從北港分院轉來的病人
竟然是劇烈腹痛到必須打嗎啡結果做了電腦斷層檢查
意外發現是個主動脈剝離合併上腸繫膜動脈阻塞
還有一個不明的右側腎臟腫瘤在後腹腔張牙舞爪橫過整個脊椎中線
還好是總醫師稍微跟家屬講一下主動脈手術的必要性與緊急性
家屬沒做任何選擇要求就迅速同意開刀
管不到有沒有機會處理病人的上腸繫膜動脈缺血及可疑的腎臟腫瘤
我們決定先解決會馬上死人的升主動脈瘤及主動脈剝離
我才做好體外循環的準備
就發現心臟似乎就快要停掉了
心跳剩下10多下
心臟變成痛苦扭動漲大的樣子
我猜是冠狀動脈剝離或是嚴重的主動脈瓣逆流造成急性心臟衰竭
所以即使沒有心包膜填塞
心臟還是罷工馬上就要不跳了
體外循環馬上開始心臟還是漲在那裡
我趕緊放了一條左心房的引流管企圖將心臟減壓以免手術後發生厲害的急性肺傷害
強力的血流小小的直接噴向我的手術頭燈與眼鏡
唉呀, 我心裡直喊, 等一下很難離開心肺機了
沒有時間放置逆行性心臟麻痺液導管
我直接選擇夾住主動脈迅速在主動脈根部打了一整枝的氯化鉀溶液
心臟馬上無助的停止跳動
然後我迅速的打開主動脈
從冠狀動脈的開口直接灌注含有充氧血的心臟麻痺液並在心臟旁邊注射冰鹽水
讓心臟完全休息
然後現在才有時間將逆行性冠狀動脈灌注管放進冠狀靜脈竇中
哼, 今天的病人有著先天性的冠狀動脈廔管
原來右側的冠狀動脈旁邊有兩支小分支冠狀動脈沒有流向該流的心臟肌肉方向反而往肺動脈前壁鑽進去
在肺動脈前面形成一大陀像是靜脈曲張般的扭曲變形漲大的血管叢
典型的冠狀動脈廔管...
還算簡單
困難的是病人的右側冠狀動脈裡面有個縱向的大裂縫連接到病人的升主動脈
這是病人發病的地方
我預計做班氏手術另外拿一小段大腿的靜脈做右側冠狀動脈繞道
主動脈根部是明顯的漲大成一個動脈瘤
所以我必須選擇一個超級大的機械瓣膜
利用我們最近常用的Copeland 技法
我仔細的縫上這個機械瓣膜
希望等一下不會流血太厲害
左側冠狀動脈
很容易的便縫上人工血管上
我使用我們最近要發表的方法
輕易的找出縫合口上面可能的出血點
右側冠狀動脈我則選擇等心臟跳回來的時候才做
反正現在的心臟有著冠狀靜脈留過來的充氧血心臟麻痺液
我不太擔心心肌過度缺氧
做好預備
病人的體溫也順利降到18C
我現在有半個小時的時間將體外循環機關掉
全身只剩下上腔靜脈的逆行性充氧血灌注兩邊的大腦半球
雖然是半夜
我還是拜託昏昏欲睡的兩位外科值班醫師
打點精神準備做好接近主動脈弓部的主動脈置換
體外循環機停了
病人的血壓瞬間變成10mmHg 一直線
我迅速的拿掉主動脈夾
吸走主動脈內的殘存血液
哈
還好
主動脈的裂口沒有在主動脈弓部裡面
我快手快腳的縫上兩條鐵弗龍墊條
雖然站在我前面的外傷科總醫師已經進入恍神狀態
我還是很小心的做好接口縫合的準備
果然我在三十分鐘的極限時間前完成縫合血管
正式恢復全身的血流
也慢慢開始升高病人的溫度
主動脈剝離手術總是開刀的人很爽
逢完接口的時候很幹
總是流血流得一塌糊塗的居多
不是線沒拉緊就是人工血管縫得快一些出現了小小的dogear
也可能是殘存的假腔上面的針孔盡情的滲血
別看著小小的針孔
出血可以一個小時超過一千毫升
隨著回溫與心臟恢復跳動
我迅速的縫完右側冠狀動脈的繞道手術
感謝主任很早之前給我們許多的不停跳手術的訓練
在慢慢的心臟跳動下縫一個血管我根本連心肌穩定器都不需使用
心臟收縮力的恢復不像我預期的順利
我利用回溫的時間
跑到醫院一樓的紅線停車區
挪開我停了一晚的車
然後換成腳踏車回到醫院
在回到開刀房的時候心臟已經不知何時恢復了正常有力的跳動了
出血還是很厲害
至少血壓好一些我們有機會拿掉體外循環機
將病人的凝血功能矯正成正常
有些小出血點便會自動停止
停掉心肺機是另外一個挑戰
病人的肺臟功能誠如我手術一開始所預測的
發生嚴重的shock lung
當然有人將他說成pump lung
反正就是胸部X光片下沒有任何水腫變化
可是病人的氧合能力卻嚴重缺損
反正我早就習慣自己麻醉
麻醉醫師往往沒有在停掉體外循環機最關鍵的時候出現
我請盡責的麻醉護士將麻醉機上的設定改為急性呼吸窘迫症的設定模式
再加上麻護努力的擠壓ampu（ 甦醒器 )
總算病人的氧合度有了明顯的改善
體外循環機終於拿掉了
我現在有時間來對付恐怖的縫合線出血
很好
主動脈根部在Copeland's technique 以及免錢試用的cryolife 的bioglue加持下
跟以前一樣
沒有太大的出血
反而是遠端的接口
縫合線因為縫得有些急有些小出血點
我一一的加強這些地方的縫合
出血是有些進步
可是還是很厲害
我希望病人在輸完血小板以及新鮮血漿後
出血可以改善一些
我塞進大量的止血棉花
離開手術台去喝杯水並吞下一顆普拿疼
可惡
前兩天在外科聚餐喝得太high
喉嚨失聲了一天現在正在火燒般的疼痛
聯絡好泌尿科的學弟
學弟一看電腦斷層片
無法判定病人是惡名昭彰的惡性腎細胞癌還是嗜鉻細胞瘤
我猜是後者因為嗜鉻細胞癌很容易引起無法控制的高血壓
造成嚴重主動脈剝離或腦出血
學弟阿殺力的在星期天的一大早前來評估病人
我抓住時間
先打開病人的肚子
看看小腸是不是已經壞死一片
我必須切掉一大段小腸或是做腸繫膜動脈繞道手術
肚子打開了一個三十公分長的傷口
跟原先的正中胸骨切開的傷口連成一線
恐怕有六十公分長
可惡
病人的膽囊變成發炎腫脹的樣子
膽汁的色素已經有些滲透出膽囊壁一副缺血性膽囊炎的的樣子
難道我還要切掉病人的膽囊嗎????
病人的腹動脈難道也發生了問題????我心裡想
先不管膽囊了我翻出所有的腸子
病人的腸子顏色與溫度還好
腸子裡面好像有些出血般的物質
腸繫膜摸得到跳動的動脈博動
我想既然上腸繫膜動脈塞住的地方算是中段以後
塞住的長度只有兩公分左右
病人的年紀輕
有可能有豐富的側枝循環
嗯
腸繫膜動脈可能可以second look 處理即可
現在我化身為泌尿外科的助手
離開我半夜出門已經七個多小時
我們花了兩個多小時
小心翼翼的拿下病人的右側腎臟與腫瘤以及相關的後腹腔淋巴結
以及將近90%的腎上腺
看來腎細胞癌還是比較有可能
因為切開的腎上腺還是正常的淡黃色
等到泌尿科醫師輕鬆的下台
我再回過來看膽囊
嗯
一陣拉扯traction 後
膽囊內的膽汁被擠進十二指腸中
膽囊大大的消腫了
不再腫脹在那裡
嘻, 莫非膽囊有機會保留下來....
現在離病人送進開刀房已經十個小時
我出去手術室外面跟著急的家屬稍微解釋一下手術的進度
家屬聽我解說得一片迷濛
唉
算了
就是盡力把病人搶救回來吧....
我再回去手術台上
拿開浸濕一片的紗布塊與止血棉
現在病人的體溫凝血因子都處於很正常的狀態
我迅速翻開所有縫合的接口
嗯
順利找出兩個小出血點
我縫合三針
終於手術至今已經快要十二個鐘頭了
病人的出血終於得到有點滿意的控制
我們使用暫時性的縫線縫合肚子
計畫一兩天後再度打開肚子檢查腸子存活的狀態以及膽囊的狀態
希望
希望
希望
這個十二小時的漫長手術沒有白費
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