
病人幾乎已處於快要不可逆的嚴重休克了...

我趕緊三兩下消毒好病人腹股溝皮膚沒有任何電刀抽吸管直接拿著刀片就劃開病人皮膚
找出股動脈以及股靜脈擺好體外循環管路交代麻醉科將開心手術要用的全部肝素打入體內
然後迅速開始體外循環
果然動脈波形出現
病人的血壓回復到100-120
然後我們簡單的消毒胸部及腹部皮膚開始鋸開胸骨在心包膜上打開一個小洞
讓壓迫心臟的濃稠血液釋放出來
唉唷
噴出來的一開始是黑色的血液沒多久就轉成鮮紅
等到我將胸骨出血大致止血完畢打開心包膜
就發現整個上升主動脈剝離的部分已經破裂冒血出來了
我請體外循環師迅速將病人體溫降到18C
再插上一條可以調整位置方向malleable 的大型靜脈管將整個右心房的血液抽乾
然後擺進一條逆行性灌流的心臟麻痺液導管
將主動脈與肺動脈在淹成一片血海的縱隔腔中大致分開
夾住主動脈爆開處遠端剪開近端的上升主動脈管腔觀察冠狀動脈開口是否有足夠黑血流出
...
我終於可以在幾乎一切行為幾乎都是反射動作的亢奮狀態下
放鬆心情等待心臟休息麻痺完全停止下來
思考下一步我應該怎麼做

由於手術前沒有時間作食道超音波根本不知道病人的主動脈瓣膜功能手術前到底如何
還好這種主動脈剝離破裂的患者我的標準作法就是將主動脈根部以及主動脈瓣膜完全切除置換的
班式手術( Bentall's operation )
最近幾例班式手術我全部採用土耳其伊斯坦堡Yakut醫師在2001發表的
flanged homemade composite graft 凸緣式自組人工瓣膜血管
將23 毫米直徑的豬瓣膜跟一根28毫米直徑的達克龍人工血管套在一起
並刻意留下一圈倒折回來的人工血管邊緣
方便逢好瓣膜之後還可以折回來縫第二圈做縫合處針眼的遮蓋
尤其這種開刀風險大到讓我無法要求家屬自費任何止血聖品的病患
我寧願多花一些時間好好的縫合主動脈瓣膜

縫好兩圈的縫線
我將已經準備好的兩側冠狀動脈縫回人工血管上
尤其這種已經明顯剝離的冠狀動脈
我們已經累積足夠的經驗如何讓血管可以乖乖的貼上人工血管不會造成等一會兒無法挽救的出血

將可能出血的地方仔細檢查後
我開始縫合遠端的主動脈
這時病人的體溫已經降到20C
我讓體外循環停止
病人的血壓頓時變為0
加上我將可以彎折的靜脈管塞進上腔靜脈中做逆行性腦部灌注
再加上麻痺以及保護腦細胞的藥物作用
我有半個小時至45分鐘偶而幸運可以近一個小時的時間可以縫合遠端的主動脈接口

還好沒有發現任何的主動脈破孔在主動脈弓中
我選擇會被學長罵沒種的方式只做上升主動脈置換沒有選擇做全主動脈弓置換
因為從麻醉科那裡得來的消息病人從術前的動脈血檢查就一直處於嚴重酸中毒的情形
矯正不回來
病人的血壓也一直偏低升壓劑從來沒有調低過
我認為病人的肺臟也失去功能了
我幾乎可以預測病人的手術後多器官衰竭死亡
我根本要快進快出
趕緊解決病人出血致死的問題而不是擔心慢性動脈瘤或者遠端主動脈剝離造成重要枝幹血管
血液供應日後出問題的麻煩

我很快花了20分鐘出頭縫好血管
恢復全身正常的血液循環
並且開始趁著回溫心臟慢慢恢復跳動的時間
我打開病人的腹腔拉出所有的小腸
觀察是否有腸壞死的現象
非常幸運的竟然摸到溫暖而粉紅色的小腸而且腹部鼓漲的原因只是因為麻醉科還來不及放置
鼻胃管引流急救時擠入胃部的大量氧氣
好消息是我們從股動脈供應的動脈血還是順利的流進上腸繫膜動脈拯救了病人在電腦斷層上
岌岌可危的腹腔動脈血供應問題

現在只剩下止血的工作了
還好我們有個非常會止血的研究醫師
幾乎被他摸過的病人都可以順利止血出院
我跑到手術室護理站叫來所有的家屬報告開刀的進度給他們瞭解
也讓他們知道我對於手術前嚴重休克造成可能手術後多器官衰竭的疑慮
說真格的
我只見過非常少的病人在手術中手術後嚴重酸中毒的病人可以出院

我只能承諾
我們會盡一切努力
甚至裝上葉克膜幫忙手術後心肺功能的恢復
看看病人還有沒有一絲絲希望

經過幾乎12小時的努力
病人全配備的送進外科加護病房了
我們在那裡待了快一個小時等到一切穩定就緒才離開病人
看著金黃色的尿液泉湧而出
我相信病人的心臟功能被我們保護得很好
急救過程以及手術也沒有造成太大的心臟損傷
現在就等病人流血是否可以順利止血,正常甦醒, 沒有留下太多肝腦以及其他重要器官損傷
...

PS：
回家已經凌晨五點
新來的警衛搓了幾次眼睛奇怪怎麼有住戶這麼晚才回家
我迅速的刷牙洗臉進入夢鄉
早上八點半準時又出現在開刀房裡面開我們醫院第一例的新式維納斯手術
再走回加護病房發現病人已經轉醒四肢活動正常血壓正常尿液正常出血變少
酸中毒也幾乎沒有
My Goshhhh..
搞不好有一點機會了

再PS: 病人出院了
         在跟休克後的敗血症奮鬥了兩個禮拜後終於出院了
         還好過程中使用了葉克膜跳離了總額給付
        不然這個病例我估計醫院會虧十幾二十多萬元
        對於健保疾病分類群總額給付心臟外科總有一堆苦水
        這種必須花很多錢才救得回來的病人
        現在的制度是在懲罰我們這種後送醫院
          ＠＃＄＄％︿
          無論如何
         我還是很高興病人沒有洗腎除了一點點黃膽之外一切安好
          家屬送來一個超級大花盆在門診
         我一聲不響的馬上將感謝卡拿掉
         
         我可不喜歡擔這種搶救主動脈剝離破裂休克心臟按摩急救還成功的名號
        這幾乎只是一個特例
        不行拿來當作這種嚴重大手術的範本

心包膜積水?

這個老翁年前被診斷出腹部惡性腫瘤開刀
因為咳嗽不止有些喘不過氣
到胸腔外科照了一張電光片
看到極大的一顆心臟以及厲害的左側肋膜積水
還懷疑是否有肺門部腫瘤
馬上被轉到急診室會診值班心臟內科醫師做心包膜放液抽水

超音波一照
咦怎麼有漂流物在心臟與心包膜腔中間游移
不是單純積水
所以馬上安排做一個電腦斷層攝影
排除心包膜腔轉移或者縱隔腔或者肺門部腫瘤

電腦斷層一看不得了
積水超過四五百毫升
奇怪的是心臟表層與心包膜都明顯便厚水腫
右心室被壓迫
右心房顯影劑被擠到下腔靜脈快到肝門的地方
更奇怪的是
有個黑影從肝靜脈一直延伸到右心房
不知道是否為心臟內轉移惡性腫瘤還是肝靜脈噴射出來沒帶顯影劑的黑血
讓我們誤以為是個心臟腫瘤

我們請心臟科學姊幫忙仔細做一次超音波
確定不是心臟腫塊
而內科也確定這種充滿懸浮物的心包膜積液使用內科的方法抽水處理將有困難
希望外科接手處理
我盯著電腦斷層看
一直在思考到底要做一個簡單的開窗手術還是要將胸骨切開將整件心包膜完全拿掉

看著病人連躺平都沒辦法
原先我認為可以等到明天在開刀的念頭馬上丟到九霄雲外
立刻安排緊急手術
可是全院找不到一張加護病房的床位
還好急診大樓還可以喬出一張外科床位
我們就將病人快速的直接推到急診大樓的樓上開刀房
不需要冒險運送

麻醉科沒做多少準備就打藥插管
我警醒得要求開刀房小姐要立刻刷手打開無菌包布
果然
血壓一下子從原本的120-130降到只有60
麻醉科一下子出動所有值班人員
有人打中央靜脈導管
有人打動脈導管
有人打周邊靜脈最粗的點滴
有人負責拼命擠點滴袋

可是血壓還是上升有限
還好我已經迅速舖好無菌布
打開電刀馬上下刀了
一下子肋膜積水引流出來
我快速的在鼓漲的心包膜上切開一個洞引流金黃色的心包膜積水
並且留下一共五套無菌檢查試管預計送檢驗科檢驗

病人的心包膜果然出奇的厚
幾乎有一公分厚, 腫脹發紅
心臟表面黏著一層猶帶有血色的纖維蛋白
這應該還在心包膜發炎的第二個階段
介於纖維期與組織液之間

我衡量病人是否可以用這個傷口直接將大部分的心包膜切除
還是要明天使用體外循環機
完整的將整個心包膜拿掉並且縫上一個人工心包膜
我問了一下病人的中央靜脈壓
唷
高達22毫米汞柱
好吧
還是明天將病人送到舊大樓做全剝除手術避免日後病人進展成狹縮性心包膜炎

我跑到外面跟病人的家屬解釋所有的狀況
慶幸今天有胸腔內科醫師與心臟內科醫師
的高明診斷
才能早期發現這個狀況
讓阿伯可以免於日後進展成慢性心包膜炎左右心室衰竭肝衰竭的悽慘結局
阿彌陀佛....

又來一個穿透性主動脈潰瘍在上升主動脈上

一大早接到老闆沙啞到不行的聲音
我正在開科部會議
原來是昨天不想開刀的阿婆已經說好住到內科去做" 保守治療 "
結果值班內科主治醫師聽到這種疑似A型主動脈瘤破裂心包膜積血的病人
竟然沒有跟我聯絡就直接跟我的老闆告狀

唉
對於全家沒有一個人敢做主意
阿婆80多歲了又有主動脈瘤以及心包膜積血的病人
我也不知道收到外科有什麼用
我們是不贊成保守治療的那一方怎麼維持醫病關係呢??
我心裡掙扎著

弄不過主任東問一句西問一句
病人有的沒有的解釋的問題啦
跟家屬的良好溝通啦
跟內科醫師好好討論啦
我舉手放棄了自己的堅持
心裡想反正既然我們要遵從主任的意思大大的搞一下所有的A型B型主動脈剝離
那麼只要是急診發現有主動脈瘤主動脈剝離這種發現的病人全部就是先收住院再說啦
沒在怕啦..

我抓好討論完我們科的M&M就迅速離開開會的幽暗地下室
再次去急診室找家屬溝通
這下好了
沒有一個家屬在場
因為大家又衝回家送小孩上學
一切等安頓小孩完再說

我指著電腦斷層片
挑著唯一一個半個小時才到場的媳婦仔細在解釋一遍
喔, 這是心臟出來的大血管就是上升主動脈
主動脈應該平滑沒有突起
現在電腦斷層上看到一個凸起的乳頭
就是所謂穿透性主動脈潰瘍 penetrating aortic ulcer  ( PAU )
( 我說的是主動脈上因為動脈硬化侵蝕了一個洞...家屬比較瞭...)
又指著主動脈弓轉彎的地方
指出那個地方有個局部擴大的主動脈瘤大約有五公分那麼大

病人的心臟外圍心包膜腔中有" 積血 "
病人的左側肋膜腔有淡淡的" 積水 " 以及局部肺臟塌陷等等

我再一次建議做手術將病人的上升主動脈換掉, 主動脈弓上的血管做繞道
準備第二階段的主動脈支架手術是我們對於阿婆發病的建議
我也提供她第二個選擇
之前在幾個年紀很大的病人身上用過
都成功的出院的心包膜放液手術
反正先將心包膜積血放出來維持心臟功能
如果發現有大量鮮血湧出
病人家屬願意一拼
我們就在加護病房馬上放上葉克膜緊急送開刀房搶救那也勉強可以是個選擇

弄了好久
總算所有的家屬勸成功了阿婆
讓我們擺了個心包膜引流管拿掉心包膜腔的舊血塊
結果
阿婆竟然這個禮拜順利出院了
沒事...
咦
難道穿透性主動脈潰瘍沒有那麼凶悍嗎?????
我回想我們總醫師在急診室差一點在橫切面的電腦斷層上沒有看出來這個穿透性潰瘍

多虧現在電腦斷層攝影有3D重組
才免於失誤
好險好險....

心包膜積水, 心包膜積血還是心包膜變厚?

從電腦斷層開始在醫學界大發達的時候
學校老師在上課的時候總是得意洋洋的告訴我們電腦斷層多麼厲害有多少偉大的用途可以幫助臨床醫師多少忙
我記得最訝異的是
原來在電腦斷層上灰色一片的東西
電腦斷層檢查的軟體可以輕易的告訴你這是水還是血

基本上空氣在電腦斷層片上最黑其次是脂肪再來可能就是水然後才是肌肉組織
出血在人體剛湧出來的血像是腦出血就比較亮, 等到變成血塊就稍微暗一些等到血塊融化成血水就變得越來越黑
神經外科醫師可以以此來診斷這樣的出血到底是新鮮剛流出來的血還是已經擺了好幾個禮拜幾乎變成水的血水

這樣的黑灰白可以利用電腦斷層機器上的軟體輕鬆得知
如果CT value 是較低的數字那麼叫比較像是水
如果CT value 是較高的數字, 那麼就偏向血塊或是血水了
只是這樣的數字不會出現在電腦斷層片上
必須打電話請認識的放射科醫師或技術人員幫您測量

這幾年
X光片, 電腦斷層片都已經數位化了
所以CT value 可以簡單的以看片軟體自己察看
將游標指到哪裡
他就會告訴你CT value 多少我們可以輕鬆的知道心臟外圍的灰色液體到底是血水還是血塊還是根本就是水

所以前幾天的病例
當大家還興致勃勃的猜想心臟外圍的液體到底是什麼的時候
哈
我心裡想
這還需要討論嗎???


我用看片機上的軟體算出來這個心包膜裡面的液體他的CT value 只有20-30有些切片甚至不到10
而不是血應該有的50-60以上的數字
心裡想這當然是水囉
科裡有人說這可能是上升主動脈瘤破裂心包膜積血
後來跟家屬商量還是先打開一個洞看看再決定
老闆煞有介事的將所有可能造成這個原因的心臟超音波以及心導管都趕緊安排立刻做了

病人因為持續胸悶胸痛
做完心導管立刻希哩呼嚕的送到開刀房開刀
打開心包膜一看
糟糕
只有一點點心包膜積水
電腦斷層上類似液體的影像竟然是變厚的心包膜
原來病人是狹縮性心包膜炎
只要將心包膜切除就成功治療這個患者的問題
科裡面所有的人全部猜錯

回顧心臟內科原先做的檢查
超音波上面打的報告是少量的水
而且懷疑有狹縮性心包膜炎的生理徵兆
雖然證實開刀還是對的
可是對於我們看到電腦斷層上類似大量積水積血的影像而忽略超音波的重要
這讓我好好的被上了一課

B型主動脈剝離就都不需要外科開刀救命了嗎????

一般的醫師只要還懂一點主動脈剝離這個毛病的
都會以為主動脈剝離分為A型與B型
A型主動脈剝離就是主動脈剝離影響到上升主動脈不開刀的話九成的病人會死掉
B型主動脈剝離則只要內科治療控制高血壓就可以了...
只是大家都忘記了   B型主動脈剝離不開刀還是有兩三成的病人會死掉

所以醫師的責任就是找出所有A型主動脈剝離的病人全部儘早送進開刀房開刀
B 型主動脈剝離則要看有沒有需要緊急開刀的狀況
也必須早一點診斷出來盡快處理

最近幾個月連續好幾個B型主動脈剝離都緊急送開刀房開刀了
有一位還因為來不及開刀
就在開刀房內急救宣布無效了...

大抵上
這類的B型主動脈剝離
要嗎就是往上升主動脈剝離或稱為滲血跑到心包膜腔造成心包膜填塞讓病人休克了
要嗎就是直接產生肋膜腔或者後縱膈腔的血腫或出血
要嗎就是有腹腔主要血管的栓塞
簡單的是產生一隻腳或者兩隻腳的缺血性壞死
只要醫師的診斷動作稍慢或者對於積極治療有些懷疑
病人馬上就可以休克死亡或者必須付出極慘痛的代價

所以當最近這個病例
我建議家屬必須將這個B型主動脈剝離積極處理可是離職的內科主任卻打電話行指導棋
讓我非常困惑
如果連心臟內科醫師知識都還停留在舊思維不管病人的個別表現
就貿然建議家屬
那實在是太危險了...


從外院轉來的電腦斷層片上面可以見到這是個B型主動脈剝離沒錯
只是上升主動脈上有一圈血腫塊
我們稱為主動脈壁層血腫
在接著看下一張電腦斷層片
喔喔喔



心臟旁邊已經出現一大圈積血大約有兩三百毫升之多
表示這個原先應該還算穩定死亡率低許多的B型主動脈剝離
已經造成逆行性的上升主動脈剝離
必須將它視為A型主動脈剝離緊急開刀處理才對

結果好了
被該醫師一攪和
家屬變成無所適從
我們只能暫時先將心包膜積血引流出來等家屬決定再做打算

我在所有有意見的醫師跟家屬談過之後
再次面對面的跟病患的兒子聊了一下
他涕淚縱橫徬徨無助的在我面前哭得非常傷心
很怕自己的母親跟前一陣子死於心臟病的父親不一樣的後塵

我幫他整理了目前的情緒
幫他整理了所有參一腳的醫師意見
也跟他抱歉總醫師的衝撞口氣
希望他有妥善的心理準備
我也答應這兩天迅速得再做一次電腦斷層檢查
如果有任何變化
我將不管其他醫師的意見
直接採取積極的態度來處理他母親的問題

唉...
我心裡想....
一個簡單的醫療問題搞了那麼多專家是幹什麼的
這讓負責病人的主治醫師必須背負不當的責任
我真的很悶...

紀念那個冠狀動脈破裂的病人

自己做了幾年的所謂由能力做血管內處理的心臟血管外科醫師
我們都知道
有些避免不了的併發症從打針穿不銹鋼導絲
將導絲扭動前進後退順時鐘轉逆時鐘轉退後打圈硬推等等手法
通過血管狹窄的地方以及打氣球做血管擴張及至置放血管支架

每個動作都可以發生嚴重併發症
最常見的是
倒絲前進沒有幾公分就跑到血管外面了
病人馬上抱怨手痛血管內強力的血柱強力從這個製造出來的洞噴出病人的血管周圍馬上腫一大包
如果這個狀況出現在做氣球撐開術的時候
那可以想像這時的出血將是更厲害
因為血管被氣球炸破了一個大洞
總是很難自行止血

恐怖的狀況可以發生在髂骨動脈支架手術的時候
往往我們使用記憶金屬自行張開的血管支架
偏偏張開的狀況操作醫師覺得不理想又使用氣球撐開一下
意外總是發生在那一剎那
這種髂骨動脈的出血
在沒有併發症經驗的醫師手上
病人可以直接休克死在手術台上

我記得在聖地牙哥血管醫學會一個日本裔的美國醫師演講的同時
稍微調查了一下
80％的血管外科醫師幾乎都遇過這個問題
只是大家不好意思承認有多少病人因為出血休克來不及搶救

所以
在我們跟家屬病人講血管支架的優點的時候
我總是不忘加上這些可能的嚴重併發症
誰知道會不會發生遇到....

如果這個血管爆裂的狀況發生在冠狀動脈氣球擴張或是支架置放的時候
唉
那就悽慘了
厲害的內科醫師搶救回來很多個
他們使用有包覆的血管支架緊急塞住破裂孔然後迅速的抽掉溢出積在心包膜腔內的積血
還蠻能即時成功搶救回病人
甚至還能做完所有的支架植入
好像沒發生過事情一樣

當然也有因為沒有辦法做包覆性支架植入直接將氣球打在冠狀動脈內
迅速將病人直接送進開刀房修理的病例

有時候我在想
我如果遇到這種患者
我是將這個破掉的冠狀動脈縫合起來
將內科醫師用氣球塞住的那一段血管修補好
將氣球洩氣
幫病人裝上葉克膜
再原封不動的將病人送回給內科
請他們繼續發揮通血管的強大本領
完成他們的未盡事業...
還是英雄感作祟
跟家屬說這個病人還是轉來外科處理吧
透過外科的技術
我們可以一次做完所有問題血管的繞道手術
將所有的我們認為應該處理的血管
而內科認為我們處理不好的血管
或是他們很容易很願意力勸病人家屬與病人可以不用開大刀簡單解決的血管
做個示範表演
然後奇蹟式的解決病人的心臟問題....

然後我就不禁思考
站在病人的家屬與病人的角度來想
先說這個問題可以內科處理也可以外科處理
可是內科處理死亡率低
簡單有效幾乎都會成功
健保也有幫忙給付
不需動大手術留下一輩子的難看疤痕
強力建議病人家屬與病人選擇聰明人都會選擇的內科治療
然後內科處理失敗
病人休克血管塞住急性心肌梗塞心肌大片壞死
心包膜填塞緊急手術
手術的風險從原先的外科5%,頂多10%好了而內科不到1%
一下子變成90%
這是發生了什麼事
家屬及病人為甚麼要接受這樣的結果
是因為充分告知後深思熟慮的選擇
是千分之幾萬分之幾罕見的併發症
還是？？？？？？？？？？？
????

看著病人完全不會收縮的左心室前壁
即使我們將他的夠大條的有受到這次冠狀動脈爆裂影響的諸分支血管
一個個都做好了繞道手術
可是心臟功能已經嚴重受損
宣告只有左心室輔助器可以救病人一命
可是有多少家庭負擔得起一套攜帶型的左心室輔助器呢?????
他還有機會走出醫院嗎?????

應該找一找這類患者其他醫學中心有沒有整理出來最可能搶救回病人的最佳處置劇本
或許
可以有個比較可行的答案...

心臟修補後好了病人就沒事了嗎

心臟撞破又停機 活命真奇蹟

【聯合晚報╱記者胡宗鳳／即時報導】 2009.05.06 09:47 am

台中市日前一名中年男子從天橋上一躍而下，撞破心臟、大出血，送到中國醫藥大學附設醫院時，已經陷入休克，且在手術期間心臟突然停止跳動，就在千鈞一髮之際，心臟外科醫師立即以葉克膜進行體外心肺循環，使手術得以順利完成，並搶救回患者的生命，被視為奇蹟。 急症暨外傷中心主治醫師王毓駿今天指出，當心臟大量出血，保護心臟的心包膜反成為阻斷血液流出的障礙時，必須立即在心臟上打開一個小洞，順利讓血液完成全身的循環，不能稍有遲疑。一旦血壓下降、心臟停止跳動，往往就來不及做進一步的手術。另一方面，當心臟停止跳動，必須適時以體外心肺循環機來搭配，才可能爭取到急救時間。 中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心 獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定 分類：醫療衛生 2009/05/06 23:16 中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心  獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定 【記者張益銘／中市報導】中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心成立已有五年時間，由於把急症醫療資源集中與整合，不僅對傷患在第一時間急救得宜，並且通過第一級外傷中心的評核，更獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定，對中部患者而言實為一大福音。 據中國附醫急症暨外傷中心主治醫師王毓駿指出，急症醫療資源的集中與整合，是提升水準的最重要前提。這五年來，從該院的統計就能顯現出差別，儘管外傷病患的數量增加，創傷的嚴重度也在上升，整體死亡率卻大幅下降。尤其重大外傷病患的死亡率，由九十四年的百分之十八點四，減至九十七年度的百分之十四，與美國國家外傷資料庫的百分之十三點六相比，可說毫不遜色。 王毓駿表示，國內外傷致死者多為青壯年，其所導致殘障或失能的人口，自然也集中在年輕族群。如此一來，日後所需的醫療花費與復健支出，甚至長期的生活補助，都是家庭與社會的沉重負擔。也就是說，若能在第一時間急救得宜，影響既深且遠，也使得政府越來越重視這項連鎖效應。該院因此在去年通過國家品質標章審查，並獲得國家生技醫療品質獎銀獎肯定；另外還通過第一級外傷中心的評核，顯示高水準的急症醫療，已被寄予厚望。 像台中市日前發生一起意外，一名中年男子從天橋上一躍而下，送到中國附醫時，已經陷入休克。除了肋骨與腿骨骨折，他的心臟也嚴重受傷。更驚險的是，就在處理心包膜內出血合併心包膜填塞的當下，患者心臟突然停止跳動。好在千鈞一髮之際，心臟外科醫師立即以葉克膜進行體外心肺循環，劍突下心包膜切開術得以順利完成。當心臟恢復跳動後，患者終能安全的轉送至手術室，進行後續的右心房裂傷修補術。王毓駿說，該院急症暨外傷中心成立五年以來，類似的場面幾乎天天上演，所幸在人力與設備全面整合下，多能應付裕如

我看到上面的新聞稿
只能無奈笑一笑
趕快參考了一下現場的實習醫師的網誌

ECMO初體驗...

March 24, 2009

ECMO初體驗...

事情是發生在昨天的白班...

一整天真的是忙到一個不行...


從早上8點一直忙到下午4點多才有時間坐下來吃東西....

真的不知道該說什麼了...




但是也發生了很特別的事情...

就是中國又上新聞了...一個psy的病人跳樓...XD


然後那個病人就是因為major trama被送到急診來

一開始大概壓沒多久心跳有回來


所以沒多久就散場，讓病人去做CT跟lodox

但是當場很多人都來看，trauma的vs來了很多個，連陳副都來了



後來檢查做完回來，好像又跳PEA...

就繼續CPR...然後好像是因為cardiac tamponade說要開胸引流


當場鐘斌魁醫師跟傅志遠醫師就給他開進去引流...

然後call CVS的來裝ECMO...



最有收穫的就是接下來裝ECMO的過程......

從開始開胸我就很快的帶好無菌手套到旁邊幫忙，充當刀房小姐幫忙遞器械....XD


之後CVS的醫生來了....(我在外科的時候沒看過他，聽說就是新來的那個賴偉良醫師...)

然後我就繼續死霸占那個位子不走，繼續當助手，當然我站的位置也是全場視野最棒的地方了


從他把femoral artery找出來，我幫忙接guide wire 把artery 跟 venous 端的導管放進去

到接上體外循環的機器，我跟那個我不認識的CVS doctor都被噴的衣服上都是血......

整個過程實在是讓人熱血沸騰....




而且過程中，在幫忙剪固定針線的時候，他說要剪到底不留

我就很自然的把線剪壓到底，然後轉了點角度給他很乾脆的剪下去

當場CVS doctor就點點頭的說good...害我真是不好意思!!

真想不到以前在外科跟婦產科上刀學的東西還有機會用到



總之，這真的是一個很棒的經驗

以後除非走外科，不然大概也不可能再有這種經驗了...



但是經過這次，真的覺得外科醫師超帥的......

比起內科醫師，他們擁有的武器實在多太多了...

害我開始又覺得外科很不錯，可以在考慮一下外科ㄟ....XD

這個畸形的外傷處置
貿然的讓病人在電腦斷層室以及lordox 照影室送來送去
結局是沒有先找到休克的原因也沒有先在第一個CT檢查後立即注意到CT片上嚴重的右心室被壓迫的徵兆就又急著做第二個檢查
結果檢查好了心臟也再次停止了
逼得必須在急診室將心包膜打開
然後很不幸的發現心臟出來的血液又兇又急
只好趕快電請心臟外科接手做後續的處理

手術好了病人擺在滿是恐怖抗藥性細菌很多的加護病房
結果當初緊急開進去的傷口爛成一個大洞
連帶的胸骨也爛掉了
住院超過五十天還出不了院
真是操夠我們一群以為拯救病人一命的自大外科醫師了

我說整個過程我們學到什麼???
應該是如果這個病人血壓還算穩定的時候一旦確定有心包膜積血
就應該優先處理展開急診醫師拿手的心包膜切開手術
而不是叫實習醫師呆呆的到處送檢查
最後造成病人休克心臟不跳才急得開刀
雖然可以鍛鍊一些緊急開胸的技術
總是不大對......

心臟穿了一個洞?????

我的印象
以前學長說我們若是遇到急診有心包膜積水的病例
如果造成心包膜填塞影響病人的血壓
我們是可以利用一般的針頭去抽一些血水出來
幾乎可以讓病人馬上穩定下來

這個小兒科的病例讓我印象深刻
小兒科總醫師希望可以在加護病房內在超因波的協助下完成心包膜積水放液的治療
所以他先用小號的針頭試抽看看
結果只抽到一兩cc的水出來
所以也就放棄放個豬尾巴導管讓心臟積水繼續流出來

沒想到幾個小時後
小朋友就陷入休克狀態
再做一次心臟超音波掃描發現心臟旁邊的積水更多了
所以我們就決定趁著病人還有血壓的時候趕快推進去開刀房做心包膜腔的探查

我沿著病人的左側肋間一堆針孔的附近下刀在小心的打開心包膜就發現心臟上真的有幾個針孔流血不止
原來這個大家以為即使針頭差到心臟心室肌肉都會自行止血的印象好像不對了
一共有三個針孔戳在左心室上就在左前降枝重要的冠狀動脈以及他的分支旁邊
根本不像書上說的會自行止血

還好處理很簡單只要避開冠狀動脈做細針縫合即可
病人非常迅速的轉好出院
嚇壞了小兒科的總醫師了...

恐怖的麻醉危機....

那一天又是個嚴重主動脈狹窄的病人

術前超音波主動脈瓣的開口只剩下0.4平方公分主動脈的峰值壓力差卻只有90毫米汞柱

病人的心臟功能受損只有正常人的2/3肺動脈壓力超音波下的估算約有60-70毫米汞柱

唉, 跟上次那個麻醉還沒開始就急救心臟按摩的病例一模一樣

套一句上次出問題的麻醫說的話

" 我們是走著鋼索幫這個病人麻醉"

可能是我的命運活該跟這個病人綁在一起

當天我為了準備出國只排了一台洗腎廔管手術

開完刀想著可以回家打包行李

閒逛到這一間只有一群麻醉醫師護士忙亂的手術室

就看到病人的心跳亂跳肺動脈壓力與周邊動脈壓力幾乎相同

一付就要心臟停掉急救的樣子

我站在那兒一分鐘馬上叫開刀房小姐趕快打開包布準備器械以及迅速消毒

病人的血壓一度降到70可是在打完一劑稀釋的腎上腺素馬上恢復正常

我還是很快消毒完馬上打開病人的胸口並通知老闆他的病人快要出事了

不到兩分鐘就看到病人的血壓又慢慢降到60以下

麻醉醫師這次不需我們提醒馬上又打了一劑稀適的腎上腺素

這次慘了只見心臟馬上出現心室頻律

血壓變成一直線20mmHg?

我只好開始心臟按摩並交代給予注射治療心室頻率的藥物

並且要請開刀房刷手小姐接手按摩我必須快一些打開心包膜準備做電擊

還好心臟一下子就自己跳回來了而且血壓也恢復正常了

我打開心包膜

看到漲大超過五六公分的上升主動脈

唉

又要做班式手術了( Bentall's operation )

 老闆來了向我打聽了一下剛剛發生的事情知道整個過程沒有休克過久就決定繼續將這台刀開完

雖然這台刀開得很辛苦

老闆也沒有因為一開始沒有外科醫師看顧這個非常危急的開心手術的病人還有我一開始的混亂而生氣

病人也很爭氣的只有因為術後出血過多止血止得一群人人仰馬翻沒有其他重大併發症

真是幸運

事後最追蹤的麻醉醫師也都鬆了一大口氣

這種興奮沒多久隔天就換成我的病人了

病人因為急性胸痛前來急診室

是個上升主動脈的壁層內血腫( intramural hematoma ) 算是A型主動脈剝離的病人

奇怪的是血壓只有90毫米汞柱

真是要感謝我們申請了可以在家裡看醫院病人檢查電腦斷層的帳號

我一方面叫急診室迅速轉送一方面趕快在家裡看一下片子

一看不得了

病人還有利害的心包膜填塞整個右心室被心臟外面的積血壓得往內凹了

我趕緊通知開刀房病人一到手術室我們必須在麻醉前先設置好體外循環

我就飛快的由家裡衝到醫院開刀房

果然病人不到三十分鐘內送到開刀房

血壓只剩下65/60毫米汞柱

麻醉小姐的解讀是” 啊, 可能是壓脈帶沒有綁好” 又在量一次這次是 55/50毫米汞柱

此時病人已經喪失意識大便失禁了

這下子大家總算相信這種血壓叫做心包膜填塞的血壓病人快要不行的血壓

然後又是一片忙亂

血壓在藥物的幫住下很勉強的可以在80-90毫米汞柱徘徊

我還是堅持施打局部麻藥堅持與麻醉科插管的同時做體外循環管路的建立

果然麻醉醫師一打藥插管血壓又一路掉到40毫米

哈, 還好我很快放好管子血壓升到70-80毫米體外循環可以維持2-3 L/min的血流量

我們這時才開始傷腦筋怎麼維持病人的管路無菌怎麼消毒開始手術

這個病人更利害了即使休克了不知道有多久

我們也做了班式手術手術非常大非常久也非常辛苦

由於病人術前根本就是昏迷狀態

我們完全不知道病人到底會不會轉醒

還好病人在術後24小時順利轉醒

雖然有下肢無力的併發症

比起救起來的一條命

還是划算

連續兩天的震撼教育

總算有一些了解為甚麼有麻醉科的學妹害怕醫療糾紛不敢繼續走麻醉

寧願重新訓練做家庭醫學科

這兩個病例

只要慢個幾分鐘我想結局都是死亡然後是一連串的無力檢討

醫療就是這樣

很多時候就是一人意志以及阿兵哥所說的一夜精神

病人能活不能活有時後就是外科醫師正確明快的判斷

有能力有決斷然後迅速堅忍的動作

哈

我覺得自己真像是三國的姜維

希望結局不像他一樣慘

嚴重的心臟破裂我們也救不回來

星期天晚上
突然間醫院的電話響起
總是代表有大事發生
果然是台中x愛醫院通知要轉來一個心包膜積血與左側血胸的患者
接到急診外傷科值班主治醫師的通知
我連忙告訴他我們與外傷科主任最新的決議
" 血壓還穩定馬上送舊大樓開刀房, 因為體外循環機只放在舊大樓"
"血壓不穩定, 送急診室開刀房做心包膜切開"
結果值班主治醫師竟然不能決定
堅持要通知主任同意轉送才讓我們轉送病人
還不管我的建議, 堅持要先做左側的胸管引流

沒等他連絡好主任我就已經騎著我二十年的摩托車將油門加到最大飛快的衝到急診室去了
病人被放到治療室中放置中央靜脈導管旁邊還放著胸管切開包一付接著要放胸管的樣子

病人的血壓由原先的90變成60輸血後便成100放完靜脈管又變成50
此時已經無法藉由擠壓甦醒器( ａｍｂｕ　）或是增加輸液得到任何的血壓改善
當然要以解除心包膜填塞為第一要務

我原先想要先在外傷治療室馬上切開心包膜搶救病人血壓
考慮到病人即有可能有心臟破裂的問題, 大家還是不敢放手一博
不過我還是說服在場所有的人遵守不久前外傷討論會的決議
應該在急診室開刀房盡快打開心包膜放血恢復病人血壓
大家七手八腳的將病人由外科處置室移到隔壁的急診開刀房
慘了
病人的血壓脈搏與心跳已經全部沒有了
等到麻醉科醫師護士開刀房刷手護士與流動護士全部到齊之前
我已經消毒完病人胸腔皮膚擺好姿勢準備下刀了
才畫了三刀我已經看到病人的胸骨以及劍突
拿起剪刀一剪
我已經將劍突剪開看到心包膜並且切了一小刀放出壓力很大的心包膜積血
湧出來的血是大量鮮紅色的血
懷疑是左心房或是左心室破裂由於病人心包膜積血放出來還是沒有恢復正常心跳與血壓我利用立即拿得到的骨剪把胸骨暴力剪開
開始心臟按摩
並且騰出一隻手立即將左心房心耳的一個三公分撕裂傷以血管夾夾住
心臟很爭氣的在我心臟按摩了十多分鐘後恢復跳動
此時我才有時間利用縫線將破洞修補起來
此時我順手將左側血胸放置一條胸管引流出約一千毫升的黑血
並且觀察胸管有無繼續出血決定是否再把左側肺臟翻出來看看哪裡出血

心臟的功能由於心臟停止太久急救太久以及輸血過多後變得很差
經過強心藥物的支持
病人的心臟變得有力了
大家都鬆了一口氣覺得可以將傷口關起來送加護病房觀察
可是不到一個小時
心臟開始變得腫脹無力
甚至只要將胸骨撐開器移除兩側的胸骨就將心臟壓住了
我決定使用葉克膜來搶救心臟
葉克膜很快的放好了
心臟減輕了壓力
好像心臟功能又恢復了
急診室主任覺得很奇怪為甚麼心臟功能還不錯我為何決定使用葉克膜
我回答說    " 心臟腫脹收縮不正常還是用一下葉克膜才有機會恢復, 晚上才睡得著覺"
我們高興的用塑膠軟袋將傷口縫起來
又觀察了一會
可是不到三十分鐘
心臟又罷工了
原先收縮良好的心臟再度腫脹不能收縮了
葉克膜沒有任何異常問題
病人還是不斷的出現酸中毒與深度休克的狀況
此時還有肺出血的情形

我知道
這種情況表示病人的心臟已經完全不行了必須改變葉克膜的管路設計才能讓病人的心臟更進一步休息等待恢復
考慮到病人急救前已經有大腦缺氧超過十分鐘, 心臟急救又已經超過兩個鐘頭
我沒有再嘗試更改葉克膜的管路也沒有增加葉克膜的血流量開始考慮是否應該放棄這位病人的急救
我們增加強心劑觀察病人心臟是否仍有轉機
病人的心臟果然在開始急救的兩個小時後再度停止跳動
宣告病人死亡吧, 我心裡告訴自己.....

整個過程我沒有太大心理掙扎我好像冷靜的只是做一場之前心裡面模擬過的劇本按照所有人所有器械急救工具的出現的順序一項一項地來進行
從病人沒有心跳血壓到麻醉醫師出現裝上生命徵象監測超過十分鐘開始
我幾乎把所有的一切當作是一場演習
我要求登記下來所有人出現的時間所有器具出現的時間
我知道從打開心包膜開始已經太晚可是就是不甘心不知道心臟哪裡出血心臟哪裡撞得稀巴爛
我就是不甘心病人在我們的眼前心臟停止我們卻沒有一點辦法
我知道即使我將病人的心臟搶救回來他還是
必須通過層層接下來的考驗
必須通過腎臟衰竭肺臟衰竭以及可能嚴重腦損傷變成植物人的一層一層關卡....

這個我親手溫柔擠壓按摩的心臟還是宣告無力回天
我覺得非常可惜, 一個小小的三公分的心房裂傷
我們怎麼可能救不回來......

看著住院醫師細細的縫合病人的胸膛
我知道我們即使已經心理準備好面對心臟嚴重外傷的患者的幾套劇本
可是沒有麻醉醫師麻醉護士, 器械,  開刀房護士, 刷手護士以及開心機器葉克膜等的火速配合
再厲害的醫師還是隻手難回天


我們的外傷成績統計出來的確已經達到世界水準
可是對於心臟外傷尤其這種有機會打開胸膛止血的病例
我看離第一級的外傷中心似乎還很遠........

hemopericardium 對付心包膜積血的有用劇本

外傷急症一直是我們醫院的重點發展項目
我去考ATLS應該已經遠在第二屆還是第三屆了
只記得心包膜積血Hemopericardium 是當初的演練項目之一

由於那麼多年前, 還是贊成急診外傷科醫師在病人有心包膜積血或大量積水影響血壓時可以用針筒抽血出來可以就病人一命
不知何時
這種治療已經不是標準療法了
我們開會的時候再度提及這個古老的方法
被理事長當場嗆聲  "  你是說甚麼瘋話　? "  ( 理事長大概沒想到不到一個月一個急診室的年輕醫師就是靠這個救了病人一命　"
基於最近幾次心臟外傷心包膜填塞的外傷病例我被指定要來想想有沒有一個法則可以供所有外傷心包膜填塞的病患最為急救的準則,  最好還包含內科毛病造成的大量積水或積血，所以最近有空就拼命google加上自己的一些臨床經驗
基本上應該是底下的一些建議措施
      正常心包膜填塞應該是封閉型也就是出血沒有流到體外但可以心臟的血液淹到肋膜腔或是腹腔也可以是肋膜腔或腹腔的血液擠壓心包膜或淹到心包膜腔中
1. 急診室醫師以超音波診斷出外傷性心包膜積血時, 必須通知心臟外科醫師stand-by準備 ; 若病人血壓正常心輸出量穩定, 可以先做檢查, 利用全身性電腦斷層掃描有無合併腦外傷, 臉部骨折, 頸椎外傷,  肺挫傷/ 氣血胸, 腹內出血, 骨盆出血四肢骨折並處理可以馬上止血的外傷,但病人需全程注意血壓一有變化馬上停止檢查及其他額外處理, 優先先送至開刀房做完心包膜填塞以及可能心臟出血的處理後在接續做全身的檢查
2. 病人明顯不穩定,  血壓降低或休克, 可是心臟還會跳還有一定的心臟輸出量,除了輸血防止因為其他器官出血加重影響心臟充填量不足外, 在心臟外科醫師做好開刀準備之前可以在急診室以超音波定位積極作心包膜穿刺; 若穿刺無效或沒有把握則須盡速聯絡開刀房作心包膜探查手術, 重要的是必須同時通知體外循環技師準備葉克膜至急診室防止病人立即變壞, 可能隨時需馬上使用葉克膜  ; 當然若是心包膜穿刺奏效, 血壓穩定仍然可以先做完全身檢查再轉送開刀房做心包膜探查
  PS: 要注意使用葉克膜極有可能會造成氣體栓塞尤其是開放性損傷的患者或是發生在開胸手術時; 故靜脈管建議狀況未明時不要放到心房內, 建議先放在下腔靜脈中先維持病人一定心臟輸出量等到打開胸骨確定沒有傷及右心房或右心室才可以將靜脈管推到心房中;
   PS: 在急診室做心包膜探查的好處是沒有運送以及病人突然轉壞的風險，幸運的話可能解除淤積的血液後便停止出血, 也有可能可以讓醫師有機會用手指頭暫時止血甚至直接在急診室做好修補; 但是壞處便是一但發現出血量過多可能病人就會開始大量失血, 此時一定要求救, 要求有足夠人力以及麻醉醫師麻醉技師的強力支援；　如果可以用紗布塞住或縫線暫時止住心包膜切口做出血控制不要讓病人演變成大失血, 爭取機會急送開刀房等所有的人到的時候好好處理; 若沒有辦法壓住的話一般是動脈型出血或大破洞出血, 則應該馬上移至急診室開刀房光線足夠場地足夠的地方; 沒有胸骨鋸時以左前側胸探查法做心包膜探查以及出血點的控制；若有胸骨鋸則可以正中胸骨切開方便探查以及體外循環的設立. 此時若出血點單純則直接縫合處理, 若無法直接縫合處理則以出血點出血量控制為目標, 等待體外循環師以及更多有經驗的助手到達, 在急診室開刀房做葉克膜加上cell saver 的緊急體外循環處理或是直接挪動體外循環機做正規體外循環修補心臟破洞手術
3. 單純封閉型心包膜填塞如果急救失效或過慢也可以進展至休克甚至vf, cardiac arrest  心臟停止跳動, 此時該心臟按摩時仍需按照CPR準則進行急救, 維持病人血壓以及心臟輸出量; 當然隨時要考慮有沒有其他內出血造成病人轉壞, 此時應該應該有一組人予急救時盡快裝上葉克膜, 增加組織灌流及幫助維持血壓, 爭取病人診斷全身內出血可能以及轉送開刀房止血的時間, 一般認為封閉型的心包膜積血不適合做急救式的開胸手術比較建議急送開刀房; 若是開放型的出血, 不管是否已經放好葉克膜都應該考慮在急診手術室積極的做緊急急救式的前側位開胸術馬上以手指頭控制出血點才有機會, 不過我的建議還是必須要支援人力足夠, 才可以直接在急診室開刀房以葉克膜加上大管徑輸血管路以及cell saver做心包膜腔探查及縱隔腔探查以及出血點控制否則應該還是病人會死在大出血, 我甚至在想有沒有可能先將表皮的洞縫其來控制出血量讓開放型的出血變成封閉型, 減少出血量,  增加病人送開刀房開刀的機會
4.   若是因為病人有開放性縱隔腔損傷大出血合併立即休克瀕臨心臟按摩或惡性心律不整的地步, 仍舊可以先放上葉克膜可以當作迅速輸血的管路, 葉克膜也可以盡量維持器官灌流以及控制體溫以及血壓; 若心臟仍跳動血壓還可以, 有可能第一優先還是必須急送開刀房做正統體外循環併進行破洞出血點控制以及嘗試修補; 若心臟不跳或用上葉克膜血壓仍然很差;此時需急送急診室開刀房在足夠光源下, 直接做心包膜探查開放式心臟按摩以及破洞出血控制增加搶救成功的機會

我這幾天一直在想, 葉克膜在心臟外傷這種狀況原先應該沒有甚麼角色
理由是葉克膜的血流量會因為心包膜填塞回心血液減少而無法維持足夠
但是若是我們將靜脈管放在上下腔靜脈不受縱隔腔壓力增加影響的地區搞不好會有機會維持足夠血流量
( 這是我的想像還需要實際經驗一下 )
另外體外的氣體如果順著心臟的破洞流到靜脈管路中哪麼一定是個大災難
病人即使成功止血也會死在氣體栓塞全身中風之下
所以還是應該以正統體外循環機為標準程序

可是在目前我們院區的幅員遼闊
以及體外循環設備的抓襟見肘
以小心使用的葉克膜加上可以回收血液的cell saver以及大管徑的輸液管路應該是個替代方案
可能可以增加原先一定救不回來的大出血患者成功救回的機會
上面的處理步驟提到最新的以葉克膜為急救基調的新式觀念
先上葉克膜再來處理心包膜填塞再來處理心臟或其他縱隔腔器官大出血的確不失為一個可能是未來趨勢爭取病人急救時間的一種方法
心臟外科醫師在這類的出血佔有極大的角色
一定要積極參與

從這些臨床劇本中我想到前一陣子肺動脈出血的病例
如果我們使用上葉克膜或正統體外循環其實可以有效減少出血速度
或許可以有機會讓病人不需要做肺葉全切除才能活命非常有機會做血管修補
更瘋狂的想法是
我們能不能先讓胸腔外科主任先切除肺臟保命
可是切下的全肺葉不需要丟掉而是留下來做好器官保存
再度移植到同一位病人身上????

您說這個主意酷不酷?????


ps: 0971024補充
感謝醫院管理中心在我們爭取第三台體外循環機超過一年的時間
終於相信心臟外科時常一天開超過兩台心臟手術相信堅持要讓體外循環機變成mobile是個好笑的主意相信沒有體外循環機與葉克膜的外傷中心絕對不是class I 的 trauma center
沒錯只有好器械好機器只能應付應付評鑑
我相信一流的外傷中心的心臟外科醫師除了心裡頭要放入許多實戰的劇本外
還要有機器的協助才能百分之百的發揮所能
才能救回許多非常難救回來的病人

我一直相信
一個好的外傷團隊其實就是要有動作迅速思考活潑相互合作的醫師
雖然理事長覺得我們將病人救回來是幸運是病人傷的不重
可是他卻不知道
整個病人從急診室呼叫 code blue開始我們一組人已經站在病人旁邊守候盯著病人血壓
隨時等著如果有任何的緊急變化
我們隨時可以在急診室打開病人的胸腔做適度的急救

環顧全台灣
我相信每個醫學中心對付這種嚴重心臟外傷的經驗並不多
我有幸的參與了很刺激精采的幾場
我有自信可以在適當的情況作出最好的判斷挽救病人垂危的生命

再嚴重的心臟外傷
我已經準備好了.......

又來一個心臟外傷的病

當醫師好多年其實碰到心臟外傷的機會每年都是零星個案
有時是只有心臟挫傷沒有明顯出血或重要心臟內瓣膜或是大血管出問題
有時便是嚴重挫傷造成心臟腔室破裂出血病人心包膜填塞或休克最嚴重的是心臟停止
有時是心臟內瓣膜損傷造成急性心臟衰竭在外院當作肺炎或急性呼吸衰竭醫了好幾個禮拜不見好轉後來轉診來我們醫院才發現是心臟瓣膜因為強力撞擊斷裂失去功能
還有一大堆的心臟出來的大血管( 升主動脈 ) 剝離或出血撕裂等等

這個病人是這個月第四個心臟嚴重挫傷合併心包膜積血的病例
都是騎摩托車的病人一個撞鐵牛一個撞汽車兩個機車對撞
三個心臟破裂一個大動脈出血剝離
升主動脈出血剝離的因為沒有嚴重心包膜積血所以我們可以好整以暇的等病人送到開刀房進行體外循環後將內出血中的大動脈換成一段人工血管輕鬆結束
心臟破裂的有一個先行體外循環然後打開胸骨看到出血處結紮縫合就好了
第二個卻因為出血的地方撕裂傷非常嚴重無法以指頭控制出血也無法沒有使用體外循環機進行修補
病人很快就休克心律不整然後心臟停止雖然急救並緊急裝上葉克膜開刀後順利心臟恢復跳動及功能病人于術後也順利轉醒卻後來死於輸血過多的併發症上面
今天的這位來急診室血壓只有50嚴重休克病人昏迷急診當班醫師使用所謂FAST ( focused assessment with sonography for  traumatic p't ) 馬上診斷出心包膜填塞更厲害的是急診資深住院醫師以針頭抽出50cc鮮血後血壓馬上恢復正常心臟收縮也馬上轉好
我們才有機會送病人去檢查
才發現病人合併雙側肺挫傷與腹腔內出血
病人順利轉送到400公尺外的開刀房開刀先由心臟外科止血引流心包膜內出血以及一般外科醫師剖腹探查腹腔內出血

病人迅速於術後兩個小時後清醒正常得好像開完盲腸炎一樣
回顧整個過程
如果沒有那一位急診醫師的妥善立即有效處理我們必須選擇在急診室馬上打開病人的心包膜放一點血,  然後隨時準備必須打開病人胸腔以指頭先將出血點壓迫止血然後迅速住萬一止不住的時候那就慘了
絕對不是像電視演的一樣只要醫師跨坐在病人身上送到開刀房就解救了
病人幾乎可以馬上在幾分鐘內死亡
另一種選擇則是準備妥所有急救藥物不等其他檢查直接衝到開刀房不等麻醉醫師麻醉直接劃刀打開病人胸膛放出壓迫心臟的大量出血再視情況決定需不需要準備體外循環機幫助血液再循環利用以及減少局部出血量有利醫師盡速縫合出血點

我想第二條路是比較可行的
臺大醫院可能會選擇第三條路就是先放上葉克膜再來想如何聯絡開刀以及檢查
偏偏我覺得葉克膜在這類還沒進展到無望的急救之前不是優先選擇
只是這個論點要待我好好想想與別人討論再做決定

這個事件讓我想到前一陣子跟學生上課還曾經帶領學生看19世紀初還沒有體外循環機的時代
有許多先驅已經在病人的家中在一邊急救還一邊勇敢的打開胸骨在廚房的昏黃油燈下縫合心臟成功
唷   想到就令人覺得興奮
可是這種開刀方式在21世紀的今天應該是太英雄氣概了
我們不是在深山叢林或未開化國家
沒必要做這麼原始的決定
雖然許多外傷科醫師可能電視看太多想要磨刀霍霍的將病人心包膜打開
窺視撫摸按摩甚至縫補這個保護再身體深處的禁癵
這種開刀見生死的壯烈舉動我希望可以不要在病人還不錯的時候就隨便出現
我希望所有的心臟外傷在我們全盤考慮下在我們醫院的動線人力設備全盤考慮之後可以安全的讓所有病人接受適當的手術與急救措施然後能夠平安出院
希望到後來連最難醫治的心臟槍傷的病人也有機會存活

PS: 我們討論了這個病例
病人成功的在心臟外傷後5天就出院了
理事長還是覺得是病人傷的太輕所以我們才這麼輕易的救了這個病人一命沒甚麼了不起好得意的
而且他也一直懷疑在我們的這種第一流的外傷中 心有需要操作這種20 世紀中期的古老技術嗎?

還好老闆是支持的
支持給有信心的人做支持給有足夠訓練的人做支持在適當的保護與人員支持下作
我問了急診室操作心包膜穿刺的年輕學弟
請問你為甚麼敢把那麼長的針戳下去放血還有第二個問題  你做了幾次
結果是  他覺得甚麼多不做的話病人會在心臟外科來之前病人就死掉了
              這是他第二個戳的病人.....
               第一個是主動脈剝離出血的病人, 沒抽成是我去教他做了心包膜放液後成功止血
                 雖然後來出院了
                可是卻因為休克太久變成植物人, 現在在安養院........

哈, 我看到年輕的力量茁壯的生氣就跟我看到我家門前的小花圃上原先只是兩個子葉的小芽雨季後開始大量長出新葉茁壯並開始開花的紫翠綠般高興

加油學弟
我們還會合作
救更多更嚴重的病人
所謂外傷急症科的專科醫師
哈, 也不過是先充個樣子罷了
真的處理過多少外傷性心包膜積血休克
我才不信哩
聽聽他們的建議就好了
我根本不認為
在這種緊急的狀態有誰有資格批評誰做的不對
一流的領導者只批評哪個環節沒做或忽略掉
絕對不會酸酸的指責哪個技術不何時宜

真的
救人要多變思想活潑
沒有固定範本的
這個緊急狀況
可能一輩子我們都看不到所謂的PROTOCOL..........