我們醫院主動脈剝離的診斷率就沒有低過了
老是有各式各樣的主動脈瘤或者主動脈剝離被診斷出來
還有外院開完刀又再次胸痛送來急診的
最近跟實習醫師們上課講主動脈剝離手術的目的與術後追蹤
我舉出最近在急診看的病人當例子
病人因為典型胸背痛被診斷出來是A型的主動脈壁層血腫( intramural hematoma, IMH )
開了刀住了兩個多禮拜的院出院之後沒三天又嚴重背痛
送來我們急診室電腦斷層一照
背部降主動脈原本輕微壁層血腫的地方
已經出現了典型急性剝離且有迅速演變成動脈瘤急遽脹大的現象
看來最近一兩年必須做主動脈瘤支架的可能性大大上升
讓病人非常困擾
覺得第一次開刀並沒有解決他的問題
其實這是所有急性A型主動脈剝離手術後患者在術後追蹤電腦斷層後
發現背部降主動脈仍舊維持著剝離的狀況
最常出現的錯愕表情
那麼開刀的目的是什麼
哈
其實開刀的目的所有手術醫師都會在開刀前開刀中開刀後跟家屬再三叮嚀的
A型主動脈剝離開刀的目的至少是將心包膜內的升主動脈切除換成人工血管
避免這條升主動脈滲血或破裂造成心包膜積血心包膜填塞病人休克死亡
更何況實際的統計是
這類的病人保守治療的死亡率在一天後可能超過25-50%一周後超過50-70%
一個月後可能就高達九成
當然無法建議病人做保守治療
以前老前輩醫師教我們的做法就是這樣
做得多了以為這樣開刀病人就好了
至少擺脫主動脈剝離死亡的立即風險
這幾年
大家的經驗多了
希望主動脈手術開刀的目的最好還包括將可以處理到的主動脈內膜裂口切除換成人工血管
還包括想辦法減少主動脈剝離後不正常管腔( 我們稱為假腔 ) 的壓力並維持重要臟器分支動脈的血流
解除病人術前的灌流不良症候群( malperfusion syndrome ) 也要注意不要有術後的臟器灌流不良
甚至還包括切除整個主動脈弓狀部為以後的降主動脈支架處理做預備
....
原來主動脈剝離手術可以做得非常細緻為以後的日後處理著想!!!!
胡思亂想了很多
我不知道學生聽得懂不懂
我最後秀出了幾張我之前的患者在門診追蹤了幾年的電腦斷層片子給學生看
讓他們好好想想A 型主動脈壁層血腫到底要不要開刀....
病人一樣胸背痛血壓高達240
跟他說明要開刀家屬及病人卻選擇只有10%機率的保守治療
一開始的電腦腦層片就是我們所說的A型主動脈壁層血腫
既然病人及家屬選擇保守治療只好請病人配合密集作主動脈電腦斷層攝影
胸痛三天後沒什麼變化三個月後發現升主動壁層血腫消失了
那麼以現在的說法是主動脈剝離從A型變成B型囉
當然選擇繼續保守治療
可是看到降主動脈瘤上諾大的主動脈瘤變化
我很擔心這個主動脈會迅速演變變成一定要主動脈支架處理的胸主動脈瘤
再過一年
天呀
降主動脈上的主動脈剝離假腔已經變成比較小的血腫塊
看起來讓人安心多了
病人血壓控制得非常理想
笑容也愈來愈大...
最近他車禍又被人做了一次電腦斷層
哈
降主動脈的假腔血腫塊幾乎吸收完畢
我們說剝離的主動脈癒合了( healed )
主動脈瘤變小了
幾乎跟正常人一樣
我盯著電腦斷層片
差一點目瞪口呆口水不自主流下
我想著
如果一個A型主動脈壁層血腫一意孤行保守治療結果出乎意外地恢復這麼好
那麼我們叫其他這類病人開刀的目的又在哪裡
那些開刀的病人造成降主動脈原本是壁層血腫開完刀後反而變成真正假腔真正剝離
那麼我們外科的立場又是什麼呢????????
我請學生回去查書完後一個禮拜回來告訴我
很爭氣的
我們的實習醫師找到了真正的答案
根據IRAD 以及其他幾篇重量級論文的統計發現
因為A型主動脈壁層血腫會隨著病人主動脈上有無穿透性潰瘍
還是有不等機會造成破裂或演變成真正的主動脈剝離
保守治療還是風險很大
站在醫師立場還是不可讓病人選擇冒險不開刀
至於我舉的病例
只能看成是一個值得觀察思考的特例罷了...
滿意
這組學生要打高分才行!!!
沒有留言:
張貼留言