一般的檢查包括抽血X光片及小便檢查只發現有輕微血尿
還是有極厲害的腹痛
因為懷疑是否有腸繫膜血管阻塞或者腸中風
馬上安排作了一個腹部電腦斷層檢查
意外發現病人的末端腹主動脈阻塞兩側腸骨動脈阻塞, 右側腎臟梗塞以及上腸繫膜動脈
有部分阻塞狹窄的嚴重問題
右下腹部小腸也有水腫麻痺性腸阻塞的現象
病人被安排住進心臟內科普通病房
希望可以由心臟內科評估是否可以做血管整形或支架手術處理阻塞的血管
病人於病房再度產生嚴重右下腹痛右側腰痛噁心想吐的狀況
內科值班醫師再度安排一次電腦斷層檢查
以為是否有腸繫膜動脈阻塞進展得更厲害
另外也馬上找來一般外科值班的總醫師評估是否需緊急開腹探查手術
檢查是否小腸壞死
等到一般外科值班主治醫師拒絕接受這種動脈阻塞患者到一般外科總醫師報告
心臟外科值班研究醫師到我這裡
病人已經在醫院待了近24 小時了
我聽完研究醫師的報告在家裡用電腦立刻看了當天及前一天晚上的片子
我立刻衝到醫院去病人床邊檢查病人並詢問病人的病程進展
病人說明大概有七八個月他無法走路走超過一個大一點的十字路口
小腿酸痛麻木尤其在天氣冷的時候
甚至影響睡眠
他也注意到最近容易腹脹腹痛尤其吃飽的時候
從昨天晚上開始
他感到腹痛一開始在右後腰上
馬上痛到無法忍耐甚至轉移到右下腹部
所以跑來掛急診
急診診斷出急性右側腎臟梗塞
還告訴他肚子的大條血管都塞住了
也找來心臟內科醫師研究看看能不能安排作通血管的手術
病人一邊描訴著他的症狀我一邊觀察他的症狀
其實這樣的病人一年總會出現好幾個
年輕抽煙慢慢的單側或者雙側跛行腳痛兩邊摸不到強力的腹股溝動脈脈搏以及有性功能的障礙
典型的抽煙造成的雙側腸骨動脈阻塞的患者
或者稱為Leriche's syndrome
祇是嚴重到影響腎臟動脈及上腸繫膜動脈我倒是之前只見過兩三個
只是我搞不懂
急性腎臟阻塞搶救的黃金三小時早已經過了
內科醫師還能做什麼厲害的通血管或支架手術??????
我大致快速的檢查一下病人
確定病人沒有反彈腹痛等腹膜炎徵兆也不是持續疼痛沒有不明腹瀉或者血便
相信沒有腸壞死或者腸出血的現象沒有立即手術的必要
又看了他的抽血報告白血球正常沒有乳酸增加酸中毒
只交代持續使用肝素讓病人先不要吃任何東西
跟病人及家屬說明這個疾病的處理原則
然後跟內科醫師討論是否他們要直接將病人轉給外科作後續治療
病人隔天早上順利的轉來外科
卻發著高燒
我相信跟腎臟梗塞有關
這讓我手術處理兩邊腸骨動脈阻塞以及上腸繫膜動脈阻塞的計畫有些受阻
總是要等確定病人沒有嚴重感染腎臟功能沒有因為短期間連坐了兩次電腦斷層檢查受損才能手術
我則開始構思
怎麼樣處理這樣的病人
是跟以往遇到年紀大一點的老煙槍病人等急性問題好了之後再找時間回來做兩邊股動脈的繞道手術？
還是直接開腹做血管的動脈內膜切除術或者繞道手術順便做上腸繫膜動脈上可能是慢性血栓的清除？
我會遇到什麼麻煩???現在的最新處理原則是怎樣......
原來我原先想要做的手術方法
跟書上寫的幾乎一模一樣
也是建議在腎臟動脈下方三四公分處切開盡量在沒清除血栓之前不要做夾主動脈的動作
防止血栓跑進腎動脈或者上腸繫膜動脈中
利用手來控制主動脈的血衝出來的力道將不易清除掉的血栓盡量清除乾淨
不建議在腎動脈附近的主動脈上做太標準的動脈內膜切除術
書上還認為這類病人的臟器動脈的血管問題常常為慢性阻塞
往往沒有明顯症狀
不見得要在手術時順便做臟器動脈繞道
....
我想像我開到進去
將腹腔器官做內轉折medial rotation後看到上腸繫膜動脈與兩側腎動脈以及橫過主動脈前壁
的左腎靜脈
然後還整理出腎臟動脈上的腹主動脈或者腹動脈幹上的腹主動脈作主動脈夾的預備動作
然後按照計畫打開腎動脈下約三公分的腹主動脈先清除大多數血塊後
試著用手控制腹主動脈讓血流衝出大多數的殘存血塊
然後再用主動脈夾貼著左腎靜脈夾在腎動脈下做人工血管的近端吻合
萬一出血太厲害
我應該會在高位一點的腹主動脈夾上主動脈夾
再看清楚主動脈內的血塊是否清除乾淨
然後再將主動脈夾夾在腎動脈下
做人工血管的近端吻合
剩下的問題是
一,
右腎動脈阻塞的血塊我傾向不清除
可是萬一血塊一起被衝掉了
主動脈的血液衝進已經梗塞進入壞死萎縮階段的腎臟再度釋放出過多死亡細胞廢棄物
造成再灌流症候群怎麼辦???
我要不要將右腎動脈結紮
........
到目前為止
文獻沒有提及
二,
下腸繫膜動脈我傾向找出來接回去
如同一些舊書上的建議一般
增加小腸及大腸的循環
三,
兩邊的內腸骨動脈都已經阻塞了的話怎麼辦
會不會造成術後的骨盆腔缺血症候群
我反覆再三地仔細的看了幾次電腦斷層片
嗯.....
我想左側的內腸骨動脈跟左外腸骨動脈似乎交接處還算通暢
所以我做好的主動脈至兩側股動脈的繞道手術
希望會會順利成功..
後註: 病人成功開完刀不到十天很快就出院了
開刀時為了預防血塊掉出我們只能將主動脈夾夾在食道旁的腹動脈幹上主動脈
supraceliac Aorta, 然後勇敢的打開右腎動脈下方的腹主動脈將塞滿血塊的主動脈用刮杓
清除乾淨然後縫上一條Y型人工血管接到兩邊的腹股溝總股動脈上
然後將下腸繫膜動脈接到左邊的那一支人工血管的limb 上
然後再打開上腸繫膜動脈清除血管補上一小塊隱靜脈補片
我們照著心血管中心的要求將病人轉介到戒煙中心他也成功戒煙了
手術後兩個月
我幫他排了一個電腦斷層追蹤
......................
a. 原本阻塞的上腸繫膜動脈內的血塊已經完全清除
b. 原本阻塞的右腎動脈中的血塊也被我們移除了幸運的右側腎臟只有梗塞了約1/5, 真是意想不到的結局
病人的腎功能肌酐酸從原本的3.2目前已經完全正常1.2
c. 果然左側內髂骨動脈是完好的, 血液可以從股動脈接口逆流回來至骨盆腔非常漂亮
d. 兩側股動脈的接口以下的血管都非常正常
各位一定還看到骨科因為病人走路髖關節疼痛不堪幫他換的左髖關節
病人果不其然的跟我說
接完血管屁股也不痛了大腿也不痛了
原本髖關節的兩側酸痛感都消失了
還好沒有聽骨科醫師的話再將右側髖關節換掉
哈................................................................
沒有留言:
張貼留言