急性B型主動脈剝離併發腹腔動脈與上腸繫膜動脈阻塞 嚴重腹腔臟器大缺血

我一直跟急診室的醫師與我們科訓練中的醫師強調
B型主動脈剝離絕對不是一診斷出來就是找內科醫師收住院控制血壓就可以沒事了
一定要特別留意有無法控制的胸腹疼痛, 大量肋膜積血, 胸腹主動脈不規則破損, 臟器器官缺血與下肢缺血的患者
往往代表病人的主動脈剝離後的兩個腔室壓力相差太多或者產生分支血管的斷裂阻塞

我們看過好幾個B型主動脈剝離破裂造成左側及右側大量肋膜積血( 有一兩例還是大量積血在右側)
看過不規則破損的病人出院沒幾天就送回急診室急救或者幸運一點來得及回來放支架急救
看過嚴重腹腔臟器器官缺血造成吐血需要緊急支架才急救回來的
看過下肢缺血做完腋動脈至股動脈繞道手術後在出院前又發生降主動脈破裂以及升主動脈破裂者
當然還有更多的人在急性B  型主動脈剝離後慢慢演變成各式各樣的胸主動脈瘤或腹主動脈瘤或更嚴重的胸腹主動脈瘤回來

在全科幾乎都請假去日月潭開醫學會的日子
沒想到一大早就來了個急性腹痛診斷出來B型主動脈剝離及腹腔臟器動脈阻塞的病人
病人在多年前就曾經因為主動脈瓣膜逆流及上升主動脈瘤在北部大醫院手術完畢
在來我們醫院的前一天早上就有腹痛不舒服的症狀跑到診所看診
吃了診所的藥一度好轉
沒想到到了晚上十一點多就又產生嚴重腹痛
病人在床上翻來覆去一個晚上
直到凌晨才讓妻子騎著摩托車載他去附近診所就診
診所醫師馬上將它轉來我們急診室
厲害的急診室醫師馬上懷疑主動脈剝離立即安排主動脈電腦斷層檢查
不到一個小時
馬上診斷出雖然病人及家屬強調北部醫院已經處理過他的升主動脈
 


這次檢查還是發現病人的升主動脈漲大近五公分

這次的急性問題主要還是一個B 型主動脈剝離合併上腸繫膜動脈剝離造成腹痛
請來內科醫師看看是否讓病人入院治療

內科總醫師回報主治醫師看了片子才知道原來上腸繫膜動脈不止剝離還有阻塞的現象
又請急診室醫師找心臟外科看看片子研究一下是否要做上腸繫膜動脈繞道手術
我聽到通知馬上看了片子立刻交代準備緊急手術
也立刻衝到急診室看病人狀況跟家屬解釋手術的計畫跟風險

看了病人的抽血報告一片良好
沒有酸中毒肝腎胰功能正常
病人安靜的躺在床上雖然抱怨肚子疼痛可是卻沒有像缺血性腸壞死般的在床上翻來覆去無法寧靜
我想雖然X光片上有嚴重的麻痺性腸阻塞的變化
病人的小腸應該還沒有壞死
所以趕緊簡單的跟家屬講了一下病人狀況以及手術的計畫
還有手術後無法關閉開腹傷口等一般家屬無法立刻瞭解的複雜狀況
請病人兒子趕緊簽了同意書就立刻送到三百公尺外的舊大樓開刀房準備開刀

等我換好衣服
我們的研究醫師跑來跟我說
他發現病人除了有上腸繫膜動脈阻塞之外
腹動脈幹也塞住了
問我打算如何處理
我趕緊再仔細看一次病人的電腦斷層片
天呀
原來緊鄰上腸繫膜動脈的腹動脈幹也塞掉了
而且還一路塞到幾乎總肝動脈
才勉強看到不知道是從哪些側支循環來的一點動脈血進入肝臟及脾臟中
維持他們在電腦斷層片上還有看到顯影劑正常進入器官中
我跟內科的主治醫師竟然都沒有發現
這下讓我們這個手術的急迫性以及危險性增加了非常非常多
可以想像
腹腔的器官包括肝胃胰脾小腸及右側大腸幾乎都有缺血壞死的嚴重風險
負責腹腔的兩條大血管腹動脈幹及上腸繫膜動脈都全塞了
只剩下一條小小的下腸繫膜動脈獨撐大局
我幾乎可以見到幾年前
那幾個不管主動脈剝離或者阻塞性栓塞性上腸繫膜動脈重建失敗或重建太晚
病人迅速地死於大量腸壞死短腸症敗血症急性呼吸窘迫症洗腎甚至多處器官衰竭等惡性循環中

手術一開始
我馬上打開腹膜讓腫脹的小腸從腹腔中取出讓他不會在狹隘的
腹腔中造成腹腔腔室症候群( abdominal compartment syndrome ) 增加小腸壞死的機會
一方面迅速的從病人的右腳取一段四十公分長的大隱靜脈血管

果然腸子取出來
整個手術室馬上充滿壞死腸子的味道
才剛升上R2的學妹馬上大呼小叫

腸子壞死了腸子壞死了
好臭好臭
腸子黑掉了摸起來都冰冷了
等一下要切腸子了
要找一般外科值班醫師來切腸子了......
我只好跟她說我們還是給病人一個機會看看接完血管會不會好一點再說吧............

為了減少上腸繫膜動脈缺氧的時間
我將取出來的只有兩毫米大的靜脈先接到右側腸骨動脈上
然後準備將他穿過腸繫膜根部
再接上上腸繫膜動脈
結果發現接好的靜脈血管血流量不佳
必須調整靜脈方向才會變好一點

原來是大隱靜脈實在太細了
只有垂直擺在腸骨動脈上才不會造成接口的狹窄
只要血管放平行於動脈一些就造成接口處的靜脈擠壓狹窄
這種狀況除了大隱靜脈太細之外跟我們做的動脈切口太大可能也有關係

我還是決定先來做上腸繫膜動脈的整理
上腸繫膜動脈在腸繫膜根部非常容易就找到了
因為剝離的關係
整條血管漲成原本的兩倍大變成黑黑的一大條
經上腸繫膜動脈切開
發現假腔中的血塊一壓力一下子就釋放出來
找到真腔
使用尖刀劃開
發現整個真腔中的動脈內膜剛好在我的動脈切口處斷開了
讓血管吻合的困難度增加不少
我使用最細的縫線將破裂的動脈內膜縫回血管上
然後將遠端血管真腔內的血塊小心的掏乾淨
發現這樣的動脈切口根本無法使用病人身上勉強只有2-2.5毫米粗的大隱靜脈來修補
只好忍痛使用一條8毫米粗環狀結構的人工血管來做繞道血管
一直到接好血管
幾乎有一百公分長的小腸慢慢的從黑色變成一半紅一半黑
等我要求跟換肝一樣倒進大量溫水讓小腸回溫
小腸變成2/3紅1/3黑
好像還是不行

我想
好吧, 等接完肝動脈之後再來考慮是否要來切腸子

肝臟下面的膽囊整顆變得又漲又白一副缺血性膽囊炎的樣子
我想這樣的膽囊一定會在手術後出現嚴重問題
準備等一下接完血管再來評估是要拿掉還是做個膽囊引流

我打開胃肝韌帶
很快就摸到兩條跟上腸繫膜動脈一樣的硬質血管
我猜想一條是左胃動脈一條是總肝動脈
由於胃有五套循環比較不怕缺血壞死
我決定將血管接到總肝動脈上
一樣做著處理上腸繫膜動脈的動作
這次打開肝動脈的真腔明顯的已有強勁的動脈血從裡面噴射出來
我想是從上腸繫膜動脈來的側支循環血液
我使用剛剛放棄的大隱靜脈血管拿來接肝動脈剛剛好大小
這條血管原本就不大再加上剝離的關係將動脈內膜弄得又薄又脆
費了我好大的力氣才將它縫好
趕緊測量一下血流量100ml/min
還不錯
應該夠用

等我們再翻回來看小腸時
整個小腸已經幾乎都變紅潤了
除了原本黑得非常厲害的腸黏膜好像瘀血般的在腸子裡隱約看得見
這樣接完血管的腸子還是非常有機會存活

我們繼續使用溫鹽水紗布包覆並做好止血的動作
還將人工血管包埋好避免摩擦小腸日後出現廔管的問題
最後做了一個膽囊的引流手術
將小腸內的腸液擠進胃中藉由鼻胃管抽除乾淨
然後使用兩個大塑膠袋將腹腔傷口蓋好
將病人送到加護病房觀察

病人的小便即使在我們拼命輸血輸液拼命拉高中央靜脈壓
還是出來很差
整個手術過程將近九個小時只出來了750帶著血色的深濃尿液
病人的動脈血氧從原先一點都沒有代謝性酸中毒到接完第一條血管第二條血管後酸到不行
必須使用大瓶的碳酸氫鈉溶液當成點滴來持續滴注
看來
手術後的這個晚上將是非常難熬的一晚
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隔天一大早在我趕著醫學會註冊的最後一刻衝到日月潭刷身份證我先趕到醫院探視病人
病人的酸中毒已經緩解
小便量增加到每兩個小時兩三百毫升以上
被塑膠袋包住的小腸變成粉紅的顏色
可是肝功能變差了
肝指數上升超過八百
我考慮到底要不要進去2nd look 檢查小腸及肝膽的循環狀態並再次量測一次接到肝臟的大隱靜脈
血流量有無變化
可是想到反覆打開腹腔容易造成人工血管的感染
實在讓我非常猶豫

急性腸缺血 / 腸中風

以前每年總會遇到幾個急性腸中風的病人
大多數是心律不整的病人因為疏於注意自己有慢性心房顫動可能必須固定使用抗凝血劑
或者根本不知道自己有慢性心房顫動或者這個心房顫動只是偶發性的
也有心室功能過差沒有固定使用抗凝血劑的

這些心房產生的細小血塊就可以塞住身體的重要血管
塞到顱內的動脈就可以產生嚴重大小不等的急性中風
有時塞到手肘有時塞到下肢
偏偏有的時候便會塞到腹腔內的重要臟器血管
可以是腹總動脈( celiac trunk ) 也可以是上腸繫膜動脈( superior mesenteric artery )
比較少見的是塞在肝總動脈或者脾動脈

最多的還是上腸繫膜動脈
病人總是產生查不出原因的急性上腹痛肚臍中間大痛偏偏肚子的理學檢查怎麼壓怎麼敲怎麼摸幾乎都是正常
可是病人那種疼痛又不像是裝出來的
必須打強力止痛藥才勉強稍稍止痛
臨床醫師幾乎都會先將比較常見的胃穿孔十二指腸穿孔腸阻塞到胃腸扭結
異物嵌入穿孔,膽囊炎, 急性肝炎,膽管炎, 胰臟炎,  甚至結腸憩室炎, 盲腸炎, 腎臟炎,  以及女生的骨盆腔發炎, 胃癌, 肝癌, 小腸癌, 大腸癌破裂出血一直到各種慢性小腸大腸沾黏發炎都想過一遍抽血都掃瞄一遍又一遍了
才又會有人想到是否是急性下壁心肌梗塞, 右心室梗塞,   腹腔主動脈或重要器官血管剝離阻塞動脈瘤出血等等
老一輩的醫師總是再三告誡我們
病人抱著肚子很痛很痛幾乎就要斷定是中空器官破裂可是病人的肚子壓起來卻沒有壓痛或者反彈痛或者像木板般僵硬
一定要注意是否是腸缺血
尤其心電圖上看到有慢性心房顫動者年紀很大長期臥床或中風過者
更要小心檢查

腸缺血( ischemic bowel disease ) 應該是很難早期診斷的一個毛病
卻因為急診醫師的小心謹慎與經驗累積
每一年總會被診斷出來好幾個
讓人佩服不已
我有時候自己想   如果讓我坐在急診內外科看診區前看到這個病人   我是否會因為病人打了一針止痛藥或者胃痙攣的藥不痛了就讓病人拿藥回家了呢???

所以當我聽說這個患者半夜十二點多來急診
X 光沒問題, 超音波沒問題...
迅速的被診斷為高度懷疑腸缺血/ 腸中風
馬上安排電腦斷層檢查以及血中乳酸值測試
我簡直佩服得五體投地
既然不到兩個小時診斷出這個問題
馬上安排住院手術
實在太厲害了........

電腦斷層片上發現上腸繫膜動脈在腹主動脈開口附近有大型血塊快將管腔塞滿了


一路往下走, 不妙底下的血管應該被塞了99%了吧


再往下看一路在胰臟下面一直到鑽到十二指腸第三部分前端已經完全阻塞


再往下找, 天呀 沒有一絲一毫的動脈有顯影劑流入, 顯示這條動脈阻塞一定是急性的
而且影響的長度非常的長
完全不知道血塊塞到多遠了
也不知道是否病人的原本腸繫膜動脈萬一狀況不好必須接受繞道手術時, 血管可以接在哪裡????
總得來說....
這種病人的腸子即使開刀夠快, 麻醉中沒有因為心臟問題或者再灌流傷害造成心臟惡性心率不整或心臟停止或者急性腎衰竭, 幾乎都會因為血栓去除不夠有效不夠完整, 很難完全保住所有的小腸免於切除


也不知道是誰的order
病人在送開刀之前, 還拐到血管攝影室照了腹總動脈以及上腸繫膜動脈的攝影

做完血管攝影所有的外科醫師一片撻伐
這是什麼鬼片子
一根導管塞在不知道那個血管分支
照出右肝動脈以及左側腎臟

另一個run
發現導管的位置稍稍遠端一點照相
等了幾個frame 跑出了一點點上腸繫膜的分支血管出來
反正在電腦斷層就已經知道血管全塞了
也一定要開腹做血栓清除手術了
這種動脈攝影往往只在血栓範圍很小適用導管導引式血栓吸除術或者導管導引式血栓溶解劑注射才適合
在這個病例
完全落漆了....


由急症外傷科開這類的手術他們已經駕輕就熟了
我們只是偶而遇到沒有保握的年輕醫師才有機會上場
開刀的主治醫師從原本最容易找到上腸繫膜動脈的十二指腸第三部分前面的腸繫膜根部
做一個縱向切口
很快在上腸繫膜靜脈病人的左側找到已經發黑血栓的上腸繫膜動脈
在塞掉的血管上切一個小口做血栓清除
情況很不妙



病人的血管竟然有剝離的現象
除了原本管腔內的血栓外
病人的上腸繫膜好像淤青血腫般在管壁也有血塊
這下子
原本以為單純的血栓清除術變成可能要做上腸繫膜動脈支架或者繞道
他在主任的建議下打電話給我
我原本建議如果近端的上腸繫膜動脈已經通掉完整的血塊衝出來的血流也不錯的話
那麼趕緊將遠端的血塊也盡量清除乾淨
先將上腸繫膜動脈縫合起來利用放射科醫師放在腹主動脈內的導管做個血管攝影再來決定
下一步怎麼做
我請已經在急診大樓的總醫師先去開刀房看一下血管攝影跟我報告
我則很快的從舊大樓衝到幾百公尺外的新大樓
刷手上去看這條明顯剝離的上腸繫膜動脈
的確整個上腸繫膜動脈好像淤青一般整條血管都有一層動脈剝離後充滿瘀血的假腔
更慘的是
遠端的上腸繫膜動脈我拿三號的清除血栓導管Fogarty catheter
用非常小的氣球幾乎只有0.2cc, 才發射一次, 非常gentle
我竟然拉出完整  "   一整圈  "  "   一長條  "  已經斷裂的動脈內膜我還以為之前的醫師塞了一小段血管
在遠端上腸繫膜動脈裡面簡直太不可思議了......
比我們在做冠狀動脈內膜切除術或者頸動脈內膜切除術拉出來的鈣化狹窄內膜還完整
連分支動脈都一清二楚
....Orz...........
Iliac on Stick !!!!
我立刻想到做腸骨動脈狹窄支架時恐怖的死亡經驗
就是這個樣子
因為外力破壞造成整個血管內層剝離斷裂甚至完全斷開黏在導管上拉出來
簡直就像夜市燒烤攤上賣的烤大腸
幾乎有五六公分長的完整上腸繫膜動脈內膜連同一部分動脈中層肌肉都被扯出來了
實在有夠悽慘
我愣在當場眼前劃過一群烏鴉飛過
這...是...怎...麼...發...生...的........!!!!!!!!!!!!!
現在病人不止有動脈阻塞還有不知道什麼時候什麼原因造成的動脈剝離
現在血栓清除術後甚至還有假性動脈瘤破裂出血的危險
天呀........................................................
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收拾起殘破的心情
我請總醫師開始在病人大腿上取下超過四十公分長的靜脈
我想可能要從病人的腹主動脈或者腸骨動脈做一個遠距離的動脈繞道手術
還可能必須使用靜脈補片修補殘破不堪的上腸繫膜動脈
先減少小腸缺氧的時間已經拯救盡量長的存活小腸為最高目標
我則立即著手遠端上腸繫膜動脈的分離工作
幾乎將上腸繫膜動脈又分了四五公分長
我一路將炸爛掉的遠端腸繫膜動脈一路劈開直到可以看到完整的一圈好像是動脈內膜的血管壁
( 其實應該只剩下血管最外層的薄薄組織, 跟做完頸動脈或者冠狀動脈內膜切除術後一樣 )
我看回流性血流還可以
問了一下外傷科醫師遠端的血栓是否原來已經清除得差不多了
他回答幾乎已經清到沒有血塊為止了...
哈...
我是一陣尷尬啦
不能說什麼
趕緊動手幫忙取完血管開始協助總醫師做腹主動脈到腸繫膜動脈的繞道手術

我知道上腸繫膜狹窄或者動脈瘤的病人作主動脈繞道手術書上要求要將靜脈的近端接在盡量靠近
左側腎靜脈附近或者應該選在腸骨動脈往上接
如此這樣的繞道血管才不會壓折彎曲造成不必要的困擾
我卻發現
書上畫得簡單
我光是要分出足夠長度的腹主動脈就已經搞得血流成河
還沒見到腎靜脈就放棄了
打算直接跟做肝動脈繞道手術一樣
將靜脈打橫的接到上腸繫膜動脈斷端
反正血管夠長
繞個圈注意不要被腸子壓到就好了

我們總醫師非常迅速的不到十分鐘縫完近端血管大概讓外傷科主任有些吃驚
我趕緊說明他們已經千錘百鍊光是練習動靜脈廔管恐怕幾個都已經破千了
當然快速
我們科自己主任接肝臟移植血管往往肝靜脈只用了三分鐘四分鐘, 肝門靜脈頂多五分鐘 , 肝動脈大約八九分鐘
一個活體肝臟移植
即使加上夾掉捐肝者的動靜脈做完bench procedure將肝臟泡在冰水盆中
從一個房間拿到另一個房間
心臟外科醫師再整理一次血管
縫合三四甚至五處血管
肝臟缺血的時間頂多一個小時出頭甚至不到一個小時
恐怕是勇冠全國了
比起有些醫院使用顯微鏡接血管動輒十幾個小時
差太多了
難怪在我們醫院換肝的病人成績斐然
心血管外科縫合速度就是一個又" 快" 又要" 好 " 兩個字而已

總醫師很快接好我整理後比較不殘破的上腸繫膜動脈這一端
我希望血流衝過來
不會發現有哪一段腸繫膜下面嚴重淤青血腫那代表血管的主幹或者枝幹完全斷掉了不是大出血就是產生假性動脈瘤了
也希望小腸的顏色可以恢復
長度愈多愈好

我們等著小腸顏色轉好的同時利用大量溫水增加小腸的溫度以及放鬆可能因為缺氧過九攣縮的血管
很幸運的所有的小腸全部變成漂亮的粉紅色
只有一些些遠端的腸繫膜有些小量淤青
看來我認為接在一個沒有內膜只剩動脈外膜類似成功完整內膜切除的上腸繫膜動脈的想法還有用
使用血流速良測起來血流高達345ml/min 天呀
我上次接肝動脈才72ml/min, PI 0.9 已經很得意了
總醫師更厲害!

我請外傷科醫師先用塑膠袋暫時關閉腹腔傷口
打算留下一些空間讓小腸腫脹不要壓迫好不容易恢復血流的血管
明天應該還要進來開刀房做2nd look
希望病人過關

手術後的動脈血很酸乳酸值很高
希望在增加病人的心輸出量藥物作用下可以慢慢改善
我希望病人持續使用抗凝血劑至少一週
等到新的平滑假性內膜長好一點才會放心
也要再做一個斷層血管重組攝影
希望病人的腎功能可以沒事讓我們有機會看一看接上去的血管到底品質堪不堪用
需不需要還要做血管內支架

手術後總醫師以及外傷科醫師追著我問
那個剝離怎麼來的
那個SMA on stick怎麼來的
唉
太多可能
但內行人可能都只有一個答案
您們看看書再來談吧.........................................
我只希望病人沒事過關
還發現    嗯
開刀有別科的醫師在場可以刺激想法也很不錯........................................

主動脈剝離破裂.

以前的學長因為他的醫院沒有購置體外循環機以及常置的體外循環技師
將一個好不容易急診即時診斷出來的急性主動脈患者轉來我們醫院
學長非常盡責的將他看到患者有主動脈根部擴大, 心包膜積血, 上腸繫膜動脈阻塞的總總電腦斷層上
的發現用電話告訴我們
還一路追蹤患者的救護車轉送進度
病人一下子就送來急診室了
我值班看了片子再調出病人所有的抽血基本資料還有詢問急診醫師病患的狀況
知道心包膜積血已經有輕微壓迫右心室造成顯影劑往病人的下腔靜脈與肝靜脈逆流
已經有心包膜填塞的現象
果然病人的血壓只剩下70左右
更不妙的是患者的上腸繫膜動脈被剝離的假腔形成的血塊壓迫實際的動脈腔室只剩下細細的一條
甚至可以說斷掉了三四公分長
病人的意識模糊躁動不安無法配合問診問他肚子痛不痛他總是搖頭
可是就是無法安靜的躺在床上

急診室的醫師做了緊急處理趕緊將病人送來開刀房
血壓在路上就只剩下50臉色發紫了
一到開刀房門口
有經驗的麻醉小姐馬上二話不說
直接不交班將病人往緊急挪出來的開刀房裡面急送
我在門口觀察著家屬的反應來不及跟他們說上什麼就跟著往裡面衝了

果然開刀房裡面向炸開的螞蟻巢般的人聲鼎沸
"挪好病人發現血壓已經量不到了
我們分工合作有人一邊打上周邊動脈導管偵測血壓大號點滴管路有人打藥以及準備強心藥
開始麻醉也準備隨時要急救病人
我們外科這邊則是迅速的準備體外循環設備
開刀房護士準備所以開心器械準備插管一波一波進來幫忙的開刀房小姐麻醉醫師護士擠得
小小的手術室水瀉不通
血壓幾乎呈現一直線
動脈血氧濃度只有77%
肚子高高的鼓起( 小腸腫脹壞死??? 後腹腔血腫???深度休克???)
連腎上腺素都幾乎沒有作用
病人幾乎已處於快要不可逆的嚴重休克了...

我趕緊三兩下消毒好病人腹股溝皮膚沒有任何電刀抽吸管直接拿著刀片就劃開病人皮膚
找出股動脈以及股靜脈擺好體外循環管路交代麻醉科將開心手術要用的全部肝素打入體內
然後迅速開始體外循環
果然動脈波形出現
病人的血壓回復到100-120
然後我們簡單的消毒胸部及腹部皮膚開始鋸開胸骨在心包膜上打開一個小洞
讓壓迫心臟的濃稠血液釋放出來
唉唷
噴出來的一開始是黑色的血液沒多久就轉成鮮紅
等到我將胸骨出血大致止血完畢打開心包膜
就發現整個上升主動脈剝離的部分已經破裂冒血出來了
我請體外循環師迅速將病人體溫降到18C
再插上一條可以調整位置方向malleable 的大型靜脈管將整個右心房的血液抽乾
然後擺進一條逆行性灌流的心臟麻痺液導管
將主動脈與肺動脈在淹成一片血海的縱隔腔中大致分開
夾住主動脈爆開處遠端剪開近端的上升主動脈管腔觀察冠狀動脈開口是否有足夠黑血流出
...
我終於可以在幾乎一切行為幾乎都是反射動作的亢奮狀態下
放鬆心情等待心臟休息麻痺完全停止下來
思考下一步我應該怎麼做

由於手術前沒有時間作食道超音波根本不知道病人的主動脈瓣膜功能手術前到底如何
還好這種主動脈剝離破裂的患者我的標準作法就是將主動脈根部以及主動脈瓣膜完全切除置換的
班式手術( Bentall's operation )
最近幾例班式手術我全部採用土耳其伊斯坦堡Yakut醫師在2001發表的
flanged homemade composite graft 凸緣式自組人工瓣膜血管
將23 毫米直徑的豬瓣膜跟一根28毫米直徑的達克龍人工血管套在一起
並刻意留下一圈倒折回來的人工血管邊緣
方便逢好瓣膜之後還可以折回來縫第二圈做縫合處針眼的遮蓋
尤其這種開刀風險大到讓我無法要求家屬自費任何止血聖品的病患
我寧願多花一些時間好好的縫合主動脈瓣膜

縫好兩圈的縫線
我將已經準備好的兩側冠狀動脈縫回人工血管上
尤其這種已經明顯剝離的冠狀動脈
我們已經累積足夠的經驗如何讓血管可以乖乖的貼上人工血管不會造成等一會兒無法挽救的出血

將可能出血的地方仔細檢查後
我開始縫合遠端的主動脈
這時病人的體溫已經降到20C
我讓體外循環停止
病人的血壓頓時變為0
加上我將可以彎折的靜脈管塞進上腔靜脈中做逆行性腦部灌注
再加上麻痺以及保護腦細胞的藥物作用
我有半個小時至45分鐘偶而幸運可以近一個小時的時間可以縫合遠端的主動脈接口

還好沒有發現任何的主動脈破孔在主動脈弓中
我選擇會被學長罵沒種的方式只做上升主動脈置換沒有選擇做全主動脈弓置換
因為從麻醉科那裡得來的消息病人從術前的動脈血檢查就一直處於嚴重酸中毒的情形
矯正不回來
病人的血壓也一直偏低升壓劑從來沒有調低過
我認為病人的肺臟也失去功能了
我幾乎可以預測病人的手術後多器官衰竭死亡
我根本要快進快出
趕緊解決病人出血致死的問題而不是擔心慢性動脈瘤或者遠端主動脈剝離造成重要枝幹血管
血液供應日後出問題的麻煩

我很快花了20分鐘出頭縫好血管
恢復全身正常的血液循環
並且開始趁著回溫心臟慢慢恢復跳動的時間
我打開病人的腹腔拉出所有的小腸
觀察是否有腸壞死的現象
非常幸運的竟然摸到溫暖而粉紅色的小腸而且腹部鼓漲的原因只是因為麻醉科還來不及放置
鼻胃管引流急救時擠入胃部的大量氧氣
好消息是我們從股動脈供應的動脈血還是順利的流進上腸繫膜動脈拯救了病人在電腦斷層上
岌岌可危的腹腔動脈血供應問題

現在只剩下止血的工作了
還好我們有個非常會止血的研究醫師
幾乎被他摸過的病人都可以順利止血出院
我跑到手術室護理站叫來所有的家屬報告開刀的進度給他們瞭解
也讓他們知道我對於手術前嚴重休克造成可能手術後多器官衰竭的疑慮
說真格的
我只見過非常少的病人在手術中手術後嚴重酸中毒的病人可以出院

我只能承諾
我們會盡一切努力
甚至裝上葉克膜幫忙手術後心肺功能的恢復
看看病人還有沒有一絲絲希望

經過幾乎12小時的努力
病人全配備的送進外科加護病房了
我們在那裡待了快一個小時等到一切穩定就緒才離開病人
看著金黃色的尿液泉湧而出
我相信病人的心臟功能被我們保護得很好
急救過程以及手術也沒有造成太大的心臟損傷
現在就等病人流血是否可以順利止血,正常甦醒, 沒有留下太多肝腦以及其他重要器官損傷
...

PS：
回家已經凌晨五點
新來的警衛搓了幾次眼睛奇怪怎麼有住戶這麼晚才回家
我迅速的刷牙洗臉進入夢鄉
早上八點半準時又出現在開刀房裡面開我們醫院第一例的新式維納斯手術
再走回加護病房發現病人已經轉醒四肢活動正常血壓正常尿液正常出血變少
酸中毒也幾乎沒有
My Goshhhh..
搞不好有一點機會了

再PS: 病人出院了
         在跟休克後的敗血症奮鬥了兩個禮拜後終於出院了
         還好過程中使用了葉克膜跳離了總額給付
        不然這個病例我估計醫院會虧十幾二十多萬元
        對於健保疾病分類群總額給付心臟外科總有一堆苦水
        這種必須花很多錢才救得回來的病人
        現在的制度是在懲罰我們這種後送醫院
          ＠＃＄＄％︿
          無論如何
         我還是很高興病人沒有洗腎除了一點點黃膽之外一切安好
          家屬送來一個超級大花盆在門診
         我一聲不響的馬上將感謝卡拿掉
         
         我可不喜歡擔這種搶救主動脈剝離破裂休克心臟按摩急救還成功的名號
        這幾乎只是一個特例
        不行拿來當作這種嚴重大手術的範本

上腸繫膜動脈阻塞又一章

這個阿婆躺在急診床上已經是半昏迷狀態
血壓來急診時只剩下60mmHg
原來是外院接連換了兩個髖關節引發細菌感染
阿婆變成整天躺在床上動彈不得
有一些褥瘡
今天傍晚家人就發現她在床上昏迷了

雖然叫不醒阿婆
我們按壓她的腹部還是明顯的有壓痛皺眉的反應
急診室排了電腦動層檢查
意外發現除了髖部人工關節的地方有一大包膿包
肚子的腸繫膜動脈有阻塞的現象

負責急診的總醫師描述不清楚血管的狀況
急症外傷科與骨科都不願意接手處理這個病例
我從家裡衝到醫院
發現了
病人的上腸繫膜動脈有三公分的阻塞在腹主動脈出來的地方
還有一塊結石般的東西在病人的小腸中
咦
莫非是膽石性腸阻塞這個時常發現在慢性膽囊炎的病患
由於膽囊結石壓迫膽囊壁造成穿孔又吃穿十二指腸或附近的小腸大腸
可是近端的腸子卻沒有漲大膽囊及膽道也沒有不正常氣體
還是病人吞下石塊般的東西

反正配合病人表現出來的腹膜炎症狀及敗血症
我請總醫師會診一下當班的急症外傷科主治醫師
確定他們都不願意收治這個病例
我們馬上聯絡舊大樓的開刀房及轉送的救護車
好吧
由心臟外科來處理這位患者吧

果不其然
舊大樓的麻醉醫師及小姐們都很奇怪
為什麼是心臟外科醫師來開這個懷疑腸阻塞及腸子動脈阻塞的急診病人
哈
我連忙解釋
在外傷科還沒有包山包海的上下內外通吃之前
上腸繫膜動脈阻塞可是心臟外科的毛病
我開刀的經驗可是非常豐富
如果必要打開小腸拿出結石再把小腸縫起來也難不倒我....

病人消毒的時候
我們才發現病人的肚皮有個超過二十公分寬的燙傷般的傷口
啊
原來阿婆一直肚子疼痛
她以電熱毯熱敷
結果燒壞了肚皮
哈
莫非我們隔著衣服壓痛測試是否有腹膜炎的檢查
是壓到燙傷傷口
這可糗了...

手術以一個比腹主動脈瘤小很多的傷口開始
我輕鬆的翻開病人的腸繫膜根部
找到上腸繫膜靜脈很容易的在他的右側就可以發現這條已經失去搏動的
約有1公分粗的動脈
我擔心如果無法通過這個阻塞的血管位置
我必須做個繞道手術
所以採取縱向切開動脈

動脈內充滿變成白色的血塊
證實血塊已經有些久了
血塊不容易全部取出
我動用了兩個size的血栓清除導管才得到一個滿意的超強血流
末端的小血塊則是很容易就完全拿乾淨了
我仔細的以細針連續縫合這個動脈切口
觀察一下腸子的變化
擔心厲害的再灌流症候群
可能我必須採用兩階段關肚皮傷口的策略
防止關上傷口反而影響腫脹的腸子的正常血流造成腸子的壞死

等待的時間我們開始一小段一小段的檢查小腸內的一公分多的結石般的病灶
一面翻開膽囊看看有沒有廔管發炎
哈
果然整個膽囊與小腸大腸黏著得很厲害
考慮病人嚴重的敗血症以及不太理想的小腸循環
我決定只將小腸內的結石推向大腸
讓他沒有機會造成小腸阻塞就好了
其餘以後再說

得到正常血流的小腸這時非常紅潤可是水腫不厲害
因為阿婆幾乎已經有兩三個禮拜沒有吃下多少東西了
這讓我們的小腸變得不太水腫容易處理
我決定將腹壁完全關閉
可能不需再次剖腹觀察小腸是否有壞死

接下來我請骨科值班總醫師是否前來將髖骨的膿瘍切開
讓我們可以做細菌培養及染色方便決定抗生素的總類
也可以稍稍緩解病人嚴重的敗血性休克

結果被骨科學弟拒絕
理由是不是迫切急症還在電話中推薦他認為處理這個毛病最厲害的醫師
唉
我告訴他這是急症
是敗血性休克
我再三的問他這個決定是主治醫師的意見還是他自己的意見
告訴他他說的話是要負責任的
學弟還是拒絕我
...
要不是膿瘍的位置就在坐骨神經的走向
我真想自己拿跟大針先擺上一條豬尾巴
做皮下引流
還好放射科醫師很夠意思的幫我用最快的安排作了一個引流管
可惡
為了手術他必須從急診大樓送到舊大樓
又為了臨時引流管送回急診大樓再送到兒童醫院五樓的外科加護病房

過兩天
又要為了拿掉感染的骨科人工關節再次送回急診大樓
然後開完刀再轉回外科加護病房
醫院蓋這個大樓除了讓主治醫師及當科背負載送病人的運輸成本
還因為這個大樓將骨科醫師與外傷科醫師神經外科醫師完全割離原先舊大樓的
消化外科為主的醫療團隊也讓骨科醫師完全不需負責敗血性休克患者的術後照顧
這實在是畸形

那些開會把這些狀況當作沒事般沒發生的高官們
我相當不恥

PS： 病人接受骨科手術前
          在常規的心臟超音波檢查中發現很大的
          二尖瓣細菌瘤
          可惡,  原來這個感染的人工關節造成病人休克還造成心臟瓣膜損壞
           莫非這個上腸繫膜動脈阻塞是一個細菌瘤血栓
          我要追蹤一下病理報告看看有無細菌
           我想搞不好還有中風腦膿瘍
           唉
          趕緊排個腦部電腦斷層檢查
          如果沒有厲害的中風我過兩個禮拜還要拿掉她的瓣膜
          做個瓣膜置換手術呢
          可是這個毛病原發的感染源
         那個充滿膿液的人工關節要先請骨科醫師完全移除才行
          不然一切將是白費....

再後記12/31: 就在跨年前夕
                         病人發作嚴重的急性肺水腫
                        逼得我們幾乎要取消跨年的聚餐
                       趕著將她的心臟處理完
                      打開心臟才知道連病人的三尖瓣膜也充滿了細菌瘤
                      而麻醉科學弟以為主動脈瓣上也有細菌瘤在我們打開血管後發現並沒有
                      所以我們快手快腳的換掉病人的二尖瓣與三尖瓣
                     並強力脫水
                    相信
                    手術後的胸部X光片將會迅速恢復正常
                   這下子
                  我們已經將可以做的手術都做完了
                  只剩下在打兩三個禮拜的抗生素
                 希望一切順利............................

對主動脈剝離手術的永遠敬意

從北港分院轉來的病人
竟然是劇烈腹痛到必須打嗎啡結果做了電腦斷層檢查
意外發現是個主動脈剝離合併上腸繫膜動脈阻塞
還有一個不明的右側腎臟腫瘤在後腹腔張牙舞爪橫過整個脊椎中線

還好是總醫師稍微跟家屬講一下主動脈手術的必要性與緊急性
家屬沒做任何選擇要求就迅速同意開刀
管不到有沒有機會處理病人的上腸繫膜動脈缺血及可疑的腎臟腫瘤
我們決定先解決會馬上死人的升主動脈瘤及主動脈剝離

我才做好體外循環的準備
就發現心臟似乎就快要停掉了
心跳剩下10多下
心臟變成痛苦扭動漲大的樣子
我猜是冠狀動脈剝離或是嚴重的主動脈瓣逆流造成急性心臟衰竭
所以即使沒有心包膜填塞
心臟還是罷工馬上就要不跳了

體外循環馬上開始心臟還是漲在那裡
我趕緊放了一條左心房的引流管企圖將心臟減壓以免手術後發生厲害的急性肺傷害
強力的血流小小的直接噴向我的手術頭燈與眼鏡
唉呀, 我心裡直喊, 等一下很難離開心肺機了
沒有時間放置逆行性心臟麻痺液導管
我直接選擇夾住主動脈迅速在主動脈根部打了一整枝的氯化鉀溶液
心臟馬上無助的停止跳動
然後我迅速的打開主動脈
從冠狀動脈的開口直接灌注含有充氧血的心臟麻痺液並在心臟旁邊注射冰鹽水
讓心臟完全休息
然後現在才有時間將逆行性冠狀動脈灌注管放進冠狀靜脈竇中

哼, 今天的病人有著先天性的冠狀動脈廔管
原來右側的冠狀動脈旁邊有兩支小分支冠狀動脈沒有流向該流的心臟肌肉方向反而往肺動脈前壁鑽進去
在肺動脈前面形成一大陀像是靜脈曲張般的扭曲變形漲大的血管叢
典型的冠狀動脈廔管...
還算簡單
困難的是病人的右側冠狀動脈裡面有個縱向的大裂縫連接到病人的升主動脈
這是病人發病的地方
我預計做班氏手術另外拿一小段大腿的靜脈做右側冠狀動脈繞道

主動脈根部是明顯的漲大成一個動脈瘤
所以我必須選擇一個超級大的機械瓣膜
利用我們最近常用的Copeland 技法
我仔細的縫上這個機械瓣膜
希望等一下不會流血太厲害

左側冠狀動脈
很容易的便縫上人工血管上
我使用我們最近要發表的方法
輕易的找出縫合口上面可能的出血點
右側冠狀動脈我則選擇等心臟跳回來的時候才做
反正現在的心臟有著冠狀靜脈留過來的充氧血心臟麻痺液
我不太擔心心肌過度缺氧

做好預備
病人的體溫也順利降到18C
我現在有半個小時的時間將體外循環機關掉
全身只剩下上腔靜脈的逆行性充氧血灌注兩邊的大腦半球
雖然是半夜
我還是拜託昏昏欲睡的兩位外科值班醫師
打點精神準備做好接近主動脈弓部的主動脈置換

體外循環機停了
病人的血壓瞬間變成10mmHg 一直線
我迅速的拿掉主動脈夾
吸走主動脈內的殘存血液
哈
還好
主動脈的裂口沒有在主動脈弓部裡面
我快手快腳的縫上兩條鐵弗龍墊條
雖然站在我前面的外傷科總醫師已經進入恍神狀態
我還是很小心的做好接口縫合的準備
果然我在三十分鐘的極限時間前完成縫合血管
正式恢復全身的血流
也慢慢開始升高病人的溫度

主動脈剝離手術總是開刀的人很爽
逢完接口的時候很幹
總是流血流得一塌糊塗的居多
不是線沒拉緊就是人工血管縫得快一些出現了小小的dogear
也可能是殘存的假腔上面的針孔盡情的滲血
別看著小小的針孔
出血可以一個小時超過一千毫升

隨著回溫與心臟恢復跳動
我迅速的縫完右側冠狀動脈的繞道手術
感謝主任很早之前給我們許多的不停跳手術的訓練
在慢慢的心臟跳動下縫一個血管我根本連心肌穩定器都不需使用

心臟收縮力的恢復不像我預期的順利
我利用回溫的時間
跑到醫院一樓的紅線停車區
挪開我停了一晚的車
然後換成腳踏車回到醫院

在回到開刀房的時候心臟已經不知何時恢復了正常有力的跳動了
出血還是很厲害
至少血壓好一些我們有機會拿掉體外循環機
將病人的凝血功能矯正成正常
有些小出血點便會自動停止

停掉心肺機是另外一個挑戰
病人的肺臟功能誠如我手術一開始所預測的
發生嚴重的shock lung
當然有人將他說成pump lung
反正就是胸部X光片下沒有任何水腫變化
可是病人的氧合能力卻嚴重缺損

反正我早就習慣自己麻醉
麻醉醫師往往沒有在停掉體外循環機最關鍵的時候出現
我請盡責的麻醉護士將麻醉機上的設定改為急性呼吸窘迫症的設定模式
再加上麻護努力的擠壓ampu（ 甦醒器 )
總算病人的氧合度有了明顯的改善
體外循環機終於拿掉了

我現在有時間來對付恐怖的縫合線出血
很好
主動脈根部在Copeland's technique 以及免錢試用的cryolife 的bioglue加持下
跟以前一樣
沒有太大的出血
反而是遠端的接口
縫合線因為縫得有些急有些小出血點
我一一的加強這些地方的縫合
出血是有些進步
可是還是很厲害
我希望病人在輸完血小板以及新鮮血漿後
出血可以改善一些
我塞進大量的止血棉花
離開手術台去喝杯水並吞下一顆普拿疼
可惡
前兩天在外科聚餐喝得太high
喉嚨失聲了一天現在正在火燒般的疼痛

聯絡好泌尿科的學弟
學弟一看電腦斷層片
無法判定病人是惡名昭彰的惡性腎細胞癌還是嗜鉻細胞瘤
我猜是後者因為嗜鉻細胞癌很容易引起無法控制的高血壓
造成嚴重主動脈剝離或腦出血
學弟阿殺力的在星期天的一大早前來評估病人
我抓住時間
先打開病人的肚子
看看小腸是不是已經壞死一片
我必須切掉一大段小腸或是做腸繫膜動脈繞道手術

肚子打開了一個三十公分長的傷口
跟原先的正中胸骨切開的傷口連成一線
恐怕有六十公分長
可惡
病人的膽囊變成發炎腫脹的樣子
膽汁的色素已經有些滲透出膽囊壁一副缺血性膽囊炎的的樣子
難道我還要切掉病人的膽囊嗎????
病人的腹動脈難道也發生了問題????我心裡想

先不管膽囊了我翻出所有的腸子
病人的腸子顏色與溫度還好
腸子裡面好像有些出血般的物質
腸繫膜摸得到跳動的動脈博動
我想既然上腸繫膜動脈塞住的地方算是中段以後
塞住的長度只有兩公分左右
病人的年紀輕
有可能有豐富的側枝循環
嗯
腸繫膜動脈可能可以second look 處理即可

現在我化身為泌尿外科的助手
離開我半夜出門已經七個多小時
我們花了兩個多小時
小心翼翼的拿下病人的右側腎臟與腫瘤以及相關的後腹腔淋巴結
以及將近90%的腎上腺
看來腎細胞癌還是比較有可能
因為切開的腎上腺還是正常的淡黃色

等到泌尿科醫師輕鬆的下台
我再回過來看膽囊
嗯
一陣拉扯traction 後
膽囊內的膽汁被擠進十二指腸中
膽囊大大的消腫了
不再腫脹在那裡
嘻, 莫非膽囊有機會保留下來....

現在離病人送進開刀房已經十個小時
我出去手術室外面跟著急的家屬稍微解釋一下手術的進度
家屬聽我解說得一片迷濛
唉
算了
就是盡力把病人搶救回來吧....

我再回去手術台上
拿開浸濕一片的紗布塊與止血棉
現在病人的體溫凝血因子都處於很正常的狀態
我迅速翻開所有縫合的接口
嗯
順利找出兩個小出血點
我縫合三針
終於手術至今已經快要十二個鐘頭了
病人的出血終於得到有點滿意的控制

我們使用暫時性的縫線縫合肚子
計畫一兩天後再度打開肚子檢查腸子存活的狀態以及膽囊的狀態
希望
希望
希望
這個十二小時的漫長手術沒有白費
...................

亞急性上腸繫膜阻塞嚴重小腸壞死

以前看別人在處理慢性上腸繫膜阻塞的時候
老是覺得奇怪
為甚麼只是將壞死的腸子切掉
然後等幾天等到確定留下來的腸子血液循環可以再把兩頭接起來就了事了
悽慘一點的
沒多久腸子整段都壞死了將腸子幾乎都切掉了
只能過著一吃東西就拉肚子完全無法吸收營養的短腸症患者

我的疑問一直都在
難道我們拿阻塞掉的上腸繫膜動脈沒輒嗎????

所以當急診室總醫師通知我們有一個已經肚子痛超過兩個禮拜意外在電腦斷層下發現上腸繫膜動脈阻塞
還有一些腸壞死的徵象
只是沒有腹膜炎的現象推測腸子沒有壞死穿破
電腦斷層上看得出來
血管已經塞住很久了
連帶的連許多小腸的分支血管也都塞住了
一看就知道非常難處理
我們等了一天確定胃出血已經稍停
才進去開刀

打開肚子一看
糟了
小腸變成黑紫色
還有一段血管爛得快穿破了只是侷限在左上腹部沒有廣泛性腹膜炎
血管果然塞得很厲害
從外面摸起來根本就像一個鉛管
天呀, 他還算年輕耶, 只是一天三包煙血管就硬化這麼利害...

手術變成不像之前想像的可以輕輕鬆鬆的把血栓拿掉
因為這種超過兩週的血栓幾乎已經牢牢的跟血管內皮粘住
無法使用傳統通血管的方式將血栓拿掉
還好我們按照書上的建議用縱向切口將整條上腸繫膜切開約五六公分長
將粘得死緊的血栓一塊塊小心的拿掉

總算清除了一大段約八九公分乾淨無血栓的動脈出來
至於超過這個範圍的血管的狀況就等術後再作血管攝影再說了

我們從大腿拿了約五六公分長的靜脈劈開作成一個血管補片
以免縫合起來的血管管腔受限
原本這種通完血管的病人腸子會馬上溫熱漲起來

唉, 這個病人根本還是黑紫一片
難道是no flow phenomenum 一些重要的分支血管都塞住了嗎???
還是我沒劈開的部分還有血栓???
這個問題接下來怎麼解決呢????

我們決定先請放射科作血管攝影搞清楚現在通完一部分的血管血栓後到底血管還有哪一段是不正常哪一段是正常
也期待是否如果只是小血栓則可以使用血栓溶解劑希望可以靠藥物打通沒法處理到的分支血管血栓
可是心理還是覺得糟糕 ...這個腸子還救得起來嗎??? ......

血管攝影果然發現在我們切開血管的前後還是有血栓緊緊的粘住血管
唉, 難怪腸子還是冷冰冰...
我很想再打開傷口殺進去將整條血管劈開個十二十五公分我想應該就可以拿掉絕大多數的血塊
可是另一方面我卻也擔心早上才通完一半的血管病人就大發燒了如果再將整條血管全部打通會部會接下來猛暴的再灌流症候群夾帶一大堆腸子細菌的毒素可能就馬上讓病人敗血性休克一招斃命了

由於病人只有一個弟弟一個妹妹住在遠處
臨時沒有任何家屬願意前來簽署再次手術的同意書
我只好採取血栓溶解的後續治療而不是再作一次動脈血栓手術移除的處理

我在家裡心理七上八下的擔心病人的腸子是否有機會好轉
三更半夜還跑來醫院一趟
希望隔著塑膠布可以看到腸子顏色好轉
結果還是不行

懷著難過的心情隔天我們將病人壞死的約兩百公分長的小腸及一部分大腸切除
唉
難道慢性上腸繫膜動脈阻塞真的就沒辦法靠血管處理來解決嗎?
還是我們要更有辦法的可以自己做這些血管的血管內整形手術讓我們可以在手術內得到盡量完美的結果可能還是比較有機會的辦法....

PS: 事情過了快兩週了
      病人因為嚴重短腸症
      還在與死神搏鬥
      我跟家屬宣布他剩下的腸子大概會讓他無法出院
      即有可能會死於全靜脈營養的併發症中
     我幾乎無法呆在他的床位看著他痛苦的求生存
  
     反省整個開刀的過程
     我相信我們應該可以做得更好
     我應該在當場作遠端及近端上腸繫膜動脈的攝影
     我應該堅持在血管攝影台上作手術
    我應該在腸子沒有恢復溫度顏色的時候作更積極的處理
    即使知道可能會有極嚴重的在灌流症候群以及敗血症休克反彈
    可是作血管的醫師沒有成功處理好血管阻塞
    真的沒有任何藉口..
  
    這樣還有希望的病例
    只因為我們手術經驗的不足或是開刀的時候沒有堅持處理好血管做好術中的血管攝影
   讓病人失敗在血管處理不良的情況
    真是非常對不起病人
    如果還有下個病人
    一定要好好處理

B型主動脈剝離合併上腸系膜動脈阻塞type B aortic dissection complicated with SMA occlusion

這個患者((24507260 )因為背痛腹痛來到我們的急診室
幸運的在電腦斷層掃描檢查下發現有type B aortic dissection
我們還注意到病人的SMA 因為假腔壓迫真腔造成整條SMA都看不到顯影劑進去管腔中
腸道有明顯的腫脹
可以確定有ischemic bowel 的診斷

這樣的狀況當然符合上腸繫膜動脈的繞道手術
另一方面需要考慮的是為什麼許多B型主動脈剝離不會造成上腸繫膜動脈阻塞
這個病例為何會發生
是不是假腔的壓力太大造成真腔的太厲害壓迫
我反覆看著電腦斷層片
奇怪這個病例的假腔並沒有將真腔壓得扁扁扁
怎麼會造成上腸繫膜的完全阻塞
看來書上說的重要臟器缺血症還真的不一定跟假腔的壓力有關

我們匆匆的將病人送到開刀房作剖腹探查手術
果然整條上腸繫膜動脈已經完全阻塞末端供應的大量腸道嚴重缺血發黑變紫
我們找了很長的一段上腸繫膜動脈從胰臟下緣一路劈到腸繫膜裡面
才勉強找到一段還 不錯的動脈可以切開作一個完美的血管吻合
至於近端我們則從左側的髂骨動脈作血液的供血端
做完的繞道血管以血流測定儀來看高達72cc/min
腸道的顏色也迅速恢復正常
鑒於可能會發生嚴重的再灌流及腸道腫脹
我們只將傷口作暫時性的縫合
打算過幾天腸道消腫之後才將傷口縫合

看來這個手術將會創下我們醫院這類手術成功的第二例囉