如果認真一點的話
大概十年會遇個幾個吧
所以真正主刀過很多這種動脈瘤的醫師應該是屈指可數
我看過一個腹動脈瘤( celiac trunk aneurysm ) 兩個上腸繫膜動脈瘤四個脾動脈瘤
以及一個最少見的下腸繫膜動脈瘤
還有一些不願意開刀的或者不想在我們醫院開刀的或者還在內科或者一般外科追蹤的
後來就不知所蹤了
多半這些動脈瘤都是意外發現
可能是腹部外傷腹腔腫瘤或者其他急性腹痛做了腹部電腦斷層被仔細的醫師不小心在片子上發現
別以為臨床醫師一看到片子立刻就可以發現這些少見的臟器動脈瘤
往往連一般外科急診外科放射科醫師甚至心臟血管外科的資深主治醫師都沒在電腦斷層片上注意到
反而是個小住院醫師或者實習醫師盯著片子看了許久不小心發現的或者根本是因為腹腔內出血開刀進去才意外發現
就說所有腹腔臟器動脈瘤中最常見的脾動脈瘤( 60% ) 好了
病人可以因為很多年之前的腹部外傷, 最近的腹部手術或者胰臟炎造成脾動脈破損慢慢形成一個假性
或者真性動脈瘤
也可以是細菌性或免疫性動脈炎造成
也可以是最多的原因年老動脈硬化血管退化性最後變成脾動脈瘤
真的在門診或者急診問診起來多半已經難以追蹤原因了
病人多半關心的是這樣的動脈瘤在年紀可能已經七八十歲的病人身上會有多大的危險
許多家屬往往會挑戰醫師的問題是
我們看過或者在書上念到
有多少人會因為這樣的四公分不到的動脈瘤破裂在家裡死亡或送來急診急救....等等
即使我們在急診看到一個上腹痛又在電腦斷層上見到一顆三公分大的脾動脈瘤
即使我們強烈懷疑這樣的腹痛跟這顆動脈瘤有極大相關
家屬還是會因為病人年紀以及手術的風險選擇保守治療
意思是控制血壓以及疼痛
賭這顆動脈瘤不會破掉
這樣的病例
相信一直存在在全台灣的醫學中心急診門診
我很懷疑有多少病人以及家屬同意醫師的建議勇敢的選擇盡快手術處理掉這樣的動脈瘤
即使過了許多年了
我還記得一位年輕的五十歲左右的患者腹動脈瘤( celiac artery aneurysm )
在我跟他花了一個小時解釋開刀的計畫及過程後有點心動想要手術處理這個心頭大患
可是每次看完一般外科主治醫師的門診後又退縮回去
來回兩次
之後還是選擇保守治療再也沒回到心臟外科門診了...
其實脾動脈瘤的手術建議這幾年比較確立了
大抵上是
一, 在高手術風險的患者選擇栓塞
栓塞的好處是使用心導管或者說動脈攝影的方法
將栓塞物質塞到動脈瘤的遠端動脈及動脈瘤主體及動脈瘤的近端動脈
不需打開一個肚子的大傷口
缺點是不一定都可以如期的塞住每一條跟動脈瘤相連的動脈
還有脾臟很有可能會全部或至少大部分梗塞壞死
最慘的是脾臟壞死大部分可是動脈瘤還是沒有完全塞死仍然繼續擴大仍然有破裂的風險
二, 在低手術風險患者, 動脈瘤超過三公分, 有症狀, 尤其是孕婦或者尚可懷孕的年輕婦女
選擇積極手術
手術的方法其實看動脈瘤的部位以及手術的難易度以及手術醫師的經驗
可以做動脈瘤切除以及動脈瘤遠近端兩邊動脈的結紮以及部分或全部的脾臟切除
可以做動脈瘤的內修補或血管吻合保留最大的脾臟
可以做腹腔鏡遠端及近端脾動脈結紮以及部分脾切除
也有三個病例報告是使用包覆式支架成功治療
上個禮拜我們遇到的急性腹痛的患者就意外地在腹部電腦斷層上看到
除了一個幾乎七公分的腹主動脈瘤外還有一個三公分多的脾動脈瘤
鑑於病人肚子疼痛
我們建議他及家屬同意緊急手術處理
處裡的方法包括腹主動脈瘤支架加上脾動脈栓塞
以及傳統開腹手術將腹主動脈瘤及脾動脈瘤切除並做血管吻合
我將兩種方法的優缺點都告訴家屬及病人
讓他們自己選
結果他們竟然選擇嚇我們大家一跳的傳統手術
理由是一勞永逸不需擔心別的問題
他們還很有信心的認為患者的身體強壯每日運動應該可以撐過手術.....
病人送進開刀房已經傍晚果然引起一陣撻伐
傳統手術需時較久助手, 開刀房護士及麻醉醫師都需更大的精神做手術中的協助
一些醫師認為我不應該讓病人及家屬在倉促間選擇
建議我應該肯定的告訴病人支架跟栓塞比較好
" 就是只有一個辦法啦...."
我則只能苦笑 很想搬出成大換心醫師的名言
在病人的面前我們沒有理由說自己是受害者.......
手術還是進行了
腹主動脈瘤的部分很容易
一下子就切掉換上人工血管
脾動脈瘤則需打開大網膜進入小囊中摸探動脈瘤的位置及做防止動脈瘤打開時大噴血
的血管前後控制處理
我在術前仔細看了電腦斷層片
知道脾動脈瘤的近端與遠端動脈距離很近
我估計我可以輕鬆的捏住動脈打開動脈瘤後再來決定是要將兩邊血管封閉縫住還是
要將脾動脈再吻合回去保留脾臟
緊張的時刻到了
我先試著用手捏住脾動脈的近端血管幾次
確定只要我捏著血管
動脈瘤就不再搏動鼓漲
直接用尖刀切開動脈瘤
麻醉醫師還緊張的先輸進兩百cc的濃縮紅血球
大家原本以為我一切開動脈瘤血會噴到天花板或者我和助手甚至麻醉醫師的臉上
結果什麼事也沒發生
我挖掉動脈瘤內的陳年血塊及鈣化內膜
清楚地看到face to face 的一條近端脾動脈的開口以及一條遠端脾動脈的開口
遠端脾動脈還可以看到泌泌流出來的脾臟側支循環逆流回來的血液
我輕輕地使用兩支血管夾夾住兩邊血管
腦子裡閃過幾個解決方法
是要像小兒心臟做LVOT internal conduit 那樣 縫個補片將兩個開口蓋住形成一個通道呢??
還是接一段血管??
血管要用人工的還是自體的??
還是直接兩頭對縫起來做個標準的兩個斷端吻合手術
我嘗試將兩個斷端血管從動脈瘤分離出來
再前後各往前分離兩三公分直到兩個斷端間沒有任何tension 為止
然後開始做血管吻合
十分鐘左右吧
我放開血管夾
看到脾臟迅速的恢復血色
我成功的切掉脾動脈瘤又保留病人全部的脾臟
哈哈
止血的時候發現脾動脈還是有一個小分支血管往胰臟方向有小出血點在噴血
可能是分離近端脾動脈的時候被我用組織剪剪斷了
趕緊將它縫合起來
然後也將動脈瘤的管壁及後腹膜關起來
放好引流管
關閉傷口
病人隔天還是拿掉了呼吸器轉出加護病房
胰臟功能正常引流管也沒有出現恐怖的胰臟受損的引流液
病人真的強壯的一日日恢復
現在就等他正常大小便就可以出院了
或許大家的經驗都太少了
這種捏住血管直接打開脾動脈瘤的方法
似乎連書上及文獻上也沒人提到過!
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