需要全循环停止省錢又省事的主动脈弓全置換手術

萬分痛苦地快速開完星期六早上的刀就趕車上台北开心臟医学会
目标之一送美國東卡羅來納大學的Nifong 教授台中出名的太陽餅老婆餅以及鳳梨酥
另一個目標就是台大与北栄以及中南大學湘雅醫學中心舒教授都要發表他们做混合型手術処理主动脉剝离的經驗
特別是在廠商口中台X獨家的冰凍大象幹（frozen elephant trunk)的技巧
更是要好好的研究一下
台X統計了十八例这样的混合手術与主动脉腔內支架的治療經验 总计二人死亡 只有三成病人（其中还有四个是壁层血腫的病人）达到全假腔闭合的目的 实在令人咋舌
跟单纯做升主动脉置換的成績差不多
然後又因為複杂的操作设计
让全循环停止的時間几乎要一个小时
难怪連X荣的施教授無法接受同样做升主動脈與全主动脉弓置換
北X中X跟我们都可以做到不須全循環停止
一样一階段完成升主动脉, 主動脈弓到下行主动脉全置換以及三條頸臂動脈的繞道手術加上支架过彎
方便下次処理殘存剝离主动脉的目的
真是令人百思不得其解

台X的冰凍大象幹frozen elephant trunk技術
其實就是將人工血管連同一個分支血管在全循環停止時丟入末端主動脈弓中
直視下使用金屬支架固定分支血管在左鎖骨下動脈中
然後一樣直視下在全循環停止時前行性的將一個十多公分的主動脈包覆支架放入末端主動脈弓一直到下行主動脈中
然後再將這段已經被支架固定不動fronzen 的人工血管與已經做好雙側頸動脈甚至左鎖骨下動脈繞道手術與近端主動脈根部吻合的的上升主動脈縫合在一起

台X紀醫師說好處是接口都擺在比較容易檢查出血點的地方
可是只提及傳統大象幹主動脈弓全置換往往丟進一段比病人下行主動脈小的人工血管無法達到閉塞內膜撕裂點的缺點而沒有跟現在其他醫院一階段主動脈弓全置換加上末端主動脈弓主動脈支架的作法做比較
讓我覺得是否這項手術研究的成分居多
未來很難變成流行
害我原本很有興趣學習的心情立刻down 到谷底
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我們醫院的主動脈弓全置換有三個世代
第一種是我們做了好多年的方法的兩階段手術
在體外循環前先接好已經縫好一支side branch 的Y型人工血管的一隻腳到右側頭臂動脈上
然後採用股動脈與這條Y型人工血管同時前行性灌注右腦的方法
體外循環開始後
做左頸動脈與Y型人工血管另一隻腳的接合
如此兩邊的腦便在手術過程中都有完美的前行性血流供應
然後用另一條人工血管或者省一點拿原先那一條24/12的24mm直管那一頭來用
跟紐約大學附設醫院的方法一樣
先使用全循環停止在主動脈弓裡面丟進這條24mm約三五公分長的大象幹elephant trunk
以反袖式縫合法reversed sleeve 做接口吻合
吻合的地方跟台大這次報告一樣大約介於左右頸動脈之間的主動脈弓
好處是反袖式縫合法很少有接口大出血的狀況
不要接在末端主動脈弓的好處則是方便作完成所有吻合口後的止血動作也減少膈神經的傷害
然後體外循環回溫並開始作主動脈根部的處理與吻合
再然後將Y型人工血管接回側夾的上升主動脈的人工血管上

然後花幾乎同樣的時間努力的做每個接口的止血動作
往往近端的主動脈接口非常不容易止血
最後病人在門診追蹤如果發現下行主動脈因為殘存的內膜撕裂口
產生假腔擴大的情形時
才建議病人在住院進來做主動脈支架
這時的主動脈支架便可以輕鬆地擺在已經預留的大象幹上面
不需橫跨因鐵氟龍墊片而變成崎嶇不平的吻合口附近
也不用擔心會遮住Y型人工血管的接口或者主動脈根部的損傷
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第二個世代便是開始有廠商願意將主動脈支架常備性的擺在台中市的這將近一年來
我們不再使用大象幹做反袖式縫合
我也不再先做上升主動脈人工血管的遠端縫合
改成先做近端縫合並以帶血的心臟麻痺液從縫好一半的人工血管遠端灌注
如此可以擁有前行性麻痺液灌注的優點又可以先做好近端吻合口的止血檢查動作

然後一樣做全循環停止做遠端人工血管吻合
接著體外循環回溫將Y型人工血管接在直型人工血管的盡量低點
留下超過四公分的主動脈支架操作距離
最後從沒有插動脈管的那一邊股動脈上放上一條主動脈支架覆蓋住原本的遠端吻合口
完全解決遠端吻合口可能被假腔沖開流血不止以及主動脈弓或者下行主動脈近端有內膜撕裂口造成假腔壓力持續上升的問題

可惜這樣的手術在我們一開始嘗試的階段可能操作時間過久幾乎造成四五個病人嚴重縱膈腔感染
雖然都成功出院了但都幾乎無可避免的必須第二三次手術處理縱膈腔炎
手術恢復也比第一個世代的處理方法來得緩慢
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最近我們醫院引進可以前行性置放的胸主動脈支架
我改良X榮的手術方法
使用股動脈插管與單一條24/12mmY型人工血管不用全循環停止完成所有接口以及主動脈弓的全置換還有主動脈弓與下行主動脈支架的手術
我認為是目前可能對病人心臟與腦袋瓜保護又棒又快又省錢的手術方法
首先將24-12的Y型人工血管的12mm長腳剪下約20公分縫在切下的約十公分長的24mm直型人工血管側面供心臟與腦灌流之用
在體外循環之前將主動脈弓的三條分支血管仔細分出足夠長度並以絲帶環繞辨識
開始體外循後迅速使用16號點滴針在靠近肺動脈附近的上升主動脈真腔中直接
戳入主動脈中做前行性心臟麻痺液將心臟打停
改為低流速持續性逆行心臟麻痺液灌注
不需刻意降溫只要維持體溫約32C即可 ( 鑑於腦袋的最大保護, 以及接合一個頸動脈約15分鐘時間,
同意降為28度較安全)

剪開上升主動脈
檢查主動脈瓣膜並以生物凝膠黏合剝離的主動脈壁並使用長條鐵氟龍墊片以三明治縫合法做主動脈根部的近端縫合口處理
做已經縫了一條12mm分支血管的24mm直型人工血管近端吻合
然後做剪去一大段長腳與一大段直血管的剩餘Y型人工血管的近端縫在剛縫好的人工血管的外側大約是
12mm心臟腦部灌流管的對面
然後將心臟麻痺液停掉改成直接從12mm心臟腦部灌流管做前行性灌注
讓心臟跳動回來
停止心臟缺血時間的計時
接著陸續做Y型人工血管兩隻短腳與無名動脈與左頸動脈的動脈吻合
吻合時都各有一邊的腦循環無須太過擔心大腦缺血

接著將原本夾在無名動脈前的升主動脈夾往後移到無名動脈與左頸動脈之間
因為這個地方等一下會被主動脈支架覆蓋
無須擔心主動脈夾是否會造成另一個內膜撕裂口
然後整理近端主動脈弓的斷端
同樣採用三明治縫合法就可以了
再將上升主動脈的24mm人工血管遠端與近端主動脈弓的斷端吻合

此時使用剛剛的心臟與腦袋灌流管的12mm人工血管當作前行性主動脈支架的入口
在確定超硬導絲走在病人的主動脈真腔中後
快速的在透視屏下將一個10-15公分的主動脈支架放入主動脈弓一直到下行主動脈中
只要將主動脈支架的末端對準Y型人工血管與上升主動脈人工血管吻合口即可
最後將這條約有20公分長的12mm人工血管跟縱膈腔中的或者左鎖骨上的鎖骨下動脈吻合
同樣快速完成一階段的上升主動脈以及全主動脈弓置換加上下行主動脈支架的手術
只要花不到五十分鐘的心臟缺氧時間無須全循環停止無須超低溫麻醉
只要一條24/12Y型人工血管以及一條主動脈支架
安全有效快速省錢的完成手術
讓我有點不想去學台X怎麼來開這樣的一台手術
可是如果我們開始有中國大陸那一種三個頭臂動脈分支的穿洞式主動脈支架省掉我們的Y型人工血管接口
那會有意義得多!!!!

主動脈剝離一定要開刀嗎???

自從急診室有主治醫師第一線值班的胸痛中心之後
我們醫院主動脈剝離的診斷率就沒有低過了
老是有各式各樣的主動脈瘤或者主動脈剝離被診斷出來
還有外院開完刀又再次胸痛送來急診的

最近跟實習醫師們上課講主動脈剝離手術的目的與術後追蹤
我舉出最近在急診看的病人當例子
病人因為典型胸背痛被診斷出來是A型的主動脈壁層血腫( intramural hematoma, IMH )
開了刀住了兩個多禮拜的院出院之後沒三天又嚴重背痛
送來我們急診室電腦斷層一照
背部降主動脈原本輕微壁層血腫的地方
已經出現了典型急性剝離且有迅速演變成動脈瘤急遽脹大的現象
看來最近一兩年必須做主動脈瘤支架的可能性大大上升
讓病人非常困擾
覺得第一次開刀並沒有解決他的問題

其實這是所有急性A型主動脈剝離手術後患者在術後追蹤電腦斷層後
發現背部降主動脈仍舊維持著剝離的狀況
最常出現的錯愕表情
那麼開刀的目的是什麼

哈
其實開刀的目的所有手術醫師都會在開刀前開刀中開刀後跟家屬再三叮嚀的
A型主動脈剝離開刀的目的至少是將心包膜內的升主動脈切除換成人工血管
避免這條升主動脈滲血或破裂造成心包膜積血心包膜填塞病人休克死亡
更何況實際的統計是
這類的病人保守治療的死亡率在一天後可能超過25-50%一周後超過50-70%
一個月後可能就高達九成
當然無法建議病人做保守治療

以前老前輩醫師教我們的做法就是這樣
做得多了以為這樣開刀病人就好了
至少擺脫主動脈剝離死亡的立即風險
這幾年
大家的經驗多了
希望主動脈手術開刀的目的最好還包括將可以處理到的主動脈內膜裂口切除換成人工血管
還包括想辦法減少主動脈剝離後不正常管腔( 我們稱為假腔 ) 的壓力並維持重要臟器分支動脈的血流
解除病人術前的灌流不良症候群( malperfusion syndrome ) 也要注意不要有術後的臟器灌流不良
甚至還包括切除整個主動脈弓狀部為以後的降主動脈支架處理做預備
....

原來主動脈剝離手術可以做得非常細緻為以後的日後處理著想!!!!

胡思亂想了很多
我不知道學生聽得懂不懂
我最後秀出了幾張我之前的患者在門診追蹤了幾年的電腦斷層片子給學生看
讓他們好好想想A 型主動脈壁層血腫到底要不要開刀....


病人一樣胸背痛血壓高達240
跟他說明要開刀家屬及病人卻選擇只有10%機率的保守治療
一開始的電腦腦層片就是我們所說的A型主動脈壁層血腫




既然病人及家屬選擇保守治療只好請病人配合密集作主動脈電腦斷層攝影
胸痛三天後沒什麼變化三個月後發現升主動壁層血腫消失了
那麼以現在的說法是主動脈剝離從A型變成B型囉
當然選擇繼續保守治療
可是看到降主動脈瘤上諾大的主動脈瘤變化
我很擔心這個主動脈會迅速演變變成一定要主動脈支架處理的胸主動脈瘤



再過一年
天呀
降主動脈上的主動脈剝離假腔已經變成比較小的血腫塊
看起來讓人安心多了
病人血壓控制得非常理想
笑容也愈來愈大...



最近他車禍又被人做了一次電腦斷層
哈
降主動脈的假腔血腫塊幾乎吸收完畢
我們說剝離的主動脈癒合了( healed )
主動脈瘤變小了
幾乎跟正常人一樣
我盯著電腦斷層片
差一點目瞪口呆口水不自主流下

我想著
如果一個A型主動脈壁層血腫一意孤行保守治療結果出乎意外地恢復這麼好
那麼我們叫其他這類病人開刀的目的又在哪裡
那些開刀的病人造成降主動脈原本是壁層血腫開完刀後反而變成真正假腔真正剝離
那麼我們外科的立場又是什麼呢????????

我請學生回去查書完後一個禮拜回來告訴我
很爭氣的
我們的實習醫師找到了真正的答案
根據IRAD 以及其他幾篇重量級論文的統計發現
因為A型主動脈壁層血腫會隨著病人主動脈上有無穿透性潰瘍
還是有不等機會造成破裂或演變成真正的主動脈剝離
保守治療還是風險很大
站在醫師立場還是不可讓病人選擇冒險不開刀
至於我舉的病例
只能看成是一個值得觀察思考的特例罷了...

滿意
這組學生要打高分才行!!!

年紀最輕的主動脈剝離17歲...

看到病人俊俏的臉我有些臉紅
真的沒看過這種酷似韓星的奶油小生
他才十七歲
因為太高指頭太長還抱怨胸背無法忍受的疼痛
照了一張胸部X光片
心臟也沒大縱隔腔也沒大
急診醫師在急診室用超音波看了一下腹部主動脈馬上發現腹主動脈有主動脈剝離的現象
立刻安排了主動脈電腦斷層檢查果然抓到是個急性主動脈剝離的病人

我回電急診室不敢相信病人的年紀
雖然這種類似麻煩氏症候群 (Marfan syndrome ) 的病人
終其一生有三分之一的人會產生主動脈剝離
可是這麼年輕令人訝異

我迅速的將病人轉送到舊大樓馬上開始手術
打開胸骨馬上看到年輕人漂亮的心臟
沒有一絲的肥油贅肉
可是主動脈卻因為剝離薄得可以看到裡面滾動旋轉的血液
心包膜有輕微積血
可是主動脈還沒爆裂

我想病人下行主動脈與主動脈弓變成慢性主動脈剝離慢慢變成主動脈瘤的機會太大了
我打算大作一場
將病人澎大的主動脈根部sinus of Valsalva以機器瓣膜換掉
做一個班氏手術 Bentall's operation
雖然我一度想要做David procedure 可是考慮到病人一輩子的幸福以及他父母親殷切的眼神
我不敢在急診刀使用這個不太有把握的手術方法
至於主動脈弓則做一個全主動脈弓置換手術

結果一個年紀最輕的患者
我考慮到病人日後主動脈再出問題的可能
我做了一個最大的手術
班氏手術加全主動脈脈置換
真是瘋狂

病人術後恢復超快
在加護病房看著八卦雜誌不像是一個心臟手術患者
很快的就出院了
年輕真的本錢非常夠哩

我在門診再看到他
不敢相信他的高大俊俏
他問我一個問題
為什麼急診室的醫師要拿數位相機照他的腳指頭以及手指頭
我原本想開玩笑的跟他說是他長的太帥
指頭太長太漂亮
大家要留個紀念
怕他信以為真
趕緊跟他說我們懷疑他是麻煩氏症候群的患者
所以留下診斷的證據...

我在門診詳細的跟他說明麻煩氏症候群的風險以及基因變異
希望他未來的十年二十年
我還可以繼續幫他追蹤處理主動脈的問題一直沒事...

B型主動脈剝離就都不需要外科開刀救命了嗎????

一般的醫師只要還懂一點主動脈剝離這個毛病的
都會以為主動脈剝離分為A型與B型
A型主動脈剝離就是主動脈剝離影響到上升主動脈不開刀的話九成的病人會死掉
B型主動脈剝離則只要內科治療控制高血壓就可以了...
只是大家都忘記了   B型主動脈剝離不開刀還是有兩三成的病人會死掉

所以醫師的責任就是找出所有A型主動脈剝離的病人全部儘早送進開刀房開刀
B 型主動脈剝離則要看有沒有需要緊急開刀的狀況
也必須早一點診斷出來盡快處理

最近幾個月連續好幾個B型主動脈剝離都緊急送開刀房開刀了
有一位還因為來不及開刀
就在開刀房內急救宣布無效了...

大抵上
這類的B型主動脈剝離
要嗎就是往上升主動脈剝離或稱為滲血跑到心包膜腔造成心包膜填塞讓病人休克了
要嗎就是直接產生肋膜腔或者後縱膈腔的血腫或出血
要嗎就是有腹腔主要血管的栓塞
簡單的是產生一隻腳或者兩隻腳的缺血性壞死
只要醫師的診斷動作稍慢或者對於積極治療有些懷疑
病人馬上就可以休克死亡或者必須付出極慘痛的代價

所以當最近這個病例
我建議家屬必須將這個B型主動脈剝離積極處理可是離職的內科主任卻打電話行指導棋
讓我非常困惑
如果連心臟內科醫師知識都還停留在舊思維不管病人的個別表現
就貿然建議家屬
那實在是太危險了...


從外院轉來的電腦斷層片上面可以見到這是個B型主動脈剝離沒錯
只是上升主動脈上有一圈血腫塊
我們稱為主動脈壁層血腫
在接著看下一張電腦斷層片
喔喔喔



心臟旁邊已經出現一大圈積血大約有兩三百毫升之多
表示這個原先應該還算穩定死亡率低許多的B型主動脈剝離
已經造成逆行性的上升主動脈剝離
必須將它視為A型主動脈剝離緊急開刀處理才對

結果好了
被該醫師一攪和
家屬變成無所適從
我們只能暫時先將心包膜積血引流出來等家屬決定再做打算

我在所有有意見的醫師跟家屬談過之後
再次面對面的跟病患的兒子聊了一下
他涕淚縱橫徬徨無助的在我面前哭得非常傷心
很怕自己的母親跟前一陣子死於心臟病的父親不一樣的後塵

我幫他整理了目前的情緒
幫他整理了所有參一腳的醫師意見
也跟他抱歉總醫師的衝撞口氣
希望他有妥善的心理準備
我也答應這兩天迅速得再做一次電腦斷層檢查
如果有任何變化
我將不管其他醫師的意見
直接採取積極的態度來處理他母親的問題

唉...
我心裡想....
一個簡單的醫療問題搞了那麼多專家是幹什麼的
這讓負責病人的主治醫師必須背負不當的責任
我真的很悶...

大家都搞不清楚的主動脈剝離...A型???B型????

恐怖的星期日
是個X原醫院轉來的主動脈剝離病患
病人的電腦斷層片幾乎考倒了我們幾個主治醫師
搞不清楚在上升主動脈上的影子到底是真的壁層血腫( intramural hematoma, IMH ) 還是只是假影???
 由脖子往下看
發現病人左側頸動脈也有剝離的現象


再來就是看到主動脈弓我懷疑是這次剝離原發內膜撕裂的地方


再往下一點
我迅速掃瞄的時候覺得應該是正常的
可是仔細看上行主動脈上下好像各有一層非常薄的瘀血腫塊的樣子



再往下一點原先上下層的血腫塊似乎變得寬一些


然後來到兩側冠狀動脈開口附近
血腫塊的厚度達到頂點
再也不敢說不是壁層血腫的表現


我當機立斷的送病人到開刀房做食道超音波
結果超音波下看起來上升主動脈真的有剝離的樣子
所以麻醉繼續下去
我們也趕緊開刀進去看看上升主動脈是否外觀上真的有壁層血腫

胸骨打開
主動脈看起來竟然沒有剝離的樣子
只是有一些不規則形狀的漲大
我不知道怎麼形容
就是應該是圓柱型的上升主動脈也些  ""膨龜"""

我心裡想應該沒問題吧
我可以做個主動脈弓部的斷枝( debranch ) 手術然後等台北的主動脈支架廠商
帶來主動脈支架在可能是內膜撕裂( intima tear ) 的下行胸主動脈打一槍支架就結束手術了

我快手快腳的做完兩邊頸動脈的繞道手術或稱為斷枝手術( debranch operation )
結果主動脈夾一放開才知道病人的升主動脈這下子真的變成真真正正的A型主動脈剝離了
是主動脈夾子夾出主動脈剝離呢還是病人原本就受傷的上升主動脈真的變成了主動脈剝離了

這下子我們的輕鬆心情頓時陷入低點
趕緊開始準備體外循環機器
開始插管準備體外循環做上升主動脈及主動脈弓部的全部置換
還好
從六七點開始手術一直到我下去休息
還不到下午一點
哈
我做全主動脈弓及上升主動脈的置換及elephant trunk 的速度真的越來越快了
我希望過兩天追蹤一下電腦斷層再來決定是否還需要做主動脈支架處理內膜撕裂處的問題
...

老闆對於我的處置程序有些質疑
認為病人應該視為B型主動脈剝離根本不需開刀
我倒是覺得整個臨床思路沒有什麼問題
真的
誰也不知道病人得電腦斷層片上的影子是不是就是應該視為主動脈剝離的壁層血腫
是不是食道超音波上上升主動脈的內膜飄離葉片是否是真的....
再發生一次我還是要送病人進開刀房先做食道超音波決定是否繼續開刀
再看一次這樣的超音波影像我還是要打開胸骨實際看看上升主動脈有無壁層血腫
我還是會為這種年輕患者先做debranch＋ elephant trunk 手術為下一次可能發生下行主動脈瘤
的後續處理做準備
不會有一絲猜測遲疑...

恐怖的主動脈剝離破裂手術

記得我還是個總醫師的時候
常有急診室call 我們去看一些連心臟內科診斷不出來的心臟會診
多半是非外傷性的心包膜積血原因查不出來
偶爾病人還有一些血壓
多半都是一進門就量不到血壓的到院死亡患者

非外傷性的心包膜積血
大家不是想到心肌梗塞造成心臟破裂或者出現所謂Dressler syndrome
如果心電圖不像心肌梗塞
就是應該懷疑主動脈瘤或者是主動脈剝離出血
急診室醫師總希望心臟外科醫師應該在病人還有希望的時候
趕緊開刀進去看看哪裡出了毛病

我們看過各式各樣不一樣原因非外傷性的心包膜積血
有的真的是心肌梗塞
有的是因為癌症轉移造成類似出血性心包膜炎
有的是莫名原因的心包膜炎
還有許多是主動脈剝離或者主動脈瘤破裂出血
最少見的是心臟表面的冠狀動脈廔管瘤出血
這些出血多半是黑紅色不會凝固的血液或血漿
代表出血速度慢
代表出血已經有些時候

簡單一些的作法
我們引流出心包膜腔內的血液
病人的血壓心跳恢復正常
就可以收工了
我們可以好整以暇的檢查病人到底出了甚麼問題

如果引流出來的血液是個鮮紅色的血塊或者引流出來迅速凝固的鮮血
那麼就慘了
表示心臟或者心臟表面的血管或者主動脈或者甚麼該死想像不到的地方正在出血
我們除了迅速通知體外循環技師趕緊緊急打開心包膜腔急救病人之外
似乎沒有甚麼別的選擇

那一天值班
聽到急診室的學弟通知有個非外傷大量心包膜腔積液的60出頭歲的病人
因為在家裡突然昏倒送來急診室
血壓只有60毫米汞柱
我連一秒鐘都不拖延就立即衝到一公里外的急診室
路上還緊急聯絡了我們值班的體外循環小姐

我猜想病人一定是主動脈剝離破裂
心臟內科主治醫師拿了超音波怎麼樣都無法確定病人有無主動脈剝離
上腹部的超音波也沒有看到主動脈剝離典型的內膜葉片飄動( intimal flap )
心電圖怎麼看都不像是急性心肌梗塞

看到整顆心臟泡在鮮血般的厚重心包膜液中痛苦搖晃
病人的頸靜脈怒張衝到耳垂
氣喘無力意識模糊
即使已經看過無數這種畫面的我們兩三個主治醫師
都快慌了手腳了

心臟內科醫師勇敢的不理急症中心副院長的訓示拿起針頭就往心包膜腔穿刺抽血
希望抽走幾十cc的積血可以換得一些檢查的時間
我看他大概抽了一管不到20毫升的鮮血
血壓就上升到90了

看著他們呼喝著將病人送到電腦斷層室
以及緊急輸血
我很想阻止他們
希望病人先做個心包膜開窗手術再轉送檢查
可是話還在嘴邊打轉
病人已經被迅速推走了

我三步併兩步的一起衝到電腦斷層室希望病人不會又在檢查室中再度休克無法急救
一邊交代急診室頗有經驗的leader準備開胸器械
也聯絡了麻醉科開刀房小姐全員待命
準備病人一有變化就在急診室開刀引流積血甚至不惜使用葉克膜先行搶救再送到開刀房開刀

可惜
我們所有的葉克膜都在病人身上使用中
看著病人做完掃瞄卻看不出任何有意義的主動脈剝離
連心臟內科主治醫師都丈二金剛摸不著頭緒
我就決定先在急診開刀引流出大量積血
再來想如何轉送病人到半公里外的舊開刀房開刀
我心裡粟六的想著
萬一開刀進去馬上流血不止
我是不是有機會在急診室壓迫住出血點
讓病人有機會推去急症大樓開刀房供評鑑檢查用的
才剛修理回來不太齊全的體外循環機做第一例的開心手術...

急症大樓久經訓練的人員果然不同凡響
一下子備齊所有我需要的東西
我使用局部麻醉藥切開病人的胸骨最下緣劍突附近的皮膚
很快的以普通剪刀剪開病人的劍突
怪
一般心包膜大量積血的病人
心包膜會鼓漲到很容易就在劍突下摸到隱隱有心臟跳動
富有彈性的心包膜
這個患者
卻因為無麻醉狀態下因為用力喘氣兩側的肺葉往胸骨中間擠壓
病人的腹壓極高腹部器官往上推擠
讓我花了近二十分鐘才撥開肺臟摸到心包膜打開一個小洞
吸走一小部份積血讓血壓上升到90-100左右
然後
告訴早就等在一旁已經迅速的打好動脈壓力導管推下來巨大的麻醉機器與所有
監測病人生命徵象的年輕麻醉主治醫師
可以開始正式全身麻醉了
一切就像之前演練過的一樣...

麻醉科三兩下就插管讓病人進入深度麻醉
病人不再亂喘氣也不再雙手亂揮
我將心包膜的小洞打開得更大一點
天呀
是一大堆超過三百毫升的鮮紅血塊
而且出血還有繼續出來的樣子
我只能考慮要在急診室鋸開胸骨勇敢的看看能不能找到出血點壓住他?
然後就像我幾年前做出來的傻事一樣
在急診急救室直接做體外循環做心臟手術
....

我等了幾分鐘
出血似乎不快
血壓也不錯
可是我們有機會將病人送到舊大樓嗎???????

我決定將病人送到急診大樓的開刀房做緊急開心手術
我心裡想著我們東湊西湊的裝檢用體外循環機
喔
已經超過一年沒開過機了
還能使用嗎???
這讓我頭痛不已

胸骨一下子就鋸開了
天呀
竟然是個不到三公分長的主動脈剝離
就在主動脈的根部後側
鮮紅的血液還在一絲絲的往外冒出來

我不敢相信自己的眼睛
會有這種電腦斷層掃瞄不出來的急性主動脈剝離只有短短三公分長
直接破裂造成大量心包膜積血休克
這怎麼可能發生?????

顧不得想像病人為甚麼會發生這種事
我已經跟從來沒有跟過開心手術的住院醫師
開始準備所有主動脈剝離手術的管路
插好動靜脈管正式體外循環並且將心臟弄停
切開主動脈察看了

主動脈切開
果然看到病人的主動脈根部的內膜已經破裂血液衝到主動脈的外層除了一層少少的血塊外
竟然高壓的動脈血液直接從破口往後衝破主動脈壁造成心包膜積血
真是個怪

病人的主動脈瓣膜看來破爛不堪
明顯有兩個葉片有嚴重脫垂還有一個葉片有個一兩公分大的破孔
咦
病人曾經心內膜炎嗎????

反正開刀就是將主動脈瓣膜修補或者置換再將剝離的主動脈換掉
我選擇修補
結果心臟一跳回來就知道修補失敗
整個心臟漲大肺動脈壓力上升
我只能再度讓心臟停止
認命的重新做一個主動脈根部的置換手術
也就是班氏手術 ( Bentall's operation )
必須換掉主動脈瓣膜重接兩條割下來的冠狀動脈再換掉上行主動脈

由於病人的年紀我選擇用一體成型的豬主動脈根部連同主動脈瓣膜
同樣小心的在根部的縫線縫上兩層的縫合
希望等一下可以不會有太厲害的出血
然後將兩條冠狀動脈接到豬主動脈上
再將這個新的迷你主動脈根部
跟我原先的上升主動脈人工血管相吻合

接著就讓心臟再次跳回來
然後拼命止血

這次的縫合口
在主動脈根部因為我貫徹的雙層前後並列式( tandem suture ) 效果非常理想完全沒有流血
可是病人的主動脈弓卻慢慢鼓成一個假腔
汨汨不停的滲血
縫也縫不起來
勒也勒不住
塞也塞不止
讓整個止血工作整整拖了超過六個鐘頭
期間病人的心臟還一度罷工
我懷疑是我們塞入太多的止血棉壓迫了病人的冠狀動脈接合口
可是又不能不塞
我卯起來
拿了一小段病人腿上的大隱靜脈
在心臟跳動中裸視的狀態下
做了左前降支動脈的繞道手術
哈
其實還不壞
雖然沒有戴放大眼鏡我還是很快的縫好血管
然後不管我們的止血棉是否壓到了病人重要的左冠狀動脈
拼命的繼續必要的止血步驟

喔
手術到目前我們換了兩組人馬已經快要快要18個鐘頭了
我還跑到舊大樓門診看完一下午的門診病人
然後遙控我們親愛的學弟努力止血塞棉花
希望有個美好的結束

拖著沒有一絲力氣的雙腳以及酸痛極了的腰還有爭不開血紅的雙眼以及三餐沒吃只灌飽了一個超大杯triple latte 的肚皮回家
我不到十分鐘就睡死了
結果好像睡不到四個鐘頭
急診大樓的值班住院醫師已經打電話來通知病人的血壓突然掉到60
必須緊急開胸看看是否出血過多壓迫心臟

我掙扎搖晃著起床
不敢相信病人可以在短短的四個小時變壞
衝到急診大樓開刀房
打開病人的傷口
天呀
整個心臟變成黑紫色不會跳動
病人全身水腫
我以為病人掛掉了
可是明明動脈壓力波形還不錯血壓也有60多
咦

我伸手進去心包膜腔準備按摩心臟
才發現病人的左心室收縮得非常有力
唉唷喂呀
原來病人的血壓掉是因為右心室衰竭
而衰竭的原因竟然是輸了過多的血液

沒有照顧肺動脈壓力偵測導管經驗的急重症加護病房小姐不瞭解病人的肺動脈壓力
40變成50變成60變成70是甚麼意義
以為病人開心臟一定會流很多血以為病人的的血壓不好就是出血過多
就是身體的血量不足
所以拼命的輸血強灌
把一個開完刀跳動的非常棒的右心室給搞成一個鼓漲不會動的皮球
難怪......

我仔細檢查其實幾乎沒有甚麼大出血
心裡無力的懷恨著無法讓病人轉到舊大樓給熟習的外科加護病房小姐照顧
然後開始心臟的急救措施
包括施打利尿劑第二線第三線強心劑
改變病人的姿勢為頭高腳低的反休克姿勢

天呀
就在大量小便被利尿劑催尿出來後
右側心臟開始稍微有些收縮而且變得不再黑紫色了
病人的肺壓由原先的70-80降為40-50
呼...
病人的血壓自動變成120了

病人的心臟似乎穩定多了
有了我鎮靜的指示麻醉科的動作準確而有效
可是我另一方面卻難過的不知如何是好
我心裡想
這樣在外傷加護病房方向錯誤的治療折騰之下
病人還有機會醒過來嗎?
我們18個小時的努力豈不是一場笑話????

隔天
病人竟然神奇的轉醒
雖然一樣衰弱無力腫脹不堪
讓我們以及病人的家屬驚喜不已
開刀的地方沒有過量的出血
心臟以及腎臟功能都還不錯
只是肺部功能嚴重受損
還好不需使用葉克膜
我們不可思議的小心翼翼的使用我們醫院最高級的呼吸器以及加護型救護車
將病人送回舊大樓開刀房拿掉紗布塊
所有的人驚訝病人的生命力
巧的是麻醉醫師還是同一個
嘴巴喃喃雜碎的唸著我們心臟外科的堅強實力
連這種鬼門關走了兩三回的病人都救得回來...

喔喔喔...
如果不是這種緊急狀態
叫我在急診大樓再開一次心臟手術
送給我一臺高級的不會臨時故障的體外循環機
打死我也決不敢了....

檢視所有的過程
我希望以後我可以打開心包膜腔放一些血讓血壓恢復正常就迅速聯絡舊大樓開刀房
使用加護型救護車直接轉送
如果血壓一樣不好或者像這個患者一樣是個正在出血的患者
真的只能往急症大樓開刀房送

急症大樓開刀房體外循環機這次倒是沒出任何問題
只是因為少了一個幫浦頭讓我們心臟抽吸管少了一條管線
可以事先將我們舊大樓從買來就沒有使用過的滾輪式葉克膜拿來充當灌注心臟麻痺液的獨立幫浦

開刀時候的衛材準備是個問題
似乎應該我自己指揮人專車專人回舊大樓拿到所有這類手術可能使用的任何耗材
包括紅血球回收機
以及可能使用的置換瓣膜的相關器材耗材
還有不停跳冠狀動脈繞道手術的穩定器以防必須作冠狀動脈繞道手術

開完刀的照護是個大問題
面對沒有照護過心臟手術患者又很難正常指揮的加護病房
似乎開完刀送回舊大樓加護病房照顧還是必要
不然就是要花時間教會這裡的三班護士做好肺動脈壓力的監測與回報以及強心劑的調整使用
還有連續心輸出量監測儀的用處

當然如果病人一切穩定
根本不需要這些高難度的照護技巧
所以越難照顧的病人反而越應該送回舊大樓才對

面對這種偶發的心臟外科急診刀
我越來越有興趣在新大樓開刀
希望透過一系列患者的手術與手術後照顧
建立新大樓開刀房人員麻醉科人員以及加護病房照護護士的實戰經驗
才是我們最應該做的
而不是老是將新舊大樓的手術分得跟兩家不同的醫院一樣
那不會是正確的...

下行胸主動脈憩室合併主動脈剝離, 再拼一個全主動脈弓置換

星期一凌晨又從x濟醫院轉來一位主動脈剝離的病人
可惜從急診到開刀房
沒有一個人看得出來這個病人的毛病
由於外院的電腦斷層片呈像不佳
我們請放射科值班醫師再馬上重做一次
那個老兄卻說有那麼急嗎
他們的片子看起來只不過是舊的剝離
不能等到八點小媽來再排嗎???

我衝到醫院一看
真是氣死人了
原來是一個罕見卻非常出名的病例
稱為Kommerell's diverticulum
病人的降主動脈上先天畸形突出一個憩室
連接著一條血管直直指向病人右側的鎖骨下動脈
這條血管我們稱之為迷走鎖骨下動脈 Aberrant subclavian artery
稱他迷走是因為這條血管就穿過整個縱膈腔
跑在食道與脊椎之間

有些醫院會將他跟所謂血管環( Vascualr ring ) 搞在一起
時常勸小病人開刀
其實兩者並不一樣
這種主動脈憩室合併右側迷走鎖骨下動脈的病人
往往不會有任何食道或者氣管壓迫的症狀
實在不需要一發現就讓病人開刀做迷走鎖骨下動脈的再移植手術( reimplantation )

雖然對於兒童時期或者成人檢查時意外發現的病患
我們時常安慰病人沒甚麼了不起
見得多了
書上還是說有可能會造成主動脈瘤或者主動脈剝離破裂出血
不可不繼續追蹤

最近兩年我們連續收治了三個病例是因為這種先天毛病造成主動脈剝離破裂出血
緊急手術或者置放主動脈支架
證明以後我們面對這種病人很難告訴他們留著這個主動脈憩室幾十年後真的可以保證沒事

所以週一凌晨這個病例
終於在三催四請的請值班放射科總醫師來醫院重做掃瞄之後證明
真的是這種主動脈憩室發生了嚴重的近端主動脈剝離以及心包膜積血
我們在麻醉科有經驗的小心麻醉下
在早上九點多的時候趕緊開刀進去看
心包膜積血超過兩百毫升
主動脈已經漲得非常大了
真的一副快要破裂的樣子

體外循環一開始心臟弄停
我看著脹得非常粗大的主動脈根部
懷疑是否又要做一個班氏手術( Bentall's operation ) 才能順利下台
我趕緊問一下親愛的麻姐
病人的年紀以及平常的身體狀況
唉唷
體弱多病
我看還是盡量小做就好了吧等會兒還要作主動脈弓置換呢...

我利用嗆鼻的戊二酮將主動脈剝離的薄薄外膜先給他泡製的發硬
再用幾乎一整支的生物凝膠將裂開的主動脈外膜以及內層小心的黏起來
像極了以前小時候愛玩的模型玩具遊戲
然後有耐心的等個一兩分鐘等主動脈壁變成堅硬的水泥板牆
再小心地開始縫合近端的主動脈
然後用力祈禱黏合回去的主動脈壁不會在等會兒心臟跳動回來的時候再度扯裂

我在開始主動脈根部以及上行主動脈的置換手術之前
已經決定使用非常複雜的設計
將右側鎖骨下動脈以及雙側的頸動脈全部接到一個Y型的達克龍人工血管上
還事先在Y型管上請我們還在別科受訓的可憐老總醫師縫上一條豬尾巴用來做前行性灌流保護腦袋
也找出氣管下食道旁等一會預計要結紮掉的右側迷走鎖骨動脈
我先將上面已經接了四條血管的達克龍血管與上行主動脈的人工血管相連
恢復心臟與腦袋瓜以及右側上肢的血液循環
就在心臟開始恢復正常供血要跳不跳的時候

我迅速的開始手術計畫中最重要的的全主動脈弓置換的工程
病人的下半身血壓瞬間就沒有了
我利用突出一條長長的象鼻子的反袖縫法( reversed sleeve with elephant trunk )
作主動脈弓的置換
只花了18分鐘就完成了上次在雜誌上看到一位日本人發表的特殊雙層縫合法
嘻
日本人就是細膩
老是發明新的手術改良方法
使用他們建議的縫法
象鼻子不再被主動脈內有一些壓力的血液衝回接合口
整個接合口看起來比以前要平整好縫多了
當然止血效果也會好多了

最後的階段就是將兩頭的血管接起來
恢復全身的血流
等待病人的體溫恢復正常
喔
我的腰......

整個手術用了一條Y型達克龍以及一條比較粗的直型達克龍
再利用剪下來的Y 型達克龍長腳
做右側鎖骨下動脈以及Y型血管上的動脈灌流管
成本三萬六
就成功的代替原廠一條要賣七八萬元貴死人的四接頭達克龍人工血管

我們高興的拍下為了保留病人最大的器官功能所設計的
詭異又錯綜複雜的人工血管
懷疑自己是不是在同病同酬的定額給付制度下有些走火入魔
省錢省得也太過份了
有別的醫院跟我們一樣做這個大的手術還心裡計較要少花一些錢嗎????

接下來的止血工作果然很苦
因為接合口實在太多了( 共九個)
我們接完血管才兩三點
止血止到四點多才有些起色
我們塞了大量的紗布止血棉在所有的接合口附近
然後使用一個暫時性的塑膠布縫合傷口
還擺上兩條引流管回收出血到紅血球回收機中再輸血回病人身上
希望先送病人到加護病房觀察等到病人的體溫重要器官功能以及凝血功能改善一些
再回到開刀房關閉傷口

哈
果然一夜好眠
這樣的設計總是讓我們可以不會在半夜被值班的住院醫師call 爆
也順利的補了我連續兩天開完腹主動脈瘤再接著開主動脈剝離的恐怖值班週的睡眠


隔天血液回收機上已經沒有太多出血
我們將病人送到開刀房
關閉傷口
拿掉紅血球回收機
病人的腦袋瓜沒問題, 心肺肝腎功能正常
我們準備再隔一兩天
還要進來用傳統手術或者主動脈支架做降主動脈憩室的第二階段處理

呼

希望這個病人也可以順利出院...

意外的恐怖開心經驗.... 主動脈插管拔除造成主動脈剝離

以前看老闆做心臟手術
每一年總是有幾個病人在手術中發生急性上升主動脈剝離( A型主動脈剝離 )
發生的位置多半在主動脈插管的地方也有發生兩次因為股動脈插管最後也是手術結束前發現病人竟然也發生了上升主動脈剝離了

預防的方法我們覺得是因為插管失誤插太深戳進主動脈後壁, 或是因為插在動脈硬化的地方將主動脈壁的內膜層給搞分家了或是縫合固定線的時候沒有縫在全層的主動脈壁上又被用力拉扯將主動脈壁給弄裂了個洞的關係; 也猜測可能跟縫線有關
我則以為這些都是我們這些當總醫師的經驗不足的關係
直到有一天我自己縫固定線插管一切正常一直到手術結束前發現主動脈上用來灌注心臟麻痺液的小插管縫合線針孔造成一些輕微瘀青血腫, 我們將主動脈外皮稍微打開讓血腫小出血可以洩放出來
就在大家在討論今天手術的計畫與決定的時候不到三分鐘的時間
猛然一回頭整個上升主動脈已經變成一大圈的主動脈剝離了

天呀, 我們只好收拾起已經放鬆的精神
再度心理準備好再戰一台急性主動脈剝離手術
那台刀, 原本估計可以在8-10小時之內完成; 結果後來包括術後止血以及處理左心房頂的裂傷應該一共開了超過24個小時吧

回想自己處理這個可怕併發症的時候
一開始我選擇只換掉部分的上升主動脈不要動已經縫合好的主動脈瓣膜
因為我確定只要將那個插管的位置的主動脈切除應該就解決問題了
好了, 一下子縫合好卻因為主動脈根部以及左心房頂的兩個小裂孔造成不小的出血
我忍痛拆掉原本已經縫合上去的主動脈以及原本縫合好功能完美的瓣膜
重新設計一個迷你主動脈根部完全置換的班氏手術( Bentall's operation )將主動脈根部整個切除換掉
這還包括必須將整條上升主動脈切除加上兩邊的冠狀動脈切下來重新吻合....
經過這樣的折騰
病人的心臟竟然還跳動良好 , 可以維持自己的血壓以及幾乎正常的心臟輸出量
只是腫脹異常必須葉克膜幫忙休息幾天

看著幾乎全心臟外科因為一台手術讓全科累趴
途中我還必須抽空到學院幫學生上兩個小時的課
我才知道   以前看著別人輕鬆處理莫名其妙的併發症好像自己都還可以保持思路正常公正判斷
一副自己來做也可以順利完成的英雄氣概

等到自己出了這種一輩子都不想遇到的麻煩時
才知道在一個八個小時的手術後還能夠耐心仔細的做好收拾殘局的工作
真的要有非常好的修為以及耐心與冷靜

我想自己再年輕幾年  可能就根本沒辦法完成這個手術
很慶幸病人可以成功脫離葉克膜與出血的兩大關卡也有順利甦醒
只是產生了急性腎臟衰竭
我想應該還有機會...

協助我們的新同事做一次全主動脈弓置換手術

我一直懷念以前學長還在的時候
沒值班的日子我可以完全不管急診室以及開刀房的呼叫
反正學長可以handle一切的急診病例

他離職後
我負責帶一位北榮來的學弟
雖然學弟溫和恭謙好學好問
我還是時常必須在沒值班的日子出來幫忙急診的病例

這天快下班前來了個幾天前因為不明原因昏厥看過神經內科做了所有腦部檢查還好心臟內科主任看到變大的上縱隔腔懷疑有主動脈瘤的病人
 病人按照安排時間來醫院做了胸部電腦斷層檢查
就被放射科醫師發現是主動脈剝離要求病人家屬馬上將病人送去急診室
對於所有A型主動脈剝離的病人心臟外科責無旁貸的必須緊急手術因為此型主動脈剝離有四分之一的病人可以在24小時之內因為主動脈破裂死亡

與學弟看了電腦斷層片發現病人的上升主動脈有個超大血腫塊近端的降主動脈則有一個大裂口還形成一個超過六公分的主動脈瘤
一看就知道是個很可能必須做全主動脈弓置換的病例
學弟求我必須留下來幫他
事實上我已經開了一整天的刀, 腰酸背痛還沒吃午餐我以必須回家吃完老婆煮的愛心晚餐為理由趕快偷跑回家
洗完澡吃完飯
精神已經變好
不放心放著他一個人開這個大的手術我還是跟心愛的老婆告別回到醫院去
我們按照原先的計畫在病人的右側鎖骨下動脈與右側股動脈做了動脈挿管
減少手術中下半身以及腦子缺氧的時間

一打開胸骨發現
原來這個病例是個慢性主動脈剝離的病例
上升主動脈已經是個堅硬有著硬化血塊的主動脈瘤
病人的右側無名動脈也變成一個超過兩公分的動脈瘤
實在沒辦法按照之前學長離開前發展的手術設計利用一條Y型人工血管做簡單的五個接口的處理
我們將手術改為傳統方法做全身超低溫循環並將心臟打停
小心打開充滿硬化血塊的上升主動脈不讓任何渣渣掉進心臟中
在等待降溫的時間以一條26毫米的人工血管連接主動脈根部然後停止全身循環只做上腔降脈的逆行灌注保護腦部就將主動脈弓以及漲大一樣充滿硬化血塊的無名動脈打開清除血塊後思考怎麼漂亮簡單的處理主動脈弓部上負責供應腦部的重要血管過程還要非常小心的不讓任何血塊渣渣掉到打開了的主動脈中

我很快的作出判斷我們以獨立的一條24毫米的人工血管做右側無名動脈的接合, 來不及思考能不能只做無名動脈真腔的接合我們就決定按照慢性主動脈瘤手術的原則做真腔與假腔的穿洞手術( fenestration ) 並且以另外一條8毫米的人工血管連接左側總頸動脈至此24毫米的人工血管上, 此時我們已經可以確保腦部血管供應足夠, 不需在仰賴逆行灌流的上腔靜脈
接下來我們才來傷腦筋如何成功處理漲大的近端降主動脈瘤
當然我們必須植入一段反折的像極大象鼻子的人工血管又要考慮是否可以把這段人工血管塞入下行主動脈的真腔之中就好
我堅持還是必須做真假腔之間的穿孔手術然後在縫上一段不要太長的象鼻子人工血管防止肚子內的任何器官出現手術後灌流不足的遺憾
象鼻子的人工血管我們以及離職的學長已經做了非常多成功病例
深知其中的優缺點以及縫合的技巧
果然縫合後的血管非常漂亮理想又沒有過量的滲漏血
手術至今已經過了兩個多小時病人的心臟, 腦袋瓜以及下半身的血流已經完全恢復正常
接下來我們已經可以恢復病人的低體溫狀態開始將原先無名動脈的人工血管以及主動脈弓兩側的人工血管毫無壓力的接合
算一算一共比起改良式的吻合法多了兩個接口一共七個
哈, 反正
我這個當學長的終於可以功成身退

半夜兩點半門口的警衛還警醒的幫我開側門
回家睡在床上翻來覆去
其實整個腦子還在手術台上無法入睡
手術中的一針一線還有循環建立的設計還在腦中反覆播放
心裡擔心有沒有紗布忘記取出來有沒有該排氣的地方沒有仔細排氣, 該注意的地方沒有注意....

睡了三個小時再冲沖的趕到醫院參加晨會並且抽空打電話問候開刀房的進度
竟然已經結束了
整個出血量少到不行
病人的心肺腎功能也都保留得非常好
只要觀察到病人順利甦醒就算是過了一大關卡了

看著學弟在星巴克喝咖啡都幾乎快睡著的臉
我想
我下次可以不用來囉
哈哈哈
學弟已經畢業絕對可以獨當一面了

第一次做主動脈弓全置換手術就成功
我看在台灣也不常見吧
絕對值得驕傲....

主動脈弓全置換術, 很難達成的任務

急診在三天內就來了兩位主動脈剝離合併動脈瘤的病人

第一位病人由老闆親自處理結合傳統手術及主動脈支架結果悽慘無比, 開了超過24小時, 還是沒能搶救回病人

第二個病人隔天急診在找人的時候, 老闆已經沒力再戰,只好由我披掛上陣

鑑於以往開這種刀, 我們都盡量跟台x 榮總一樣, 盡量只處理處理上升主動脈這一段, 因為經驗不足的醫師如果一開始就計畫開太大反而會增加太多手術時間讓病人難以出院…….

很不幸的事情發生了, 這位病人主動脈一打開赫然發現原來主動脈破裂口就在重要的三支主動脈弓分支那裡, 想要假裝沒看見都不行, 只能做全主動脈弓置換手術了, 我心裡想, 天命如此, 我們就是沒辦法輕鬆處理……

全主動脈弓置換手術在全世界開刀方法還沒有改進以前, 可以說是開一位死一位,死亡率即使在很有經驗的醫院還是超過五成, 一般病人根本沒辦法撐那麼久的手術, 常見的死因是心臟無力, 肺臟會功能受損, 大腦會缺氧過久, 腎臟功能會完全損壞....如果病人必須做這個手術, 就很難不壞掉一兩個器官; 還好這幾年國外在主動脈弓手術上改良了許多手術技巧, 讓整個手術過程更為順暢, 器官缺氧低血壓的時間也變短¸手術後器官損壞的機會比較小, 出名的地方已經可以減少死亡率至兩成以下…

手術很幸運的在9個小時候順利結束, 家屬在開刀房外面非常吃驚, 以為這次看不到病人出來了, 整個手術過程我利用了各種可以保護病人器官的方法, 插了一堆複雜的管路, 仔細縫合, 細心止血, 總算沒有流血太厲害, 就完成手術了, 病人隔日正常甦醒, 小便正常, 心臟功能正常, 出血量很少, 只是肺臟有短暫的功能受損, 相信幾天內就可以恢復正常

看來這位病人非常有希望成功出院

總醫師問我, 為什麼這個病人可以這麼順利完成, 我只是覺得處理這種困難手術最重要的還是主刀醫師不可著慌, 仔細一個個接口檢查有無過量不正常出血, 以前我們害怕手術時間太久對病人預後有不良影響, 這幾年我發現, 如果求快, 接血管前沒有分離出足夠長度的血管, 讓所有的縫線縫合在還算堅固的血管壁上, 很容易就讓等一下的止血工作非常困難, 所以說來說去所謂的” expertise” 除了累積的病例數外, 還要這種只有身在其中才會瞭解的沈著冷靜吧….

在日本已經大力倡導A型主動脈剝離手術第一次便應該盡量處理到主動脈弓部的今日, 我贊成只要病人狀況, 如果主動脈裂口不在升主動脈上, 醫師的經驗還可以, 我們也要多做全主動脈弓置換手術, 方便日後的處理

我手上還有好幾個只做上升主動脈置換現在變成超級大主動脈弓狀部動脈瘤的病人, 傷腦筋怎麼處理….

PS: 病人在我出國期間出院了, 手術後住不到十天, 看來順利度過出血這一關的病人, 幾乎都可以無事出院, 以前醫院一年只有不到十個主動脈撥離的病例, 最近幾年每年都超過二三十個, 是不是醫院急診室搞得太大太漂亮的關係, 嗯, 工作負擔又變重了........

急性主動脈剝離休克急救20分鐘, 開刀還有救嗎???

這個患者因為假日突然背部疼痛, 來到我們醫院急診室, 也是因為病人太客氣了, 只要求打了一針止痛劑, 不痛了就要求出院了
半夜, 背部疼痛再次讓他輾轉難眠, 另外還有胸悶喘不過氣的情形, 家屬不放心還是帶他再來一次急診室, 對於這種同樣症狀來急診室兩次的患者, 急診室主任可是繃緊神經堅持做完全套檢查才行放人, 就在剛做完電腦斷層時病人就失去意識沒有血壓心跳緊急送回急救區插管急救, 人工按壓了許久, 改回機器按壓, 電腦斷層發現這個胸痛胸悶的情況完全是由於急性甲型主動脈剝離合併心包膜填塞造成
神奇的是機器按壓了20分鐘後發現病人已有自發性心臟博動, 雖然病人瞳孔放大, 意識完全喪失, 還是緊急聯絡外科馬上急送開刀房開刀, 開心手術醫師考慮可能於麻醉中隨時心臟再度停止, 馬上裝上體外循環機器, 才開始鋸開胸骨, 手術順利的於四個小時後結束, 沒有出血的問題, 腎臟功能也順利保住,只是所有人都懷疑這個病人會不會變成植物人....
保持恰當的血壓與心臟輸出功率, 病人竟然於術後6小時就完全甦醒, 雖然非常不合作的與插管以及呼吸器抗爭,還是順利的成功轉出加護病房.....
到現在, 我們還是奇怪, 以前急救很久的病人醫師時常擔心害怕病人不會甦醒最後變成植物人,造成家屬的沉重負擔,  往往勸家屬不用太積極搶救, 這個患者還好有家屬的堅持搶救, 否則今天這樣的醫療奇蹟就不會發生了
我得到幾個教訓
1. 急救的快速與適當與否以及與整個急救過程的血壓與心臟輸出量以及輸液的掌握, 決定急救的結果, 與急救的時間無關, 我們有急救兩個小時患者才恢復正常心臟功能, 現在已經正常的在念小學了的奇蹟
2. 手術的正確決定與手術醫師的冷靜正確處理, 先不要事先擔心目前無法確定的事情, 將目前的事做到最好, 才不會讓患者處於上下交迫的窘境
3. 讓這類病人死亡的原因第一是急救的效度與器官衰竭的嚴重度與休克的時間; 另一個最常見的原因卻是出血, 只有仔細的縫合與止血才有辦法讓患者脫離這個高風險手術死亡魔咒外科醫師一定要完成的任務

現在我們就懷著虔誠的心希望病人度過休克的危險期順利的甦醒順利的拔管最後出院吧




ps:  病人終於在術後三個禮拜出院囉, 哈哈哈.........快樂的一個月........