B型主動脈剝離的變化 --變成有併發症的典型剝離?

周一早上主持晨會
五年級的學弟妹們總會準備一個我們科上個禮拜的病例來請我講評
實在是我不太習慣學弟妹們整理一個病例的邏輯與臨床思路
還有對報告內容自己都很有疑問的地方不求甚解
整個一個小時的會議
讓我老像個焦急的阿伯一樣念東念西
搞得學弟妹們總是一副手足無措的樣子

或許我期望得太高
希望學弟妹們將簡報上的每一句話只要是自己秀出來的都是要自己消化過的
雖然絕多數都是同學的病歷內容剪貼來的
好像寫得不好是那位同學或者七年級學長的水準
跟自己沒關係
可是今天您們將它整理出來站起來報告
就一定要讓自己面對報告中的每一句話
都是確實仔細查證過可以拍胸脯負責的

不管如何
我還是喜歡知道學弟妹對心臟外科每個開刀的病人的興趣與了解程度
即使我每次講解的內容已經是太陳年老調
心臟外科的診斷思路也太過容易缺乏挑戰
連住院醫師跟總醫師都沒興趣沒有在晨會中出現過一次
我還是很高興地去了解科上的同事對每個病例的想法與進步


這次報告的也是個B型主動脈剝離的患者
一個月前因為胸背痛在公立醫院急診被診斷出主動脈剝離
也不管患者目前的狀況危不危險
也不用管A型B型還是AB型
不用管公立醫院的醫療角色與ego
不用管甚麼區域教學還是區域非教學
只要不要造成公立醫院高層的事後麻煩就可以啦
造就我們醫院急診每年處理主動脈剝離病人數量可能冠於全國
還被血管醫學會分配一階段A型主動脈剝離單一品牌主動脈支架混成手術的
研究題目
實在上港有名聲下港有出名


病人一個月前的電腦斷層


病人在外科控制高血壓以及其他的保守治療幾天後就出院了
然後在門診回診一次
沒幾個禮拜就因為再次的嚴重胸背痛噁心嘔吐又來急診了
再一次的電腦斷層發現還是B型主動脈剝離
只是原本只是壁層血腫的中下段下行胸主動脈段
變成真正的剝離了



在近端腹主動脈發現整個真腔被假腔夾得非常扁


由於劇烈疼痛以及疑似有遠端主動脈壓迫狹窄的狀況
我們同事還是建議患者及家屬做個主動脈支架
最重要的是找到內膜撕裂口使用支架將它封住
搞不好病人的主動脈剝離就被解決了

冠狀切面看不出來內膜撕裂口


再試試矢狀切面
只能勉強猜他是在下行胸主動脈中段
ˋˋ

病人及家屬一致同意主動脈支架處理
支架時發現裂口真的是在下行胸主動脈中段
使用一隻主動脈覆膜支架
輕易地將裂口封起來
腹主動脈段也很快就恢復幾乎正常的直徑

等到過了幾天
病人的胸腹痛都正常緩解了
看來是個很不錯的治療
唯一的問題是
五年級的學生問我

那麼學長, 您覺得這個病人主動脈支架的外科適應症是哪一個

哈, 總算幾次的調教沒有白費
沒錯,  外科的學習永遠要在學完從病史與理學檢查鑑別診斷訓練臨床思路之後
學會判讀影像檢查
然後要查資料
問自己為甚麼幫病人開刀
病人開刀有甚麼好處
有甚麼可能的壞處
開完刀後要怎麼追蹤治療

至於這個病人的B型主動脈剝離的適應症
總算七年級的學生幫忙答出來了
嗯
很不錯的一組
....

B型主動脈壁層血腫的變化-- 水落石出出現穿透性潰瘍?

忘記甚麼時候看過的論文
告訴我們有間醫學中心將主動脈弓的壁層血腫分做有無可以發現的穿透性主動脈潰瘍
去追蹤這類病人的預後
發現有穿透性主動脈潰瘍的壁層血腫
往往比較有機會變成A型主動脈剝離以及變成真的雙流動腔室的典型主動脈剝離
他們醫院後來形成共識只要有穿透性主動脈潰瘍就建議積極處理
即使是B型的主動脈壁層血腫

以我的看法來說
基本上B型主動脈剝離就是個比較不會出狀況的主動脈剝離
保守治療很多病人可以無恙的在門診追蹤超過十幾二十年
可是穿透性主動脈潰瘍卻是急性主動脈症acute aortic syndrome
裡面被認為比較需要積極處理的
因為在電腦斷層上看起來有一點像是假性主動脈瘤的fu
局部腫脹或在主動脈合成影像上出現像大峽谷一樣的裂縫
實在令人害怕
所有健保的支架給付裡面包含不管主動脈瘤或者主動脈剝離主動脈直徑大小的
穿透性主動脈潰瘍
就是一個貼心
所以以前遇到主動脈壁層血腫的病人都會認真地去尋找壁層血腫內是否有內膜缺損
或者所謂的穿透性主動脈潰瘍來決定要不要積極處理
往往會讓同事們覺得是否我有些小題大作
連自己也會思考
能否將這些不是那麼緊急的病人觀察個幾年看看他的變化再來考慮支架處理才對

最近門診回來一個去年因為B型主動脈剝離被內科胸痛中心
要求要有外科主治醫師的背書保證沒有開刀的適應症沒有緊急破裂變化的危險才願意收治
被我直接告訴急診室的學弟說以後這些病人都不用麻煩內科收治
全部轉來外科住院觀察追蹤就好的那一位患者
做年度電腦斷層追蹤
原本剝離後一個月照的電腦斷層已經穩定沒有繼續脹大或任何變化的壁層血腫部分的降主動脈
竟然出現變化

我找出之前的電腦斷層片
典型的B型壁層血腫
找不到任何地方有穿透性主動脈潰瘍或者內膜撕裂口的地方


我當初跟病人及家屬講這樣的壁層血腫應該非常穩定
可以靜待血腫塊被身體吸收掉
他只是在門診控制血壓與高血脂問題

一年後
他再回來門診要求做年度檢查
結果發現
整個原本主動脈壁層血腫都被身體吸收消失了
可是在近端降主動脈的地方卻明顯鼓起一包

在肺動脈高度的降主動脈也出現管腔不規則突起膨龜的樣子

怪怪的...
請放射科總醫師幫忙做一下3D影像重組更是清楚
原來主動脈壁層血腫塊被身體吸收後
在近端降主動脈上出現一個主動脈穿透性潰瘍 penetrating aortic ulcer PAU

而在胸主動脈中段則出現一長條類似大峽谷般的裂縫
讓胸主動脈往外鼓出去


看著病人及他的老婆兩個人神情緊張
我請他先跟小孩講一講這樣的發現
還是建議他回來門診約個時間住院做個基礎的檢查
準備幫她置放胸主動脈支架
我想這樣的胸主動脈擺在身上
任誰都不會太舒服
應該還是要處理一下

只是B型主動脈壁層血腫竟然在一年後的追蹤有這樣的變化實在是我始料未及

意外快速進展的B型主動脈壁層血腫 intramural hematoma

這個病人透過醫院醫師的關說
輾轉從幾家醫院轉過來急診
只因為外面醫院內外科醫師對他的主動脈剝離的處理態度不是很一樣
我一大早上班就被叫去手術室護理站看她COPY來的電腦斷層片
主動脈壁層血腫 intramural hematoma, IMH 發現在左側鎖骨下動脈下的降主動脈上
一直到橫隔膜一直止於上腸繫膜動脈開口處


如果將這個照片給全台灣在急診室的醫師看
如果不考慮病人嚴重背痛的症狀
他們99.9%都會一致認為這是個不用處理低危險度的B型的不典型主動脈剝離( 壁層血腫 )
病人會發生主動脈破裂或者重要器官的分支動脈血流會受影響的可能性實在太低了
病人應該收治內科作血壓控制及追蹤即可

可是當我們再看到兩個禮拜前同一位患者在另一個醫療中心的電腦斷層片時
我們才赫然發現
在近端降主動脈上有個小小的主動脈穿透性潰瘍penetrating aortic ulcer PAU

這個小到可能70%的急診醫師都會忽略掉的病灶
造成小小的降主動脈壁層血腫
幾乎只到達橫隔膜下還不到腹動脈幹的高度

所以他發作的時候即使轉了幾家醫院
大家還是叫他保守治療為宜
現在
咦!!!!!!
誰也沒看過進展這麼快的不典型B型主動脈剝離
尤其是原本壓力低得連假腔也形成不了的這種B型壁層血腫的主動脈剝離
跌破一大堆專家的眼鏡
..................................................................................................................
我看著他那位也是心臟科醫師的家屬惋惜的表情
我知道他後悔當初看到這個穿透性主動脈潰瘍的時候
應該積極一點建議作主動脈支架處理
現在剝離變大範圍變長假腔變大壓迫真腔一半的直徑
還可能有影響腹部重要分支動脈- 腹動脈幹血流的可能
實在有讓他悔不當初的感覺
他跟我兩個人在護理站反覆盯著片子好幾回
我告訴他
若是穿透性潰瘍不管在升主動脈上或者主動脈弓上或者最多的在降主動脈上
形成的壁層血腫以經進展至升主動脈上
那麼我們會強烈建議積極處理這個源頭
使用主動脈支架將這個內膜破洞的地方遮起來讓他不會再造成主動脈壁層血腫的進展
可是發生在降主動脈這種原本危險度就不高的地方
是否適用同樣的處理原則
我想還沒有定論
因為這類非典型治療的目的還是訂在處理可能的破裂或者嚴重的枝幹動脈血流造成生命的威脅
而不是治療後讓病人的剝離變不見
可是這個內科醫師卻一副希望我們如果及早治療的話
他親戚的主動脈剝離可能可以治癒變不見

我感覺好像走在底下是萬丈深淵的醫療天平的兩邊
一邊是治療失敗的嚴重後遺症可能是半身不遂可能是中風可能是主動脈破裂或假性動脈瘤或者真性剝離
一邊是治療成功卻可能一樣疼痛可能假腔會快速消失當然也可能沒處理的部分還是漸漸變大甚至是引發再一次近端或者遠端的真性主動脈剝離

突然間
這個意外進展的主動脈壁層血腫變成是一個我們科的醫療難題
我們冒著手術風險做一個可能會自動消失的或者說對生命威脅非常低的壁層血腫目的是讓病人的主動脈剝離假腔可以快速退化消失regression
還是跟其他醫院的醫師一樣
採取保守策略
觀察病人的壁層血腫是否還會繼續變化變成慢性剝離變成大的胸腹主動脈瘤才來處理?????

我利用開刀的空檔加護病房的探訪時間約齊所有的家屬跟他們解釋這個毛病以及萬一採取積極主動脈支架處理的優缺點
然後請所有的家屬發問然後給他們幾天的時間討論再告訴我他們的決定

很快的
家屬決定好了
答案是go for it
我利用下午門診結束後的時間
快速地幫他做了一個從近端Zone II 至橫隔上三個胸椎的兩個套疊式主動脈支架
基本上是不要選擇太大的主動脈支架以免造成末端主動脈的破裂剝離

先完成左頸動脈至左鎖骨下動脈繞道手術後
做個主動脈攝影發現已經找不到近端降主動脈上的穿透性主動脈潰瘍

發射完遠端小的直的短的主動脈支架末端對準在橫隔膜上三個胸椎高度
然後在發射近端長的由粗變細的主動脈支架將近端著陸區landing zone 放在左鎖骨下動脈與
左頸動脈之間( ZOne II )

然後將近端的左鎖骨下動脈開口用兩個大栓塞用彈簧圈塞緊完成手術


病人手術完後胸背還是一樣酸痛
必須使用強力麻醉性止痛藥及降血壓藥才能控制疼痛
三天後在出院前按照準則再做一個手術後的電腦斷層攝影

沒有造成早期近端剝離

中段原本佔主動脈直徑的假腔被支架推回去了大約佔四分之一直徑
難得的是末端的假腔在沒有支架的部分竟然也縮減了只剩下只有主動脈直徑的四分之一

可能可以達到快速的假腔regression 的目標

這幾乎是我不敢相信的結果
難道我們有沒有研究透徹的地方嗎????
我這幾天拼命的利用門診與開刀空檔看IMH 的論文
改天整理一下.......................

慢性B型主動脈剝離合併肝動脈瘤（二）

首先先注意的是近端的降主動脈有無漲大超過六公分
看看符不符合健保的主動脈支架給付標準
嗚, 量起來約5.7公分跟之前比起來果然大很快

往下看腹主動脈分出腹動脈幹celiac trunk的地方, 發現腹動脈幹來自假腔

再往下看, 腹動脈幹分出脾動脈的地方, 肝總動脈一開頭也有異常變大, 然後就是超大的肝總動脈瘤
沒看到胃十二指腸動脈分支出來, 只看到末端極端澎大的動脈瘤腔大到跟膽囊一樣大, 我在想這個病例的
上腹部超音波會考倒一大堆消化內科的大教授

一直到這個時候小小的膽囊連同一顆結石才真正出現
肝動脈瘤很詭異的變成兩顆下垂的牛睪丸一樣
內壁還有嚴重鈣化
還看到左腎動脈中段有嚴重鈣化
腎臟像葡萄一樣是個嚴重的末期多囊腎變化

右腎動脈也是嚴重鈣化狹窄

右側總髂骨動脈瘤


右側的外髂骨動脈至股總動脈剝離


嚴重右側淺股動脈鈣化可能也是有意義的狹窄

然後看看3D重組攝影
上腸繫膜動脈來自真腔

我最在意的一張
我要知道處理肝動脈瘤的時候末端的肝動脈有無肝外的部分可以做血管吻合繞道
決定這個病人能不能開刀適不適合開刀
在底下這張可以看到肝動脈瘤末端珍貴的肝外肝動脈( 搞不好只是其中一條左肝或者右肝動脈)

冠狀切面看到才兩年就嚴重鈣化的真腔以及粗大的右側總髂骨動脈瘤


一點用處都沒有的彩色3D主動脈攝影重組

就在主任還口沫橫飛的計畫希望使用機械手臂好像腹腔鏡的手法幫這個病人手術
大家還是發現
能不能好好的處理肝動脈瘤才是這個病人能不能成功的關鍵
所以建議做個腹腔腹腔幹與上腸繫膜動脈兩條動脈的攝影
我以為放射科醫師不敢做
結果三個小時後就被專科護士通知已經快速完成了

降主動脈攝影

幾乎下一秒鐘就出現的大破口迅速出現胸部降主動脈的假腔
還看到腹主動脈上唯一真腔的入口是上腸繫膜動脈腹動脈幹不見了是因為他由假腔供應

上腸繫膜動脈攝影看到珍貴的一條側枝循環供應右肝

在讓顯影劑" 飛" 一下
是供應中肝以及一小部分左肝為主哩  右肝沒有跑出來

這是什麼
腹動脈幹攝影????'從真腔???不是腹動脈幹從假腔供應嗎???
放射科用攝影導管挖了一個洞嗎?????????我哩咧..................

正常的脾動脈
然後看到我們珍貴的被假腔壓成一條線肝總動脈真腔往右肝前進跟由上腸繫膜上來的側枝循環相連

所有的檢查看完了
放射科醫師沒有特意將導管放進假腔中做真正的腹動脈幹攝影有點讓這個檢查失色
可是這樣的結果已經讓我非常滿意了

病人高興的挺著肚子在加護病房喊餓希望老婆可以幫他買一碗大魯麵
我還沒跟他解釋病情之前我救知道他又會跟上次在急診一樣拒絕開刀了
果不其然
他希望可以直接從加護病房出院
違反醫囑自動出院AAD
可惡,又跟上次在急診一樣啦.....

我不死心的把他的老婆找到會議室在跟她說明一次
好心溫順慈眉善目的老婆果然不出我所料
知道先生的麻煩毛病還是不趕違抗病人的決定
好了,
我盡力了
我現在開始擔心哪一天他再衝進來急診室時
萬一遇到我值班
我怎麼辦!!!!!
心理準備一下!!!!( 貌似不懼 ||..|| )