心情就是個壞
尤其知道院長在我上個月因為連續兩次主持晨會到早上八點四十分
遲到開診非常殘忍的扣了我一千八百元的薪水
我就更是堅持要到Youtube 上聽完雙簧管現場演奏Gabriel Oboe以及
Main theme from Cinema paradiso
http://www.youtube.com/watch?v=PygPri0-LNA
或作曲家Ennio Morricone 自己指揮的較長版本的教會主題曲演奏會
http://www.youtube.com/watch?v=oag1Dfa1e_E&feature=endscreen&NR=1
才能用傳教士般的心情開始門診....
健保局說為了保護人力困難羅致科
加成給付在門診合理人數內的診療費17%
全省醫學會調查有超過45%的門診醫師沒有拿到醫院相對應的加成
醫院每個月用複雜難懂得公式計算每個主治醫師的薪水
以我而言
每個月150台刀與50台刀的薪水每個月門診人數120個跟300個
總薪水相差不到八萬元
根本不知道每天跑急診提心吊膽三更半夜被手機驚醒的過日子
pro bono 地應付各種奇形怪狀的table consult以及幫忙器官移植縫合血管
跟別科搶局部麻醉房間開刀到三更半夜
然後再來個急診刀開刀天亮趕著明天一早的晨會或者門診
......
心裡想在十年後回過頭來看現在的自己是不是呆得可以............................
門診最大的喜悅不再是病人信任願意讓我開刀
我總是講完開刀的計畫後讓病人回去考慮清楚
有緣自然還會再見面
讓我期待的是富有挑戰性的初診以及
看著困難的病例因為自己多年來累積的經驗得到妥善的處理與成果
....
前一陣子跟總醫師在半夜三更幫門診病人做的基底靜脈廔管氣球擴張
今天回來門診
我請求他讓我照個相
病人前臂內側少有人做的自體血管已經漲到超過一公分半了
血流正常的使用了超過三週
今天非常高興地回來抽掉右頸的希克曼管
用原子筆描一下
別看他的廔管非常粗大
他可是經過曲折的三次手術才得到今天的結果
第一次是別的醫院醫師幫他做前臂外側( 橈側) 的自體廔管失敗
一個禮拜後來我的門診我看到他還有不錯的基底靜脈以及脈搏夠強的尺骨動脈
建議他試著做前臂內側的自體廔管--尺骨基底靜脈廔管ulnar-basilic arteriovenous fistula ( AVF )
這個位置的廔管因為靜脈容易攣縮以及動靜脈之間離得較遠
往往必須打開足夠長的刀口以及非常細緻的縫合技巧才能做好吻合
病人手術完後兩個月
腎臟功能已經退化到非洗腎不可了
可是廔管卻長不大養不起來無法使用
我只好幫他在右邊脖子上先插上一條希克曼管讓他先行洗腎降低毒素
然後安排門診作氣球擴張
從肘前的基底靜脈逆向的做前臂遠端動脈吻合口的攝影
嗚, 怎麼基底靜脈斷頭了
是動脈壓力過大還是有個很厲害的狹窄
以小氣球擴張後吻合口的基底靜脈還是有狹窄的現象
再以大一點的氣球在狹窄處反覆通一遍
即使做完動脈端的處理病人的廔管還是細得可憐
我要求總醫師要再順向的從前臂中段基底靜脈重新穿刺
做肘前基底靜脈以及肘上基底靜脈的攝影檢查
肘前基底靜脈
小小的沒有什麼狹窄處
肘上的基底靜脈Bingo
有個幾乎快要完全塞住的狹窄處
趕緊用大一號的氣球再處理一下
完成圖好像不太美
可是病人的整個前臂的基底靜脈已經可以摸到非常強勁的廔管血流
我們決定結束手術讓病人等一個月再說
今天病人回診
原來上次做完氣球擴張隔週
洗腎室護理長已經說可以試著打自體廔管試試
果然連續洗了兩三週都沒問題
血流可以高達350ml/min 還不會吸扁血管
......................................
我想到我們內科做廔管氣球擴張的前輩羅醫師上課說的話
許多廔管看起來手術做得很差
可是氣球擴張後卻可以達到事先想像不到的美好結局
這樣的手術成果
好像嗎啡一樣
讓我忘記上班的忙碌與痛苦
值得啦...
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