目标之一送美國東卡羅來納大學的Nifong 教授台中出名的太陽餅老婆餅以及鳳梨酥
另一個目標就是台大与北栄以及中南大學湘雅醫學中心舒教授都要發表他们做混合型手術処理主动脉剝离的經驗
特別是在廠商口中台X獨家的冰凍大象幹（frozen elephant trunk)的技巧
更是要好好的研究一下
台X統計了十八例这样的混合手術与主动脉腔內支架的治療經验 总计二人死亡 只有三成病人（其中还有四个是壁层血腫的病人）达到全假腔闭合的目的 实在令人咋舌
跟单纯做升主动脉置換的成績差不多
然後又因為複杂的操作设计
让全循环停止的時間几乎要一个小时
难怪連X荣的施教授無法接受同样做升主動脈與全主动脉弓置換
北X中X跟我们都可以做到不須全循環停止
一样一階段完成升主动脉, 主動脈弓到下行主动脉全置換以及三條頸臂動脈的繞道手術加上支架过彎
方便下次処理殘存剝离主动脉的目的
真是令人百思不得其解
台X的冰凍大象幹frozen elephant trunk技術
其實就是將人工血管連同一個分支血管在全循環停止時丟入末端主動脈弓中
直視下使用金屬支架固定分支血管在左鎖骨下動脈中
然後一樣直視下在全循環停止時前行性的將一個十多公分的主動脈包覆支架放入末端主動脈弓一直到下行主動脈中
然後再將這段已經被支架固定不動fronzen 的人工血管與已經做好雙側頸動脈甚至左鎖骨下動脈繞道手術與近端主動脈根部吻合的的上升主動脈縫合在一起
台X紀醫師說好處是接口都擺在比較容易檢查出血點的地方
可是只提及傳統大象幹主動脈弓全置換往往丟進一段比病人下行主動脈小的人工血管無法達到閉塞內膜撕裂點的缺點而沒有跟現在其他醫院一階段主動脈弓全置換加上末端主動脈弓主動脈支架的作法做比較
讓我覺得是否這項手術研究的成分居多
未來很難變成流行
害我原本很有興趣學習的心情立刻down 到谷底
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我們醫院的主動脈弓全置換有三個世代
第一種是我們做了好多年的方法的兩階段手術
在體外循環前先接好已經縫好一支side branch 的Y型人工血管的一隻腳到右側頭臂動脈上
然後採用股動脈與這條Y型人工血管同時前行性灌注右腦的方法
體外循環開始後
做左頸動脈與Y型人工血管另一隻腳的接合
如此兩邊的腦便在手術過程中都有完美的前行性血流供應
然後用另一條人工血管或者省一點拿原先那一條24/12的24mm直管那一頭來用
跟紐約大學附設醫院的方法一樣
先使用全循環停止在主動脈弓裡面丟進這條24mm約三五公分長的大象幹elephant trunk
以反袖式縫合法reversed sleeve 做接口吻合
吻合的地方跟台大這次報告一樣大約介於左右頸動脈之間的主動脈弓
好處是反袖式縫合法很少有接口大出血的狀況
不要接在末端主動脈弓的好處則是方便作完成所有吻合口後的止血動作也減少膈神經的傷害
然後體外循環回溫並開始作主動脈根部的處理與吻合
再然後將Y型人工血管接回側夾的上升主動脈的人工血管上
然後花幾乎同樣的時間努力的做每個接口的止血動作
往往近端的主動脈接口非常不容易止血
最後病人在門診追蹤如果發現下行主動脈因為殘存的內膜撕裂口
產生假腔擴大的情形時
才建議病人在住院進來做主動脈支架
這時的主動脈支架便可以輕鬆地擺在已經預留的大象幹上面
不需橫跨因鐵氟龍墊片而變成崎嶇不平的吻合口附近
也不用擔心會遮住Y型人工血管的接口或者主動脈根部的損傷
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第二個世代便是開始有廠商願意將主動脈支架常備性的擺在台中市的這將近一年來
我們不再使用大象幹做反袖式縫合
我也不再先做上升主動脈人工血管的遠端縫合
改成先做近端縫合並以帶血的心臟麻痺液從縫好一半的人工血管遠端灌注
如此可以擁有前行性麻痺液灌注的優點又可以先做好近端吻合口的止血檢查動作
然後一樣做全循環停止做遠端人工血管吻合
接著體外循環回溫將Y型人工血管接在直型人工血管的盡量低點
留下超過四公分的主動脈支架操作距離
最後從沒有插動脈管的那一邊股動脈上放上一條主動脈支架覆蓋住原本的遠端吻合口
完全解決遠端吻合口可能被假腔沖開流血不止以及主動脈弓或者下行主動脈近端有內膜撕裂口造成假腔壓力持續上升的問題
可惜這樣的手術在我們一開始嘗試的階段可能操作時間過久幾乎造成四五個病人嚴重縱膈腔感染
雖然都成功出院了但都幾乎無可避免的必須第二三次手術處理縱膈腔炎
手術恢復也比第一個世代的處理方法來得緩慢
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最近我們醫院引進可以前行性置放的胸主動脈支架
我改良X榮的手術方法
使用股動脈插管與單一條24/12mmY型人工血管不用全循環停止完成所有接口以及主動脈弓的全置換還有主動脈弓與下行主動脈支架的手術
我認為是目前可能對病人心臟與腦袋瓜保護又棒又快又省錢的手術方法
首先將24-12的Y型人工血管的12mm長腳剪下約20公分縫在切下的約十公分長的24mm直型人工血管側面供心臟與腦灌流之用
在體外循環之前將主動脈弓的三條分支血管仔細分出足夠長度並以絲帶環繞辨識
開始體外循後迅速使用16號點滴針在靠近肺動脈附近的上升主動脈真腔中直接
戳入主動脈中做前行性心臟麻痺液將心臟打停
改為低流速持續性逆行心臟麻痺液灌注
不需刻意降溫只要維持體溫約32C即可 ( 鑑於腦袋的最大保護, 以及接合一個頸動脈約15分鐘時間,
同意降為28度較安全)
剪開上升主動脈
檢查主動脈瓣膜並以生物凝膠黏合剝離的主動脈壁並使用長條鐵氟龍墊片以三明治縫合法做主動脈根部的近端縫合口處理
做已經縫了一條12mm分支血管的24mm直型人工血管近端吻合
然後做剪去一大段長腳與一大段直血管的剩餘Y型人工血管的近端縫在剛縫好的人工血管的外側大約是
12mm心臟腦部灌流管的對面
然後將心臟麻痺液停掉改成直接從12mm心臟腦部灌流管做前行性灌注
讓心臟跳動回來
停止心臟缺血時間的計時
接著陸續做Y型人工血管兩隻短腳與無名動脈與左頸動脈的動脈吻合
吻合時都各有一邊的腦循環無須太過擔心大腦缺血
接著將原本夾在無名動脈前的升主動脈夾往後移到無名動脈與左頸動脈之間
因為這個地方等一下會被主動脈支架覆蓋
無須擔心主動脈夾是否會造成另一個內膜撕裂口
然後整理近端主動脈弓的斷端
同樣採用三明治縫合法就可以了
再將上升主動脈的24mm人工血管遠端與近端主動脈弓的斷端吻合
此時使用剛剛的心臟與腦袋灌流管的12mm人工血管當作前行性主動脈支架的入口
在確定超硬導絲走在病人的主動脈真腔中後
快速的在透視屏下將一個10-15公分的主動脈支架放入主動脈弓一直到下行主動脈中
只要將主動脈支架的末端對準Y型人工血管與上升主動脈人工血管吻合口即可
最後將這條約有20公分長的12mm人工血管跟縱膈腔中的或者左鎖骨上的鎖骨下動脈吻合
同樣快速完成一階段的上升主動脈以及全主動脈弓置換加上下行主動脈支架的手術
只要花不到五十分鐘的心臟缺氧時間無須全循環停止無須超低溫麻醉
只要一條24/12Y型人工血管以及一條主動脈支架
安全有效快速省錢的完成手術
讓我有點不想去學台X怎麼來開這樣的一台手術
可是如果我們開始有中國大陸那一種三個頭臂動脈分支的穿洞式主動脈支架省掉我們的Y型人工血管接口
那會有意義得多!!!!
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