B型主動脈剝離絕對不是一診斷出來就是找內科醫師收住院控制血壓就可以沒事了
一定要特別留意有無法控制的胸腹疼痛, 大量肋膜積血, 胸腹主動脈不規則破損, 臟器器官缺血與下肢缺血的患者
往往代表病人的主動脈剝離後的兩個腔室壓力相差太多或者產生分支血管的斷裂阻塞
我們看過好幾個B型主動脈剝離破裂造成左側及右側大量肋膜積血( 有一兩例還是大量積血在右側)
看過不規則破損的病人出院沒幾天就送回急診室急救或者幸運一點來得及回來放支架急救
看過嚴重腹腔臟器器官缺血造成吐血需要緊急支架才急救回來的
看過下肢缺血做完腋動脈至股動脈繞道手術後在出院前又發生降主動脈破裂以及升主動脈破裂者
當然還有更多的人在急性B 型主動脈剝離後慢慢演變成各式各樣的胸主動脈瘤或腹主動脈瘤或更嚴重的胸腹主動脈瘤回來
在全科幾乎都請假去日月潭開醫學會的日子
沒想到一大早就來了個急性腹痛診斷出來B型主動脈剝離及腹腔臟器動脈阻塞的病人
病人在多年前就曾經因為主動脈瓣膜逆流及上升主動脈瘤在北部大醫院手術完畢
在來我們醫院的前一天早上就有腹痛不舒服的症狀跑到診所看診
吃了診所的藥一度好轉
沒想到到了晚上十一點多就又產生嚴重腹痛
病人在床上翻來覆去一個晚上
直到凌晨才讓妻子騎著摩托車載他去附近診所就診
診所醫師馬上將它轉來我們急診室
厲害的急診室醫師馬上懷疑主動脈剝離立即安排主動脈電腦斷層檢查
不到一個小時
馬上診斷出雖然病人及家屬強調北部醫院已經處理過他的升主動脈
這次檢查還是發現病人的升主動脈漲大近五公分
這次的急性問題主要還是一個B 型主動脈剝離合併上腸繫膜動脈剝離造成腹痛
請來內科醫師看看是否讓病人入院治療
內科總醫師回報主治醫師看了片子才知道原來上腸繫膜動脈不止剝離還有阻塞的現象
又請急診室醫師找心臟外科看看片子研究一下是否要做上腸繫膜動脈繞道手術
我聽到通知馬上看了片子立刻交代準備緊急手術
也立刻衝到急診室看病人狀況跟家屬解釋手術的計畫跟風險
看了病人的抽血報告一片良好
沒有酸中毒肝腎胰功能正常
病人安靜的躺在床上雖然抱怨肚子疼痛可是卻沒有像缺血性腸壞死般的在床上翻來覆去無法寧靜
我想雖然X光片上有嚴重的麻痺性腸阻塞的變化
病人的小腸應該還沒有壞死
所以趕緊簡單的跟家屬講了一下病人狀況以及手術的計畫
還有手術後無法關閉開腹傷口等一般家屬無法立刻瞭解的複雜狀況
請病人兒子趕緊簽了同意書就立刻送到三百公尺外的舊大樓開刀房準備開刀
等我換好衣服
我們的研究醫師跑來跟我說
他發現病人除了有上腸繫膜動脈阻塞之外
腹動脈幹也塞住了
問我打算如何處理
我趕緊再仔細看一次病人的電腦斷層片
天呀
原來緊鄰上腸繫膜動脈的腹動脈幹也塞掉了
而且還一路塞到幾乎總肝動脈
才勉強看到不知道是從哪些側支循環來的一點動脈血進入肝臟及脾臟中
維持他們在電腦斷層片上還有看到顯影劑正常進入器官中
我跟內科的主治醫師竟然都沒有發現
這下讓我們這個手術的急迫性以及危險性增加了非常非常多
可以想像
腹腔的器官包括肝胃胰脾小腸及右側大腸幾乎都有缺血壞死的嚴重風險
負責腹腔的兩條大血管腹動脈幹及上腸繫膜動脈都全塞了
只剩下一條小小的下腸繫膜動脈獨撐大局
我幾乎可以見到幾年前
那幾個不管主動脈剝離或者阻塞性栓塞性上腸繫膜動脈重建失敗或重建太晚
病人迅速地死於大量腸壞死短腸症敗血症急性呼吸窘迫症洗腎甚至多處器官衰竭等惡性循環中
手術一開始
我馬上打開腹膜讓腫脹的小腸從腹腔中取出讓他不會在狹隘的
腹腔中造成腹腔腔室症候群( abdominal compartment syndrome ) 增加小腸壞死的機會
一方面迅速的從病人的右腳取一段四十公分長的大隱靜脈血管
果然腸子取出來
整個手術室馬上充滿壞死腸子的味道
才剛升上R2的學妹馬上大呼小叫
腸子壞死了腸子壞死了
好臭好臭
腸子黑掉了摸起來都冰冷了
等一下要切腸子了
要找一般外科值班醫師來切腸子了......
我只好跟她說我們還是給病人一個機會看看接完血管會不會好一點再說吧............
為了減少上腸繫膜動脈缺氧的時間
我將取出來的只有兩毫米大的靜脈先接到右側腸骨動脈上
然後準備將他穿過腸繫膜根部
再接上上腸繫膜動脈
結果發現接好的靜脈血管血流量不佳
必須調整靜脈方向才會變好一點
原來是大隱靜脈實在太細了
只有垂直擺在腸骨動脈上才不會造成接口的狹窄
只要血管放平行於動脈一些就造成接口處的靜脈擠壓狹窄
這種狀況除了大隱靜脈太細之外跟我們做的動脈切口太大可能也有關係
我還是決定先來做上腸繫膜動脈的整理
上腸繫膜動脈在腸繫膜根部非常容易就找到了
因為剝離的關係
整條血管漲成原本的兩倍大變成黑黑的一大條
經上腸繫膜動脈切開
發現假腔中的血塊一壓力一下子就釋放出來
找到真腔
使用尖刀劃開
發現整個真腔中的動脈內膜剛好在我的動脈切口處斷開了
讓血管吻合的困難度增加不少
我使用最細的縫線將破裂的動脈內膜縫回血管上
然後將遠端血管真腔內的血塊小心的掏乾淨
發現這樣的動脈切口根本無法使用病人身上勉強只有2-2.5毫米粗的大隱靜脈來修補
只好忍痛使用一條8毫米粗環狀結構的人工血管來做繞道血管
一直到接好血管
幾乎有一百公分長的小腸慢慢的從黑色變成一半紅一半黑
等我要求跟換肝一樣倒進大量溫水讓小腸回溫
小腸變成2/3紅1/3黑
好像還是不行
我想
好吧, 等接完肝動脈之後再來考慮是否要來切腸子
肝臟下面的膽囊整顆變得又漲又白一副缺血性膽囊炎的樣子
我想這樣的膽囊一定會在手術後出現嚴重問題
準備等一下接完血管再來評估是要拿掉還是做個膽囊引流
我打開胃肝韌帶
很快就摸到兩條跟上腸繫膜動脈一樣的硬質血管
我猜想一條是左胃動脈一條是總肝動脈
由於胃有五套循環比較不怕缺血壞死
我決定將血管接到總肝動脈上
一樣做著處理上腸繫膜動脈的動作
這次打開肝動脈的真腔明顯的已有強勁的動脈血從裡面噴射出來
我想是從上腸繫膜動脈來的側支循環血液
我使用剛剛放棄的大隱靜脈血管拿來接肝動脈剛剛好大小
這條血管原本就不大再加上剝離的關係將動脈內膜弄得又薄又脆
費了我好大的力氣才將它縫好
趕緊測量一下血流量100ml/min
還不錯
應該夠用
等我們再翻回來看小腸時
整個小腸已經幾乎都變紅潤了
除了原本黑得非常厲害的腸黏膜好像瘀血般的在腸子裡隱約看得見
這樣接完血管的腸子還是非常有機會存活
我們繼續使用溫鹽水紗布包覆並做好止血的動作
還將人工血管包埋好避免摩擦小腸日後出現廔管的問題
最後做了一個膽囊的引流手術
將小腸內的腸液擠進胃中藉由鼻胃管抽除乾淨
然後使用兩個大塑膠袋將腹腔傷口蓋好
將病人送到加護病房觀察
病人的小便即使在我們拼命輸血輸液拼命拉高中央靜脈壓
還是出來很差
整個手術過程將近九個小時只出來了750帶著血色的深濃尿液
病人的動脈血氧從原先一點都沒有代謝性酸中毒到接完第一條血管第二條血管後酸到不行
必須使用大瓶的碳酸氫鈉溶液當成點滴來持續滴注
看來
手術後的這個晚上將是非常難熬的一晚
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隔天一大早在我趕著醫學會註冊的最後一刻衝到日月潭刷身份證我先趕到醫院探視病人
病人的酸中毒已經緩解
小便量增加到每兩個小時兩三百毫升以上
被塑膠袋包住的小腸變成粉紅的顏色
可是肝功能變差了
肝指數上升超過八百
我考慮到底要不要進去2nd look 檢查小腸及肝膽的循環狀態並再次量測一次接到肝臟的大隱靜脈
血流量有無變化
可是想到反覆打開腹腔容易造成人工血管的感染
實在讓我非常猶豫
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