恐怖的主動脈剝離破裂手術

記得我還是個總醫師的時候
常有急診室call 我們去看一些連心臟內科診斷不出來的心臟會診
多半是非外傷性的心包膜積血原因查不出來
偶爾病人還有一些血壓
多半都是一進門就量不到血壓的到院死亡患者

非外傷性的心包膜積血
大家不是想到心肌梗塞造成心臟破裂或者出現所謂Dressler syndrome
如果心電圖不像心肌梗塞
就是應該懷疑主動脈瘤或者是主動脈剝離出血
急診室醫師總希望心臟外科醫師應該在病人還有希望的時候
趕緊開刀進去看看哪裡出了毛病

我們看過各式各樣不一樣原因非外傷性的心包膜積血
有的真的是心肌梗塞
有的是因為癌症轉移造成類似出血性心包膜炎
有的是莫名原因的心包膜炎
還有許多是主動脈剝離或者主動脈瘤破裂出血
最少見的是心臟表面的冠狀動脈廔管瘤出血
這些出血多半是黑紅色不會凝固的血液或血漿
代表出血速度慢
代表出血已經有些時候

簡單一些的作法
我們引流出心包膜腔內的血液
病人的血壓心跳恢復正常
就可以收工了
我們可以好整以暇的檢查病人到底出了甚麼問題

如果引流出來的血液是個鮮紅色的血塊或者引流出來迅速凝固的鮮血
那麼就慘了
表示心臟或者心臟表面的血管或者主動脈或者甚麼該死想像不到的地方正在出血
我們除了迅速通知體外循環技師趕緊緊急打開心包膜腔急救病人之外
似乎沒有甚麼別的選擇

那一天值班
聽到急診室的學弟通知有個非外傷大量心包膜腔積液的60出頭歲的病人
因為在家裡突然昏倒送來急診室
血壓只有60毫米汞柱
我連一秒鐘都不拖延就立即衝到一公里外的急診室
路上還緊急聯絡了我們值班的體外循環小姐

我猜想病人一定是主動脈剝離破裂
心臟內科主治醫師拿了超音波怎麼樣都無法確定病人有無主動脈剝離
上腹部的超音波也沒有看到主動脈剝離典型的內膜葉片飄動( intimal flap )
心電圖怎麼看都不像是急性心肌梗塞

看到整顆心臟泡在鮮血般的厚重心包膜液中痛苦搖晃
病人的頸靜脈怒張衝到耳垂
氣喘無力意識模糊
即使已經看過無數這種畫面的我們兩三個主治醫師
都快慌了手腳了

心臟內科醫師勇敢的不理急症中心副院長的訓示拿起針頭就往心包膜腔穿刺抽血
希望抽走幾十cc的積血可以換得一些檢查的時間
我看他大概抽了一管不到20毫升的鮮血
血壓就上升到90了

看著他們呼喝著將病人送到電腦斷層室
以及緊急輸血
我很想阻止他們
希望病人先做個心包膜開窗手術再轉送檢查
可是話還在嘴邊打轉
病人已經被迅速推走了

我三步併兩步的一起衝到電腦斷層室希望病人不會又在檢查室中再度休克無法急救
一邊交代急診室頗有經驗的leader準備開胸器械
也聯絡了麻醉科開刀房小姐全員待命
準備病人一有變化就在急診室開刀引流積血甚至不惜使用葉克膜先行搶救再送到開刀房開刀

可惜
我們所有的葉克膜都在病人身上使用中
看著病人做完掃瞄卻看不出任何有意義的主動脈剝離
連心臟內科主治醫師都丈二金剛摸不著頭緒
我就決定先在急診開刀引流出大量積血
再來想如何轉送病人到半公里外的舊開刀房開刀
我心裡粟六的想著
萬一開刀進去馬上流血不止
我是不是有機會在急診室壓迫住出血點
讓病人有機會推去急症大樓開刀房供評鑑檢查用的
才剛修理回來不太齊全的體外循環機做第一例的開心手術...

急症大樓久經訓練的人員果然不同凡響
一下子備齊所有我需要的東西
我使用局部麻醉藥切開病人的胸骨最下緣劍突附近的皮膚
很快的以普通剪刀剪開病人的劍突
怪
一般心包膜大量積血的病人
心包膜會鼓漲到很容易就在劍突下摸到隱隱有心臟跳動
富有彈性的心包膜
這個患者
卻因為無麻醉狀態下因為用力喘氣兩側的肺葉往胸骨中間擠壓
病人的腹壓極高腹部器官往上推擠
讓我花了近二十分鐘才撥開肺臟摸到心包膜打開一個小洞
吸走一小部份積血讓血壓上升到90-100左右
然後
告訴早就等在一旁已經迅速的打好動脈壓力導管推下來巨大的麻醉機器與所有
監測病人生命徵象的年輕麻醉主治醫師
可以開始正式全身麻醉了
一切就像之前演練過的一樣...

麻醉科三兩下就插管讓病人進入深度麻醉
病人不再亂喘氣也不再雙手亂揮
我將心包膜的小洞打開得更大一點
天呀
是一大堆超過三百毫升的鮮紅血塊
而且出血還有繼續出來的樣子
我只能考慮要在急診室鋸開胸骨勇敢的看看能不能找到出血點壓住他?
然後就像我幾年前做出來的傻事一樣
在急診急救室直接做體外循環做心臟手術
....

我等了幾分鐘
出血似乎不快
血壓也不錯
可是我們有機會將病人送到舊大樓嗎???????

我決定將病人送到急診大樓的開刀房做緊急開心手術
我心裡想著我們東湊西湊的裝檢用體外循環機
喔
已經超過一年沒開過機了
還能使用嗎???
這讓我頭痛不已

胸骨一下子就鋸開了
天呀
竟然是個不到三公分長的主動脈剝離
就在主動脈的根部後側
鮮紅的血液還在一絲絲的往外冒出來

我不敢相信自己的眼睛
會有這種電腦斷層掃瞄不出來的急性主動脈剝離只有短短三公分長
直接破裂造成大量心包膜積血休克
這怎麼可能發生?????

顧不得想像病人為甚麼會發生這種事
我已經跟從來沒有跟過開心手術的住院醫師
開始準備所有主動脈剝離手術的管路
插好動靜脈管正式體外循環並且將心臟弄停
切開主動脈察看了

主動脈切開
果然看到病人的主動脈根部的內膜已經破裂血液衝到主動脈的外層除了一層少少的血塊外
竟然高壓的動脈血液直接從破口往後衝破主動脈壁造成心包膜積血
真是個怪

病人的主動脈瓣膜看來破爛不堪
明顯有兩個葉片有嚴重脫垂還有一個葉片有個一兩公分大的破孔
咦
病人曾經心內膜炎嗎????

反正開刀就是將主動脈瓣膜修補或者置換再將剝離的主動脈換掉
我選擇修補
結果心臟一跳回來就知道修補失敗
整個心臟漲大肺動脈壓力上升
我只能再度讓心臟停止
認命的重新做一個主動脈根部的置換手術
也就是班氏手術 ( Bentall's operation )
必須換掉主動脈瓣膜重接兩條割下來的冠狀動脈再換掉上行主動脈

由於病人的年紀我選擇用一體成型的豬主動脈根部連同主動脈瓣膜
同樣小心的在根部的縫線縫上兩層的縫合
希望等一下可以不會有太厲害的出血
然後將兩條冠狀動脈接到豬主動脈上
再將這個新的迷你主動脈根部
跟我原先的上升主動脈人工血管相吻合

接著就讓心臟再次跳回來
然後拼命止血

這次的縫合口
在主動脈根部因為我貫徹的雙層前後並列式( tandem suture ) 效果非常理想完全沒有流血
可是病人的主動脈弓卻慢慢鼓成一個假腔
汨汨不停的滲血
縫也縫不起來
勒也勒不住
塞也塞不止
讓整個止血工作整整拖了超過六個鐘頭
期間病人的心臟還一度罷工
我懷疑是我們塞入太多的止血棉壓迫了病人的冠狀動脈接合口
可是又不能不塞
我卯起來
拿了一小段病人腿上的大隱靜脈
在心臟跳動中裸視的狀態下
做了左前降支動脈的繞道手術
哈
其實還不壞
雖然沒有戴放大眼鏡我還是很快的縫好血管
然後不管我們的止血棉是否壓到了病人重要的左冠狀動脈
拼命的繼續必要的止血步驟

喔
手術到目前我們換了兩組人馬已經快要快要18個鐘頭了
我還跑到舊大樓門診看完一下午的門診病人
然後遙控我們親愛的學弟努力止血塞棉花
希望有個美好的結束

拖著沒有一絲力氣的雙腳以及酸痛極了的腰還有爭不開血紅的雙眼以及三餐沒吃只灌飽了一個超大杯triple latte 的肚皮回家
我不到十分鐘就睡死了
結果好像睡不到四個鐘頭
急診大樓的值班住院醫師已經打電話來通知病人的血壓突然掉到60
必須緊急開胸看看是否出血過多壓迫心臟

我掙扎搖晃著起床
不敢相信病人可以在短短的四個小時變壞
衝到急診大樓開刀房
打開病人的傷口
天呀
整個心臟變成黑紫色不會跳動
病人全身水腫
我以為病人掛掉了
可是明明動脈壓力波形還不錯血壓也有60多
咦

我伸手進去心包膜腔準備按摩心臟
才發現病人的左心室收縮得非常有力
唉唷喂呀
原來病人的血壓掉是因為右心室衰竭
而衰竭的原因竟然是輸了過多的血液

沒有照顧肺動脈壓力偵測導管經驗的急重症加護病房小姐不瞭解病人的肺動脈壓力
40變成50變成60變成70是甚麼意義
以為病人開心臟一定會流很多血以為病人的的血壓不好就是出血過多
就是身體的血量不足
所以拼命的輸血強灌
把一個開完刀跳動的非常棒的右心室給搞成一個鼓漲不會動的皮球
難怪......

我仔細檢查其實幾乎沒有甚麼大出血
心裡無力的懷恨著無法讓病人轉到舊大樓給熟習的外科加護病房小姐照顧
然後開始心臟的急救措施
包括施打利尿劑第二線第三線強心劑
改變病人的姿勢為頭高腳低的反休克姿勢

天呀
就在大量小便被利尿劑催尿出來後
右側心臟開始稍微有些收縮而且變得不再黑紫色了
病人的肺壓由原先的70-80降為40-50
呼...
病人的血壓自動變成120了

病人的心臟似乎穩定多了
有了我鎮靜的指示麻醉科的動作準確而有效
可是我另一方面卻難過的不知如何是好
我心裡想
這樣在外傷加護病房方向錯誤的治療折騰之下
病人還有機會醒過來嗎?
我們18個小時的努力豈不是一場笑話????

隔天
病人竟然神奇的轉醒
雖然一樣衰弱無力腫脹不堪
讓我們以及病人的家屬驚喜不已
開刀的地方沒有過量的出血
心臟以及腎臟功能都還不錯
只是肺部功能嚴重受損
還好不需使用葉克膜
我們不可思議的小心翼翼的使用我們醫院最高級的呼吸器以及加護型救護車
將病人送回舊大樓開刀房拿掉紗布塊
所有的人驚訝病人的生命力
巧的是麻醉醫師還是同一個
嘴巴喃喃雜碎的唸著我們心臟外科的堅強實力
連這種鬼門關走了兩三回的病人都救得回來...

喔喔喔...
如果不是這種緊急狀態
叫我在急診大樓再開一次心臟手術
送給我一臺高級的不會臨時故障的體外循環機
打死我也決不敢了....

檢視所有的過程
我希望以後我可以打開心包膜腔放一些血讓血壓恢復正常就迅速聯絡舊大樓開刀房
使用加護型救護車直接轉送
如果血壓一樣不好或者像這個患者一樣是個正在出血的患者
真的只能往急症大樓開刀房送

急症大樓開刀房體外循環機這次倒是沒出任何問題
只是因為少了一個幫浦頭讓我們心臟抽吸管少了一條管線
可以事先將我們舊大樓從買來就沒有使用過的滾輪式葉克膜拿來充當灌注心臟麻痺液的獨立幫浦

開刀時候的衛材準備是個問題
似乎應該我自己指揮人專車專人回舊大樓拿到所有這類手術可能使用的任何耗材
包括紅血球回收機
以及可能使用的置換瓣膜的相關器材耗材
還有不停跳冠狀動脈繞道手術的穩定器以防必須作冠狀動脈繞道手術

開完刀的照護是個大問題
面對沒有照護過心臟手術患者又很難正常指揮的加護病房
似乎開完刀送回舊大樓加護病房照顧還是必要
不然就是要花時間教會這裡的三班護士做好肺動脈壓力的監測與回報以及強心劑的調整使用
還有連續心輸出量監測儀的用處

當然如果病人一切穩定
根本不需要這些高難度的照護技巧
所以越難照顧的病人反而越應該送回舊大樓才對

面對這種偶發的心臟外科急診刀
我越來越有興趣在新大樓開刀
希望透過一系列患者的手術與手術後照顧
建立新大樓開刀房人員麻醉科人員以及加護病房照護護士的實戰經驗
才是我們最應該做的
而不是老是將新舊大樓的手術分得跟兩家不同的醫院一樣
那不會是正確的...