主動脈剝離破裂.

以前的學長因為他的醫院沒有購置體外循環機以及常置的體外循環技師
將一個好不容易急診即時診斷出來的急性主動脈患者轉來我們醫院
學長非常盡責的將他看到患者有主動脈根部擴大, 心包膜積血, 上腸繫膜動脈阻塞的總總電腦斷層上
的發現用電話告訴我們
還一路追蹤患者的救護車轉送進度
病人一下子就送來急診室了
我值班看了片子再調出病人所有的抽血基本資料還有詢問急診醫師病患的狀況
知道心包膜積血已經有輕微壓迫右心室造成顯影劑往病人的下腔靜脈與肝靜脈逆流
已經有心包膜填塞的現象
果然病人的血壓只剩下70左右
更不妙的是患者的上腸繫膜動脈被剝離的假腔形成的血塊壓迫實際的動脈腔室只剩下細細的一條
甚至可以說斷掉了三四公分長
病人的意識模糊躁動不安無法配合問診問他肚子痛不痛他總是搖頭
可是就是無法安靜的躺在床上

急診室的醫師做了緊急處理趕緊將病人送來開刀房
血壓在路上就只剩下50臉色發紫了
一到開刀房門口
有經驗的麻醉小姐馬上二話不說
直接不交班將病人往緊急挪出來的開刀房裡面急送
我在門口觀察著家屬的反應來不及跟他們說上什麼就跟著往裡面衝了

果然開刀房裡面向炸開的螞蟻巢般的人聲鼎沸
"挪好病人發現血壓已經量不到了
我們分工合作有人一邊打上周邊動脈導管偵測血壓大號點滴管路有人打藥以及準備強心藥
開始麻醉也準備隨時要急救病人
我們外科這邊則是迅速的準備體外循環設備
開刀房護士準備所以開心器械準備插管一波一波進來幫忙的開刀房小姐麻醉醫師護士擠得
小小的手術室水瀉不通
血壓幾乎呈現一直線
動脈血氧濃度只有77%
肚子高高的鼓起( 小腸腫脹壞死??? 後腹腔血腫???深度休克???)
連腎上腺素都幾乎沒有作用
病人幾乎已處於快要不可逆的嚴重休克了...

我趕緊三兩下消毒好病人腹股溝皮膚沒有任何電刀抽吸管直接拿著刀片就劃開病人皮膚
找出股動脈以及股靜脈擺好體外循環管路交代麻醉科將開心手術要用的全部肝素打入體內
然後迅速開始體外循環
果然動脈波形出現
病人的血壓回復到100-120
然後我們簡單的消毒胸部及腹部皮膚開始鋸開胸骨在心包膜上打開一個小洞
讓壓迫心臟的濃稠血液釋放出來
唉唷
噴出來的一開始是黑色的血液沒多久就轉成鮮紅
等到我將胸骨出血大致止血完畢打開心包膜
就發現整個上升主動脈剝離的部分已經破裂冒血出來了
我請體外循環師迅速將病人體溫降到18C
再插上一條可以調整位置方向malleable 的大型靜脈管將整個右心房的血液抽乾
然後擺進一條逆行性灌流的心臟麻痺液導管
將主動脈與肺動脈在淹成一片血海的縱隔腔中大致分開
夾住主動脈爆開處遠端剪開近端的上升主動脈管腔觀察冠狀動脈開口是否有足夠黑血流出
...
我終於可以在幾乎一切行為幾乎都是反射動作的亢奮狀態下
放鬆心情等待心臟休息麻痺完全停止下來
思考下一步我應該怎麼做

由於手術前沒有時間作食道超音波根本不知道病人的主動脈瓣膜功能手術前到底如何
還好這種主動脈剝離破裂的患者我的標準作法就是將主動脈根部以及主動脈瓣膜完全切除置換的
班式手術( Bentall's operation )
最近幾例班式手術我全部採用土耳其伊斯坦堡Yakut醫師在2001發表的
flanged homemade composite graft 凸緣式自組人工瓣膜血管
將23 毫米直徑的豬瓣膜跟一根28毫米直徑的達克龍人工血管套在一起
並刻意留下一圈倒折回來的人工血管邊緣
方便逢好瓣膜之後還可以折回來縫第二圈做縫合處針眼的遮蓋
尤其這種開刀風險大到讓我無法要求家屬自費任何止血聖品的病患
我寧願多花一些時間好好的縫合主動脈瓣膜

縫好兩圈的縫線
我將已經準備好的兩側冠狀動脈縫回人工血管上
尤其這種已經明顯剝離的冠狀動脈
我們已經累積足夠的經驗如何讓血管可以乖乖的貼上人工血管不會造成等一會兒無法挽救的出血

將可能出血的地方仔細檢查後
我開始縫合遠端的主動脈
這時病人的體溫已經降到20C
我讓體外循環停止
病人的血壓頓時變為0
加上我將可以彎折的靜脈管塞進上腔靜脈中做逆行性腦部灌注
再加上麻痺以及保護腦細胞的藥物作用
我有半個小時至45分鐘偶而幸運可以近一個小時的時間可以縫合遠端的主動脈接口

還好沒有發現任何的主動脈破孔在主動脈弓中
我選擇會被學長罵沒種的方式只做上升主動脈置換沒有選擇做全主動脈弓置換
因為從麻醉科那裡得來的消息病人從術前的動脈血檢查就一直處於嚴重酸中毒的情形
矯正不回來
病人的血壓也一直偏低升壓劑從來沒有調低過
我認為病人的肺臟也失去功能了
我幾乎可以預測病人的手術後多器官衰竭死亡
我根本要快進快出
趕緊解決病人出血致死的問題而不是擔心慢性動脈瘤或者遠端主動脈剝離造成重要枝幹血管
血液供應日後出問題的麻煩

我很快花了20分鐘出頭縫好血管
恢復全身正常的血液循環
並且開始趁著回溫心臟慢慢恢復跳動的時間
我打開病人的腹腔拉出所有的小腸
觀察是否有腸壞死的現象
非常幸運的竟然摸到溫暖而粉紅色的小腸而且腹部鼓漲的原因只是因為麻醉科還來不及放置
鼻胃管引流急救時擠入胃部的大量氧氣
好消息是我們從股動脈供應的動脈血還是順利的流進上腸繫膜動脈拯救了病人在電腦斷層上
岌岌可危的腹腔動脈血供應問題

現在只剩下止血的工作了
還好我們有個非常會止血的研究醫師
幾乎被他摸過的病人都可以順利止血出院
我跑到手術室護理站叫來所有的家屬報告開刀的進度給他們瞭解
也讓他們知道我對於手術前嚴重休克造成可能手術後多器官衰竭的疑慮
說真格的
我只見過非常少的病人在手術中手術後嚴重酸中毒的病人可以出院

我只能承諾
我們會盡一切努力
甚至裝上葉克膜幫忙手術後心肺功能的恢復
看看病人還有沒有一絲絲希望

經過幾乎12小時的努力
病人全配備的送進外科加護病房了
我們在那裡待了快一個小時等到一切穩定就緒才離開病人
看著金黃色的尿液泉湧而出
我相信病人的心臟功能被我們保護得很好
急救過程以及手術也沒有造成太大的心臟損傷
現在就等病人流血是否可以順利止血,正常甦醒, 沒有留下太多肝腦以及其他重要器官損傷
...

PS：
回家已經凌晨五點
新來的警衛搓了幾次眼睛奇怪怎麼有住戶這麼晚才回家
我迅速的刷牙洗臉進入夢鄉
早上八點半準時又出現在開刀房裡面開我們醫院第一例的新式維納斯手術
再走回加護病房發現病人已經轉醒四肢活動正常血壓正常尿液正常出血變少
酸中毒也幾乎沒有
My Goshhhh..
搞不好有一點機會了

再PS: 病人出院了
         在跟休克後的敗血症奮鬥了兩個禮拜後終於出院了
         還好過程中使用了葉克膜跳離了總額給付
        不然這個病例我估計醫院會虧十幾二十多萬元
        對於健保疾病分類群總額給付心臟外科總有一堆苦水
        這種必須花很多錢才救得回來的病人
        現在的制度是在懲罰我們這種後送醫院
          ＠＃＄＄％︿
          無論如何
         我還是很高興病人沒有洗腎除了一點點黃膽之外一切安好
          家屬送來一個超級大花盆在門診
         我一聲不響的馬上將感謝卡拿掉
         
         我可不喜歡擔這種搶救主動脈剝離破裂休克心臟按摩急救還成功的名號
        這幾乎只是一個特例
        不行拿來當作這種嚴重大手術的範本