細菌性心內膜炎

這是個年紀有點大可是行動力還不錯的老先生
因為腳痛腰酸在外面發現有脊椎發炎與椎間盤膿瘍的情形
骨科醫師利用內視鏡手術做了膿瘍清除及壞死椎間盤的移除
病人手術後卻發生嚴重肺水腫喘不過氣
幾乎就要插管使用呼吸器

細菌的檢查出來了
是出名的鏈球菌感染
稍有知識的感染科醫師馬上建議做心臟超音波檢查
果然是嚴重的心內膜炎的病例

病人的主動脈瓣膜變成一個破碎掉的細菌瘤
在主動脈內與左心室間來回震盪
一副馬上就會掉下來跑到腦袋瓜或是塞到身體哪條倒楣的血管的樣子
二尖瓣也好不到哪裡去
重要的前葉破了一個大洞
左心室每次一收縮血液就從這個大洞往左心房逆流
難怪病人的肺壓可以高到60-70mmHg, 在病房喘不過氣來

病人很快轉來我們醫院指定心臟外科處理
我看病人已經沒有發燒超過一個禮拜了
跟家屬商量不要真的等到抗生素打到一個月才動手術
利用週末的空檔
我趕緊跟學弟三個人加班幫忙將他的心臟修理一下

體外循環開始
心臟順利停下來
主動脈切開發現主動脈瓣膜根本已經跟一件破衣裳一樣
不成樣子
每個葉片上滿滿坑坑疤疤細菌蛀掉的小洞
葉片還拖著長長的細菌瘤垂著老遠
我小心不讓任何細菌瘤掉下的仔細切掉這個不可能修補的瓣膜
哈
從主動脈瓣就看到病人的二尖瓣靠近左心室的那一側也是滿滿的細菌小瘤
我選擇打開整個左心房頂
將二尖瓣膜看個仔細
果然麻醉科沒有騙人
二尖瓣前葉葉片上真的被細菌吃掉一個大洞
就跟剛剛從左心室出口看進來的一樣
同一陀細菌
我仔細的切掉所有含有細菌瘤的葉片
然後將勉強可以保存的二尖瓣腱索縫回二尖瓣的後葉環狀帶
希望術後病人的心臟收縮力沒有太大的影響

人工的豬瓣膜很快就裝上二尖瓣與主動脈瓣的位置上去了
雖然心臟還沒有跳回來
我想應該沒有任何滲漏
我將左心房與主動脈縫合回去
這次可記得小心的加強左心房頂的縫線
很怕恐怖事件再次重演

再來是病人的三尖瓣
我們使用沖水器測試了一下
哀
果然閉合不良
我想總不成又換三個瓣膜吧
我先嘗試修補看看
我選擇小兩號的三尖瓣環硬是將擴大的三尖瓣環給縫小一點
我們再次測試了一下
嘻
果然緊得很不再滲漏了

這下我們可以準備把所有心臟的切口縫起來
很幸運病人沒有心律不整
不需使用高頻電燒燒灼術處理心律不整
節省不少時間

心臟跳回來後
嗯
超音波下三個瓣膜都沒有滲漏
血壓80-90mmHg, 肺壓40mmHg,
差強人意
希望使用強心劑以及將兩側的肺積水放掉之後
還可以再好一些

加油了
老先生...

後記：
病人又發生了一次左心房頂破裂事件
因為拉紗布的時候扯到心房邊緣的加強墊片
又將縫線拉裂了
這次我們很快的使用第二次體外循環
一樣用補片將左心房頂縫住了
可是心臟跳回來
已經不像第一次這麼有力

還好在第二線強心劑的作用下
病人不需使用葉克膜就可以離開開刀房
腫脹的心臟在加護病房兩天後
我就將他原先使用塑膠袋遮蓋的傷口縫合起來了
病人目前很不錯
只是有膿痰
又下肺葉有早期肺炎的姿態
決定不立即拔管
等肺部乾淨一點再說

這下病人出院恐怕會破百萬吧
健保局又要大失血了...

再後記98/12/28
病人住院六週打足抗生素總算出院
能在病人躺了六個禮拜後看他顫巍巍的走進診間還是很感動
沒有喘不過氣也不需使用氧氣
這類急性心臟病發作一向都是預後良好
只要手術沒出問題
病人的急性心臟衰竭總是可以完全緩解

他只剩下不穩定的腰椎問題需要解決
希望骨科解決後可以走得更好...