大家都搞不清楚的主動脈剝離...A型???B型????

恐怖的星期日
是個X原醫院轉來的主動脈剝離病患
病人的電腦斷層片幾乎考倒了我們幾個主治醫師
搞不清楚在上升主動脈上的影子到底是真的壁層血腫( intramural hematoma, IMH ) 還是只是假影???
 由脖子往下看
發現病人左側頸動脈也有剝離的現象


再來就是看到主動脈弓我懷疑是這次剝離原發內膜撕裂的地方


再往下一點
我迅速掃瞄的時候覺得應該是正常的
可是仔細看上行主動脈上下好像各有一層非常薄的瘀血腫塊的樣子



再往下一點原先上下層的血腫塊似乎變得寬一些


然後來到兩側冠狀動脈開口附近
血腫塊的厚度達到頂點
再也不敢說不是壁層血腫的表現


我當機立斷的送病人到開刀房做食道超音波
結果超音波下看起來上升主動脈真的有剝離的樣子
所以麻醉繼續下去
我們也趕緊開刀進去看看上升主動脈是否外觀上真的有壁層血腫

胸骨打開
主動脈看起來竟然沒有剝離的樣子
只是有一些不規則形狀的漲大
我不知道怎麼形容
就是應該是圓柱型的上升主動脈也些  ""膨龜"""

我心裡想應該沒問題吧
我可以做個主動脈弓部的斷枝( debranch ) 手術然後等台北的主動脈支架廠商
帶來主動脈支架在可能是內膜撕裂( intima tear ) 的下行胸主動脈打一槍支架就結束手術了

我快手快腳的做完兩邊頸動脈的繞道手術或稱為斷枝手術( debranch operation )
結果主動脈夾一放開才知道病人的升主動脈這下子真的變成真真正正的A型主動脈剝離了
是主動脈夾子夾出主動脈剝離呢還是病人原本就受傷的上升主動脈真的變成了主動脈剝離了

這下子我們的輕鬆心情頓時陷入低點
趕緊開始準備體外循環機器
開始插管準備體外循環做上升主動脈及主動脈弓部的全部置換
還好
從六七點開始手術一直到我下去休息
還不到下午一點
哈
我做全主動脈弓及上升主動脈的置換及elephant trunk 的速度真的越來越快了
我希望過兩天追蹤一下電腦斷層再來決定是否還需要做主動脈支架處理內膜撕裂處的問題
...

老闆對於我的處置程序有些質疑
認為病人應該視為B型主動脈剝離根本不需開刀
我倒是覺得整個臨床思路沒有什麼問題
真的
誰也不知道病人得電腦斷層片上的影子是不是就是應該視為主動脈剝離的壁層血腫
是不是食道超音波上上升主動脈的內膜飄離葉片是否是真的....
再發生一次我還是要送病人進開刀房先做食道超音波決定是否繼續開刀
再看一次這樣的超音波影像我還是要打開胸骨實際看看上升主動脈有無壁層血腫
我還是會為這種年輕患者先做debranch＋ elephant trunk 手術為下一次可能發生下行主動脈瘤
的後續處理做準備
不會有一絲猜測遲疑...