我對他的印象就是他在B型主動脈剝離發作的時候因為疼痛難忍被值班醫師開了一顆
" 大顆粉圓" 止痛藥嚴重的發生藥物過敏血管水腫反應
臉整整腫了三天不會消
接連打了三四劑的類固醇與抗組織胺才漸漸好轉
之後他倒是很規矩的在門診用心的控制血壓也每一年接受我們的安排做電腦斷層追蹤主動脈
剝離的變化
慢慢的我發現他的降主動脈的假腔血腫塊大多吸收殆盡了
可是橫隔膜附近腹主動脈幹上面的主動脈卻變成一個胸腹主動脈瘤
按照Crawford 的分類屬於第五型腎動脈上的胸腹主動脈瘤( Type V suprarenal thoracoabdominal aortic aneurysm )
而且一年比一年增大
去年已經超過五公分了
我建議如果繼續不規則形增大必須手術或者支架處理
可是他一聽到主動脈支架必須自費幾十萬元連忙拒絕任何手術的建議
今年再做一次電腦斷層我發現主動脈瘤變化不大可是這個瘤讓病人焦慮得很難入睡
甚至不敢自行開車出門
終於決定開刀處理這個心頭大患
這次由於主動脈支架已於年中通過健保局審核同意在符合適應症的病例上使用
我建議他可以考慮一下健保已經給付的主動脈支架加上腹內臟器動脈繞道看看
在經過一個禮拜的深思熟慮後他同意住院接受手術
先決條件就是絕對沒有經濟能力自費任何東西
我一直反覆看著病人的電腦斷層片思考怎麼成功的放上一個支架
不管是使用Chimney 或者Sandwitch 都沒辦法不使用一兩條目前還需要自費的周邊血管
或者腹腔血管的包覆性支架
剩下兩個方法一個是用傳統手術作動脈瘤的切除以及四至六條的肋間動脈重建還有
腹動脈幹以及可能包含上腸繫膜動脈的繞道
因為病人在腹主動脈幹分叉附近斷開產生慢性主動脈剝離的假腔
一直到上腸繫膜動脈正常的分叉口大約只隔了一公分左右很難閃過他
好消息是上腸繫膜動脈與兩側腎動脈距離約兩公分長
應該可以不需要讓腎臟在手術中缺血發生術後衰竭
這樣的手術傷口很大危險高
可是好處卻是病人術後因脊椎動脈缺血造成下肢癱瘓的機率只有3％左右
壞處是會切開肋骨進入肋膜腔必須使用體外循環機以及手術中出血還有止血的問題
以及術後對於這個老煙槍肺部功能恢復的情況
令人擔心
另一個方法就是使用hybrid混合型手術的方法只要上腹部切開做完腹動脈幹以及
上腸繫膜動脈的繞道手術後
直接使用主動脈支架將動脈瘤處理掉再想辦法將近端的動脈開口結紮讓血液不會逆流造成
第二型的支架內滲漏type II endoleak
優點是手術只需打開腹腔不需進入胸腔影響病人術後恢復時間
也不需使用體外循環機
缺點是必須犧牲四至六條的肋間動脈血流
有10-15％的病人可能會造成術後下肢癱瘓
這絕對是典型外科的dilemma
沒有醫師敢說哪一種方法絕對可行
在跟病人詳細溝通解釋後
病患決定使用後者
手術的計畫是病人正躺直接做上腹部開腹傷口
事先放好脊椎液引流管
計畫作臟器的內旋轉 visceral medial rotation
沿著腎臟前緣及脾臟外緣將脾臟胰臟往病人右內側翻起來直到看到腹主動脈以及供應上腹部臟器的
主要四條血管 腹主動脈幹/ 上腸繫膜動脈以及雙側腎動脈
然後看看能不能直接在動脈分叉口直接做簡單的動脈繞道手術及近端動脈結紮
等到完成繞道手術之後使用主動脈支架將動脈瘤的部分完全以支架隔開
由於病人以前開過膽囊切除手術
我擔心整個腹腔沾黏影響我找肝動脈甚至整個腹腔臟器動脈繞道手術
我還想好不行還可以從後腹腔找到腹主動脈的備份計畫
開腹手術有些沾黏
都可以順利剝除
我們先試著做臟器內轉折
發現沒有採取45度角斜側躺的手術姿勢讓脾臟變得非常又深又遠
光是要將脾臟掀開進入左腎前以及胰臟後的手術平面就費了我們好大的力氣
我站著腳凳整個身體橫過病人的大肚子在只有上腹部15公分左右的傷口上一隻手要將脾臟往上提
一隻手必須拿著分離器械或者電燒
It is killing me !
在奮鬥了快一個小時後我決定放棄
打算將臟器動脈繞道的計畫改成國外醫學會上大多數人做的方法
從左腎靜脈下的腹主動脈接個Y型人工血管接到上腸繫膜動脈以及總肝動脈
然後再來傷腦筋如何將近端的動脈結紮或者栓塞
病人之前的慢性腹主動脈剝離讓我們找腎臟下的腹主動脈都有些困難
主動脈旁嚴重的沾黏以及淋巴發炎阻塞非常容易出血
只能勉強找出五公分長左右的腹動脈然後選擇一條我們醫院最小的14mm-7mm Y型人工血管
很艱困的夾好兩端主動脈仔細做好近端接口縫合止血
然後打隧道將一隻腳穿過橫結腸腸繫膜走近胰臟前面胃後面的大囊穿出小網膜準備跟
在胰臟上方已經分出脾動脈往肝十二指腸韌帶方向走的肝總動脈吻合
另一隻腳則是繞過空腸直接跟腸繫膜根部的上腸繫膜動脈吻合
吻合好兩頭血管
我們開始從病人兩邊的股動脈做胸腹主動脈支架
先作主動脈攝影
支架完成
直接在人工血管上做近端上腸繫膜動脈的栓塞環
再做腹動脈幹的栓塞環
完成後胃肝脾胰的動脈由繞道血管供應正常
肚子內的人工血管我們選擇用馬心包膜做包覆防止日後血管磨破小腸大腸
產生廔管
關好傷口
病人回到加護病房內照顧
等到我們再做完一個馬凡氏症候群病人的般氏手術的急診刀後
測試他的雙腳活動正常
讚!
三天後在計畫拔掉引流管前
我們根據準則再一次電腦斷層攝影
只見動脈瘤縮小而且從腎臟下面接過來的Y型人工血管非常漂亮的吻合在重要的肝總動脈
與上腸繫膜動脈上
還不錯哩
沒有留言:
張貼留言