星期一凌晨又從x濟醫院轉來一位主動脈剝離的病人
可惜從急診到開刀房
沒有一個人看得出來這個病人的毛病
由於外院的電腦斷層片呈像不佳
我們請放射科值班醫師再馬上重做一次
那個老兄卻說有那麼急嗎
他們的片子看起來只不過是舊的剝離
不能等到八點小媽來再排嗎???
我衝到醫院一看
真是氣死人了
原來是一個罕見卻非常出名的病例
稱為Kommerell's diverticulum
病人的降主動脈上先天畸形突出一個憩室
連接著一條血管直直指向病人右側的鎖骨下動脈
這條血管我們稱之為迷走鎖骨下動脈 Aberrant subclavian artery
稱他迷走是因為這條血管就穿過整個縱膈腔
跑在食道與脊椎之間
有些醫院會將他跟所謂血管環( Vascualr ring ) 搞在一起
時常勸小病人開刀
其實兩者並不一樣
這種主動脈憩室合併右側迷走鎖骨下動脈的病人
往往不會有任何食道或者氣管壓迫的症狀
實在不需要一發現就讓病人開刀做迷走鎖骨下動脈的再移植手術( reimplantation )
雖然對於兒童時期或者成人檢查時意外發現的病患
我們時常安慰病人沒甚麼了不起
見得多了
書上還是說有可能會造成主動脈瘤或者主動脈剝離破裂出血
不可不繼續追蹤
最近兩年我們連續收治了三個病例是因為這種先天毛病造成主動脈剝離破裂出血
緊急手術或者置放主動脈支架
證明以後我們面對這種病人很難告訴他們留著這個主動脈憩室幾十年後真的可以保證沒事
所以週一凌晨這個病例
終於在三催四請的請值班放射科總醫師來醫院重做掃瞄之後證明
真的是這種主動脈憩室發生了嚴重的近端主動脈剝離以及心包膜積血
我們在麻醉科有經驗的小心麻醉下
在早上九點多的時候趕緊開刀進去看
心包膜積血超過兩百毫升
主動脈已經漲得非常大了
真的一副快要破裂的樣子
體外循環一開始心臟弄停
我看著脹得非常粗大的主動脈根部
懷疑是否又要做一個班氏手術( Bentall's operation ) 才能順利下台
我趕緊問一下親愛的麻姐
病人的年紀以及平常的身體狀況
唉唷
體弱多病
我看還是盡量小做就好了吧等會兒還要作主動脈弓置換呢...
我利用嗆鼻的戊二酮將主動脈剝離的薄薄外膜先給他泡製的發硬
再用幾乎一整支的生物凝膠將裂開的主動脈外膜以及內層小心的黏起來
像極了以前小時候愛玩的模型玩具遊戲
然後有耐心的等個一兩分鐘等主動脈壁變成堅硬的水泥板牆
再小心地開始縫合近端的主動脈
然後用力祈禱黏合回去的主動脈壁不會在等會兒心臟跳動回來的時候再度扯裂
我在開始主動脈根部以及上行主動脈的置換手術之前
已經決定使用非常複雜的設計
將右側鎖骨下動脈以及雙側的頸動脈全部接到一個Y型的達克龍人工血管上
還事先在Y型管上請我們還在別科受訓的可憐老總醫師縫上一條豬尾巴用來做前行性灌流保護腦袋
也找出氣管下食道旁等一會預計要結紮掉的右側迷走鎖骨動脈
我先將上面已經接了四條血管的達克龍血管與上行主動脈的人工血管相連
恢復心臟與腦袋瓜以及右側上肢的血液循環
就在心臟開始恢復正常供血要跳不跳的時候
我迅速的開始手術計畫中最重要的的全主動脈弓置換的工程
病人的下半身血壓瞬間就沒有了
我利用突出一條長長的象鼻子的反袖縫法( reversed sleeve with elephant trunk )
作主動脈弓的置換
只花了18分鐘就完成了上次在雜誌上看到一位日本人發表的特殊雙層縫合法
嘻
日本人就是細膩
老是發明新的手術改良方法
使用他們建議的縫法
象鼻子不再被主動脈內有一些壓力的血液衝回接合口
整個接合口看起來比以前要平整好縫多了
當然止血效果也會好多了
最後的階段就是將兩頭的血管接起來
恢復全身的血流
等待病人的體溫恢復正常
喔
我的腰......
整個手術用了一條Y型達克龍以及一條比較粗的直型達克龍
再利用剪下來的Y 型達克龍長腳
做右側鎖骨下動脈以及Y型血管上的動脈灌流管
成本三萬六
就成功的代替原廠一條要賣七八萬元貴死人的四接頭達克龍人工血管
我們高興的拍下為了保留病人最大的器官功能所設計的
詭異又錯綜複雜的人工血管
懷疑自己是不是在同病同酬的定額給付制度下有些走火入魔
省錢省得也太過份了
有別的醫院跟我們一樣做這個大的手術還心裡計較要少花一些錢嗎????
接下來的止血工作果然很苦
因為接合口實在太多了( 共九個)
我們接完血管才兩三點
止血止到四點多才有些起色
我們塞了大量的紗布止血棉在所有的接合口附近
然後使用一個暫時性的塑膠布縫合傷口
還擺上兩條引流管回收出血到紅血球回收機中再輸血回病人身上
希望先送病人到加護病房觀察等到病人的體溫重要器官功能以及凝血功能改善一些
再回到開刀房關閉傷口
哈
果然一夜好眠
這樣的設計總是讓我們可以不會在半夜被值班的住院醫師call 爆
也順利的補了我連續兩天開完腹主動脈瘤再接著開主動脈剝離的恐怖值班週的睡眠
隔天血液回收機上已經沒有太多出血
我們將病人送到開刀房
關閉傷口
拿掉紅血球回收機
病人的腦袋瓜沒問題, 心肺肝腎功能正常
我們準備再隔一兩天
還要進來用傳統手術或者主動脈支架做降主動脈憩室的第二階段處理
呼
希望這個病人也可以順利出院...
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