我們就是做不到???.......即時連續監測血壓與病人休克狀況

還記得主任曾經在急診室跟一位資深的急診主治醫師對罵

外科醫師希望病人快要急救時可以連續量測動脈血壓
最好放個動脈導管直接接上monitor 可以隨時知道病人的狀況
更好的是給我們半個小時一支動脈血的全套檢驗報告
增加急救的成功率....

急診科醫師只回了一句, 您說的ACLS上沒有啦...不是必要的啦.....

這讓我非常印象深刻
我想的是真的ACLS是因為以自動血壓計連續監測血壓或者用動脈導管連續監測血壓在病人急救時
沒有幫助,太浪費時間, 還是緩不濟急, 還是無關勝負????
是應該先注意別的更重要的????還是現在ACC/AHA還無法將他列為急救必要項目呢?????

這幾年參加過太多的病人急救
發現無怪乎心臟外科醫師對於急救的品質以及效果的堅持讓病人搶救回來的成功率大增
我們急救好多個心臟停掉了醫師一邊做心臟按摩
病人還可以左右擺頭上下甩手甚至呼喊說話的
表示雖然心臟沒有作用
可是心臟按摩卻成功的將血液打到腦袋瓜沒造成大腦缺氧
相信急救後病人的重大器官不會受到太大傷害...

最近幫主任一位心肌炎心臟正在恢復中
卻因為葉克膜導管血流不穩發現管路中一大段空氣空轉造成必須緊急停掉機器
呼叫體外循環師排空葉克膜機器中的空氣
靠著七八個人努力心臟按摩氣喘吁吁臉色發青渾身濕透地壓了一個多小時
只記得還有幾個因為按摩效果不佳壓不出足夠高的血壓被我臭罵一頓叫他在旁邊罰站的實習醫師
好不容易搞好機器讓病人的心臟恢復跳動作工
雖然後來的結局是一大群努力搶救的人被主任罵到眼眶泛紅一臉無辜一無是處無地自容
病人也是急救後還可以有反應睜眼閉眼握手鬆手都沒問題
最後沒事出院
害我有一點想找出當天所有人私底下慶功一下擦掉眼淚忘掉痛苦.....

我不知道當初一起急救的所有人包括心臟外科的, 加護病房的, 實習的,見習的, 看熱鬧出眼睛的,
還有站得很近只出口的, 躲得遠遠的耳朵拉得長長的...
有沒有學習到
為什麼這樣長時間的急救
病人還可以大腦沒事, 重要器官沒事, 成功出院????

其實要訣就是在加護病房或者開刀房中心臟按摩的好處是醫師可以盯著動脈導管的壓力波形
決定按摩深度夠不夠, 心臟有沒有力, 還要不要給什麼藥....效果當然很好
我在院內酸甜苦辣留言版上回答過實習醫師關於急救的一些困惑
特別指出來
ACLS 告訴我們心電圖或者電擊器偵測rhythm以及使用摸脈搏的方式偵測動脈血壓以及心臟反應
的確提供了在緊急情況下迅速評估急救方針以及效果的快速易懂易記的方法
卻沒有提到心臟還沒恢復做工或者心臟開始恢復做工了
心臟按摩的效果或者病人心臟自己的做工有沒有足夠????
病人在急救時是否已經脫離休克還是休克得愈來愈厲害????
那牽涉到是不是有別的細節要注意要調整輸液, 要加強強心劑,矯正酸鹼值,  還是必須使用葉克膜

有經驗的醫師可以從動脈導管的動脈波形
大概知道病人自己心臟做工的好不好, 穩不穩, 可能夠不夠??
當然遠比沒有任何監測好
許多更高階更有制度的急診室的心臟急救效果就差別在這裡

我看過許多心導管的醫師以為塞掉的血管通好了血壓用藥劑或者主動脈氣球幫浦維持住了
認為病人接下來就是看他的命
看看心臟會不會在藥物幫助下勉強夠用並且慢慢恢復
恢復到可以應付全身需要的收縮力道
老是忘記一個曾經走進深度休克的病人或者心臟按摩過的病人
在急救搶救後仍看不見好的動脈波形往往就是表示不足夠的心臟收縮力以及心輸出量
這往往不是指放一個主動脈氣球幫浦就可以了事
因為心輸量在主動脈氣球幫浦幫助下上升往往有限
如果沒有接著評估是否應該放置葉克膜
病人還是很難擺脫休克酸中毒
那樣花了好多力氣搶救病人的心臟血管不是血管通的不好
而是沒有讓心臟有機會休息恢復收縮力量
實在會因此損失不少病人

我看過更多在急診的患者瀕臨休克或處於休克中
沒有動脈壓力或者動脈波形監測在等待手術時病人付出的慘痛代價
一個主動脈剝離破裂原本還有血壓的患者
可以做一個電腦斷層檢查就在檢查台上沒有了...
一個動脈瘤破裂的患者
可以在救護車上原本還有反應突然間就沒有了...
一個心臟穿刺傷心包膜填塞的患者
因為從急救區換到急診手術室不知道血壓下降休克時間太久奇怪縫好心臟破洞發現
心臟怎麼不大會動了, 原來是嚴重酸中毒很難矯正回來
全身肝腎肺腦重要器官因為休克時間已經損傷太厲害進入多器官衰竭深度休克
連葉克膜也無力回天了

或許在上位者覺得本來就會有病人因為來不及檢查來不及診斷疾病太凶猛來不及運送...等
很難避免死亡
問題是
如果給我們經驗足夠的第一線醫師適當的武器
我們可以在一發現病人血壓太差時休克太厲害時做及時的進一步處置
可能先做心包膜切開減壓, 可能是先擺上葉克膜再行運送做檢查, 可能是做一些輸液急救藥物
甚至一邊心臟按摩維持血壓以及心輸出量一邊送開刀房
而不是一群人嘰嘰喳喳的忙著整理管線打點滴討論病情而不知道病人及時血壓與休克狀況
病人的預後將會是天壤之別
只要病人還有不要太低的血壓休克時間太久
只要病人在我面前休克甚至心臟停止而我又有適當的武器
我還有一點把握可以做一些心臟外科醫師的貢獻
而不是只能每次都是臉色沈重的跟家屬宣布開刀後心臟與其他器官功能衰竭搶救無效
甚至連開刀都沒機會開............

我又想起那個勇敢的在急診做心包膜穿刺的急診總醫師
是他讓病人立即脫離休克
讓病人無事的手術後順利恢復出院
給你拍拍手放煙火
雖然有一點不符合ATLS 規定
有用就是好樣的
大家一起加油吧...

救不回來的B型主動脈剝離破裂...

看似平靜的過了一個醫院的早上
還沒中午就接到急診通知有個外院診斷出來A型主動脈剝離可是急救過兩次的患者
詢問是否可以轉到我們醫院來開刀

我好笑地問一聲急診室的學弟
我們有拒絕過嗎???
（ 其實有過同時有兩台心臟手術正在開刀, 另一台報廢機器.....應付裝檢就好了
      我們曾經遺憾的拒絕過兩三次)
沒等值班總醫師呼叫我就直接騎著ㄅX ㄅX
衝到急診室門口
一看電腦外院的電腦斷層片
才知道原來病人的主動脈已經破裂
明顯的B型主動脈剝離造成近端上升主動脈有壁層內血腫
心包膜外面一大陀血腫塊
沒有心包膜內積血
也只有少量左側肋膜腔積血
讓人納悶這樣的出血量似乎很難解釋他心臟先變慢然後突然停止的劇烈變化

病人經過長途跋涉又經過另一個醫院的拒絕治療送來我們醫院
表現出很不妙的去大腦皮質樣的姿勢, 可是瞳孔沒放大, 也還可以追蹤到勉強的光反射
證明還沒腦幹死亡
可是動脈血呈現嚴重酸中毒pH : 7.0乳酸高到不行
表示病人過去處在缺氧或者低心輸出量狀態過久
看著孝順子女們的懇求眼光
我明知到病人的機率微乎其微
還是迅速動員我們科的可用人力與資源
不管開刀房內有沒有辦法立即空出一個房間
立刻叫了救護車跨棟運送病人到心臟外科手術室開刀...

還好轉送動作一樣迅速確實
之前心臟外科手術房間正在進行的廔管手術的醫師迅速的縫好病人的血管
還在縫合皮膚
病人已經在門口外面交班
麻醉護士已經準備好開心手術的一切點滴架與自動給藥幫浦還有設定生命徵象監視器
幾乎沒有浪費一點時間

就在麻醉科準備量血壓做基礎資料的時候
大家翻動病人瞳孔還沒放大
心電圖也是跳動正常
可是就在量血壓的時候
才短短不到一分鐘
病人的瞳孔已經全開
電動血壓計量不到血壓
顯示一個PEA ( pulseless electrical activity ) 有心臟電器活動卻沒有脈搏的狀態
我們就馬上開始急救了

一做心臟按摩
血壓輕鬆的可以壓到170-200
表示病人的心臟血量是足夠的血管阻力在升壓劑強心劑還沒作用之前有些過高
表示病人不到一分鐘前
身上自行分泌的腎上腺素應該很夠
病人極有可能還有代償反應
我跑到手術室前面叫來家屬告知病人急遽變壞的壞消息
心裡掙扎著是否要開刀先做體外循環還是直接放棄手術

我們給彼此三十分鐘的時間看病人的反應
結果
病人的心臟在超過十個人的搶救下自行跳動回來了
我們馬上迅速刷手消毒
麻醉科立即打上周邊動脈管以及large bore 急救輸液管
可是在切開血管放入體外循環動靜脈導管之前
心臟又不跳了
結果此時也只好先開始體外循環
然後看看病人的心臟

體外循環一開始真是超級大災難
病人的肚子開始鼓起來
體外循環的儲血槽的血液迅速流失在組織間質中
幾乎要不停的加點滴加血液才能勉強維持心肺機的穩定運轉
證明病人要嗎主動脈破洞變大了
要嗎   病人已處於深度休克無可挽回的階段了

我再次穿著手術衣到護理站前面請來家屬商量一切是否可以停下來了
家屬考慮了一下
決定抓住任何一絲機會
希望我們開刀繼續進行到病人完全不行為止

我們切開胸骨並沿著左側第四肋間做一個倒下來的T型延伸切口
整個皮下靜脈瘋狂噴血無法使用電刀
我用刀片骨鋸大剪刀打開胸骨然後稍微戳了一個洞進去心包膜腔
心包膜內的壓力高到可以噴到我的肩膀
更恐怖的是左側肋膜腔積了超過三千毫升的稀釋血液
 果然主動脈整個爆開了
我唯一可以做的是在病人的體溫降到最低18C之前先穩住病人的血壓與心臟供血及腦部供血
等一下心臟靠逆行性心臟麻痺液維持並做左心房插管引流左側心臟的剩餘回心血液, 腦袋瓜在我接完主動脈弓先暫時島狀吻合或者兩條頸動脈血管吻合之前先以上腔靜脈逆行慣流維持
橫隔膜下的腹部臟器以及雙腳血流則靠著原本的股動脈導管灌注
計畫是如此
等到體溫一到18C
我夾住末端胸降主動脈
開始心臟與腦袋灌流
我們終於可以清理戰場
切開主動脈
看清楚主動脈破裂的地方了

病人的主動脈剝離的原發口在靠近左側鎖骨下動脈的近端降主動脈地方
最外層假腔破裂的洞也幾乎在同一處
只是一個小小的外膜破裂缺損
就可以造成大量的左側血胸以及心包膜積血
造成病人的休克急救

我考量著要用便宜一點的人工血管自己加工做個豬尾巴縫主動脈弓島狀葉瓣
還是要用比較貴的四個分支一體成型的人工血管比較容易止血省事也比較確保三條重要分支血管
都可以接合在健康一點的地方

突然間
我聞到非常明顯的腸壞死的味道
其餘助手也都聞到了
病人的動脈血氧酸到不行乳酸高到破表
恐怕除了心臟在心臟麻痺液灌停之前還在扭動之外
身體的其他器官恐怕都壞死了

我再度跑出去開刀房沈重地跟病人的小孩說明
我們已經用最快速度開刀最好手術計畫也先使用體外循環機
還是無法挽回他們家人的寶貴生命
我告訴他們我要停掉心肺機關好傷口
病人將在手術室或者加護病房中宣佈死亡

雖然從看到病人第一眼開始
我們幾乎已經看到病人必然的變化
可是參與手術的人
還是不停的動腦筋
如果下次來個一樣破裂還沒休克昏迷近乎腦幹死亡的病人
我們有沒有辦法一個步驟接著一個步驟準確無誤又自信地完成這個破在非常尷尬位置
卻又是最可能破裂的位置的超艱難主動脈剝離手術呢???
大家都扁扁嘴
沒有十足把握
誠如我之前說過的
這種B型主動脈剝離出現併發症手術的風險更高死亡率更大手術也更艱難了...

主任在快縫合結束時一臉驚慌的跑進手術室以為我們開壞了一台心臟手術
經過解釋他認為如果病人沒有急救過
真的可以考慮先做支架手術先求主動脈不會爆裂再來處理升主動脈與主動脈弓這一段
著實是個從沒有人做過的好主意
可是想著病人自費五六十萬元
耗盡家財
只想跟這個恐怖的疾病拼一下
萬一病人還是在手術室中死亡
唉...
我就覺得非常對不起了
另外我也擔心支架血管是否可以跟人工血管接合無誤( 雖然上次在亞歷桑納看人做過)
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
我的主意則還是一樣
迅速開始體外循環
擺好病人姿勢讓我們可以比較容易做降主動脈的處理
一樣的切口
避免手術前與手術中的器官受損
保護心臟肺臟腦袋以及腎臟
恐怕還是最快速有效的目前較可行的方法

急救 ...講講葉克膜急救的目的

當臨床醫師越久越提醒自己一件事

千萬別以為自己老師教的書上學來的常規的作法與想法以及理論基礎都是牢不可破

從前急救絕對不會想到葉克膜
我手上死了不少輸血後化療後外傷後急性成人呼吸窘迫症的病人
以現在的眼光來看
真是可惜

現在葉克膜在急性未明原因休克的病人的治療上的角色越來越受到肯定
他可以使開完心臟的病人轉危為安
他可以使在急救室心臟按摩了一個小時心臟都跳不回來的病人立刻心臟恢復跳動
更神奇的是病人還在一個禮拜後好像沒事情發作似的出院了
只留下肋骨斷了四五根的後遺症
他更使得原先還來不及接受診斷治療的病人來得及接受正確的診斷治療

除了他出名的支持心臟與肺臟的功用之外
他似乎生出了那麼一點容錯的空間讓醫師可以及時矯正
提供了最起碼生命的一點點支持
您可以想像當您的心肺功能受損不敷使用的時候竟然有一套機器可以輔助
給您的重要器官機會與時間恢復

所以在加護病房一直可以看到原本開完心臟爛透的病人
在葉克膜支持了兩三個禮拜後神奇的活了下來轉危為安
您可以見到
原本開完心臟一直出現致死性心率不整的患者
在使用了葉克膜支持了一兩個禮拜後
不再出現心室顫動
種種成功的經驗讓我們更feel free地選擇使用葉克膜

可惜儘管內外科聯合討論會上
內科主任對我們提出來使用葉克膜支持心肌梗塞病人通血管前後休克的患者
減少病人在氣球擴張手術前後休克時間過久或者產生再灌流症候群時心臟罷工
還是無法撼動那些驕傲自信頗有外科性格的導管內科醫師固執的心

所以我們就會發現
病人成功的通完血管死在導管室裡面
病人成功的通完血管卻因為心因性休克或者可笑的心室顫動死在加護病房裡面
病人一邊做心臟按摩急救一邊做心導管放著血壓只剩下40毫米汞柱沒有任何其他作為的狀況

說實在與其叫我幫一個一個小時血壓都只有40-50毫米汞柱的病人裝設葉克膜
我還比較喜歡在急診急救室中,  病人一邊使用自動心臟按摩器我一邊完成葉克膜的裝設
因為心臟按摩下我可以暫時不必理會心臟是否已經恢復脈動心臟是否有足夠心博出量

就像出名的影集豪斯醫師裡頭演員說的一句話: 年輕的病人心臟壞了可以換
                                                                                  腦袋壞了拿什麼換????

我今天拒絕心臟內科的學長叫我們幫一位成功通完血管可是通血管過程血壓一直低到不行的
病例裝設葉克膜
我多希望我們是在急診室的時候就可以" 應召 " 先裝好葉克膜內科再將病人迅速拖進導管室通血管
先讓血壓足夠心輸出量足夠再來通血管這樣的處理流程一定有比較好的成績
絕對絕對是目前葉克膜on call 的時代絕對應該有的共識
唉
人若不識亦徒負負.....

上進心...主動脈遮斷氣球第二章...

一大早主持晨會
外傷科主任就打電話來打聽主動脈遮斷氣球的事情
原因是上次在他們的場子上我稍微提了一下

回家一查論文
才知道今年四月的journal of trauma 已經有人將自己醫院處理的13位骨盆骨折的病人
使用下腹主動脈遮斷氣球的經驗整理出版了
我心裡對外傷科的尊敬頓時又提升了不少
人家就是每天都在update 自己相關領域的知識
難怪金鎗不倒
開會引經據典振振有詞

其實所有做血管損傷失血性休克領域的醫師
應該都有這種概念
以往肝臟四度破裂或者骨盆骨折等著放射柯醫師從家裡趕來血管攝影室
病人在急診室奄奄一息
血壓低到30-40毫米汞柱時
這種論文上所謂uncontrollable hemorrahge shock 的病人
事實上  主動脈遮斷氣球可能都可以將病人轉危為安
增加運送的可能( transferrable )
而不見得都先送開刀房packing 再轉送血管攝影室做栓塞

這篇論文的賣點在
他使用" blinded "  placement of intraaortic occlusion balloon
可能在急診室連X光設備都不用直接量好距離就跟外科放主動脈氣球幫浦一樣
直接到位
再送到血管攝影室調整位置即可
血壓都可以有效的升高到70mmHg 以上
相當值得一做....
http://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2010/04000/Intra_Aortic_Balloon_Occlusion_to_Salvage_Patients.30.aspx

向急診室學弟們致敬.....

以前在醫學院的時候
老師說正常人在休克心臟停止三分鐘之後就腦死了
救成了也變成植物人

學了高級心臟救命術後
大抵大家可以接受急救三十分鐘無效就幾乎就不起來了

到了做心臟外科總醫師的時候
在手術台上的心臟按摩可以按摩兩個小時
小朋友最後還成功出院
念小學完全恢復正常   活得好好的

後來醫院的院內網站上有人質疑為甚麼學長急救已經超過三十分鐘了還不願意宣布病人死亡
我還上去發表了一下自己的意見
我的經驗就是

有效率, 製造出足夠血壓的心臟按摩
有時比電擊重要
尤其是witness cardiac arrest  的急救
只要維持有效率的心臟按摩
可能即使超過一個小時的急救
病人還是不會發生腦傷害或者重要器官傷害

急救時心臟按摩是否適當有效比急救時計時半個小時一個小時的論調還來得重要得多了

這幾年的高級心臟救命術
開始有一點討論到這種味道了
包括單人心臟按摩時不需管病人有沒有產生自發性的心電圖波型或者忙著摸看看病人有無脈搏
只管按照建議的速率做足夠深足夠快不中斷要回彈的心臟按摩
這對病人的恢復有意義性的差別

所以
當急診室通知我      
啊學長有個CPR半個鐘頭回不來的病人, 我們懷疑是心肌梗塞
學長要不要來放個葉克膜...
我都非常猶豫

首先, 如果這是個從家裡就心臟停止不知多久, 在救護車上沒有有效的心臟按摩,
然後在急診室又急救了超過半個鐘頭, 動脈血一片酸中毒,  我就建議放棄了吧...

如果急診室通知我們的是發生在急診室的心臟按摩
也就是病人原本有血壓心跳, 在急診室才發生惡性心率不整,  心室顫動等
很快就開始心臟按摩
那麼就有意義了唷
我會立即衝到急診室一邊聯絡葉克膜一邊觀察病人的血壓心跳研究病人的病歷
然後在病人還有一絲機會救活的狀態下迅速裝上葉克膜然後做下一步的處理
可能是心導管可能是電腦斷層檢查可能是緊急開刀......


那一天
急診室學弟通知有個三十出頭歲的病人在急診室噁心嘔吐含了一片硝化甘油
然後突然出現心室顫動
急救電擊插管心臟按摩搞了十多分鐘都沒效
建議我們放葉克膜
我在家裡一邊換衣服一邊想
這樣的狀況還來得及救得起來嗎????
三十歲出頭會急性心肌梗塞嗎????

到了醫院發現病人完全失去意識
血壓在thumper 氣動自動心臟按摩機壓迫下還有100毫米
氣管內管噴出帶血的痰液
心電圖是一片怎麼電擊都沒效的細微心室顫動
看在病人年輕
看在發作的時候沒有甚麼拖延
我還是聯絡開刀房以及體外循環技術人員馬上準備放置葉克膜

該死的是
我們急症大樓的葉克膜只有一台
兩天前才裝在另一個才做完冠狀動脈氣球擴張術後立即發生心臟衰竭的病人身上
剩下的一台則在舊大樓無法運過來

我請開刀房小姐電聯值班護理長
值班護理長很有辦法的找來我們醫院超大台的貨車
載著一台小小的葉克膜橫跨院區送來急診
我則在急診室開始指揮所有的人做葉克膜的插管準備
氣動自動心臟按摩機則繼續不會疲累的在病人胸前猛力按摩
血壓一掉到50-60我們就補水
心臟有一絲跳動的樣子我們就電擊

就這樣一邊按摩一邊電擊一邊放葉克膜的管路等葉克膜機器
按摩了將近兩個鐘頭
機器才準備妥當
我不到三分鐘就將管子插入所有已經放好不銹鋼導絲的的血管中
迅速開始葉克膜的輔助
神奇的是
心臟開始跳動
病人的腳開始扭動
我們還打了一堆鎮定劑與肌肉鬆弛劑才讓病人穩定下來

拖了兩個小時才放好葉克膜讓急診室副主任吹鬍子瞪眼睛
唉.....
實在抱歉!!!!誰叫我們的院區就是幅原廣大


我陪著病人進導管室
果不其然是個不到一公分簡單的左前降枝阻塞造成左心室前側壁心肌梗塞不會跳動
還一直誘發心室顫動
內科醫師不到十五分鐘就擺好支架
比起我在急診室癡癡的等著葉克膜搞了兩個小時實在輕鬆太多了

我們一大群人護送著有著葉克膜主動脈氣球幫浦的病人
送到高層樓的內科加護病房
病人的血壓與心跳都非常穩定

兩天後
病人的心臟恢復正常
意識完全清醒
葉克膜毫無困難的就拿掉了
相較於我親愛的涂老師
實在是截然不同的結局呀....

我真是佩服我們心臟內科大國手通血管的超能力
我也真是佩服急診室的副主任與學弟們非常有效率的心臟按摩
我們不知不覺間就創下了急救兩個小時病人心臟還成功救回來器官沒有一個損壞的偉大記錄
我們是否要重新看這個以往我們老師們說的
" 急救半個小時回不來就回不來了"
這種在現在醫療設備下
明顯不對的論調呢
道理就非常清楚了...............

親眼見到的神奇心臟按摩

昨天一位朋友因為胸悶胸痛到急診室
心電圖及所有心臟酵素檢查都是正常
可是就是還是有一些胸悶不舒服

我們急診室的主治醫師不放心讓他離開醫院
一直要求要在急診室留觀十二個小時抽四次血連做四次心電圖胸悶胸痛緩解都沒事才能離院
他電話裡談笑風生的跟我們夫妻兩個瞎扯蛋
想要勸我們不要專程去急診室看他
沒想到第三次的酵素抽血就發現有急性心肌梗塞的現象
所以即使心電圖還是看不出有任何急性心肌梗塞的變化
他就迅速的被轉到心臟內科加護病房準備做心導管了

我們得到通知有些訝異
今天早上我趕緊到心導管室希望在他進心導管室之前可以幫他加油
結果才發現有一個比他還急的急診大面積心肌梗塞患者已經在裡面緊急做心導管之中
我閒閒沒事在那裡跟學弟瞎聊
順便觀察我們心臟內科的學長怎麼小心謹慎的幫那位急診患者做心導管手術

說實在
大多數的急性心肌梗塞患者在我們醫院幾乎都可以順利通過
尤其那幾個通血管成精的學長們
很難看到他們失敗的例子
也感謝他們技術這麼優秀
才讓我們急診緊急開刀的病例沒有那麼多
不然以現在醫院每個禮拜做的緊急心導管手術的數量
再多三個心臟外科主治醫師也不夠

那個阿婆
一邊接受心導管手術一邊有節奏的哀嚎
基本上這類的哀嚎不是疼痛而是代表害怕與緊張無助或者是對生命生病這類狗屁倒灶的事情的無奈
我們笑一笑沒太當一回事
因為心導管非常順暢
不到二十分鐘就好了
看到原先阻塞的左前降枝動脈在通完血管後變成一個管腔不錯可是血流速度卻超慢的一條怪異血管
我們就知道他的阻塞血管
有一些no reflow phenomenum
代表梗塞的血管內的一些微細碎片可能已經塞到小動脈中或是造成末端血管的攣縮了
代表著病人可能不大好的預後

我跟學弟看了一下透視屏中鳥鳥的慢速血流
彼此都同意這個患者雖然血壓不錯沒有休克
也要盡快裝上主動脈氣球幫浦
否則通好的血管可能會再度阻塞

突然間聽到阿婆一聲大叫
我們視線才離開病人身上一秒鐘
致命性的心律不整發作了
突然間病人喪失意識沒有自行呼吸
沒有心跳血壓
我們學長已經一面開始按壓心臟一面大聲呼喝外面的我們趕快穿鉛衣進去幫忙急救
急忙有人幫忙扣氧氣面罩有人幫忙擠壓甦醒器
維持病人的正常換氣
有人幫忙抽急救藥物打針抽血
有人趕緊準備好主動脈氣球幫浦的一切東西並空出一隻手來將氣球放到主動脈適當的位置上
我算了一下
不到一分鐘
有八個人在心導管室內各司其職的幫忙急救病人
病人在心臟按摩了五分鐘後一切轉好
病人恢復意識恢復自主呼吸
連插管都不需要
這個致命性的危機發作得很快也被消弭的很快
看著病人恢復血色的表情
我心裡吶喊
真他媽的神奇....

我們再度聽到病人恢復大聲又規律的痛苦喊叫聲
我們也知道
心臟又正常跳動回來了
只要一些強心藥物的幫助
他的心臟功能可能不到幾天內就會恢復正常
很有機會根本不需要葉克膜或者動大心臟手術

哈
原本身為局外人的我
不小心目睹心導管室人員有效率的在我面前表演的臨時急救
我有些感觸

原來有效率的team work 是不需要在危險發生時還在到處找人大聲呼喝不知所措
或許原先坐在心導管控制台前有一搭沒一搭閒聊訂便當飲料的技術員以及小咖醫師們
在事件發生時都會是非常理想的幫手
也只有這麼有效率的急救
才能創造我們無數的心導管奇蹟
這讓我想到
如果這個病人發生緊急狀況的情景是發生在外科加護病房或者開刀房或者是心臟手術前麻醉進行當中
或是心臟手術後

我們會有一樣出色的表現嗎????

我們是否會花太多時間人力準備插管而喪失急救的標的
我們是否會太早想要剖開病人幫病人做些什麼而不是冷靜有效的開始心臟按摩
我們是否太容易想要裝上一套耗費十萬元的葉克膜
而忘了思考病人現在最可能的致病原因為何
喔
我太欣賞我們的心臟內科的學長及他的團隊了
希望我們也是同樣有料可以與之匹配....

夜半的廣播

學弟的老婆在美國一生產我又回到以前每天值班的日子
很少再豐原門診的時候利用門診時間來做手術
偏偏腎臟科學弟轉來了兩個腎臟毒素很高的病例
只好停止掛號跑到開刀房開了兩台刀

兩個病例都很順利不到一個小時就完成自身血管的洗腎廔管手術
可是光是將整個醫院翻過來找一些可以用來做顯微手術的器械
讓我啼笑皆非
原先洗腎廔管手術使用的血管夾大約一吋長
因為前一台刀用掉了
所以第二台刀只好找出骨科做血管手術使用的兩支三吋長超級大的血管夾來給我使用
看到細小的手腕動脈被這兩支超大血管夾狠狠的夾住的鳥樣子
我都笑到眼睛張不開了

回到台中已經很累了
看著總醫師做完早上的冠狀動脈繞道手術的止血程序
好不容易可以吃個晚餐準備回家
急診室輪值的外科總醫師就來電話" 學長, 有一個平等澄清醫院轉來的type A 主動脈剝離..."

唉,
連一步都離不開醫院
我心裡這麼想

還好病人的主動脈剝離很單純
病人的身體因為平常都在游泳心臟可以看出來非常有力
諷刺的是  她的主動脈剝離就發作在游泳池裡
幸好沒有出現太大的併發症

我們利用簡單的體外循環設計
很快的將最容易造成病人猝死的上升主動脈換成人工血管
利用反袖式人工血管縫合方法這台刀我們十一點半下刀, 三點就關傷口了
迅速到令人吃驚的地步

手術房外的家屬多到不行
應該說是子孫滿堂吧
原來是外科總醫師跟病人講的手術風險太大了
幾乎讓家屬以為在也見不到老太太

還好, 一切順利
好了, 以為可以回家躺一下再回來醫院聽演講
突然間聽到總機半夜依舊迷人清楚的音調口氣冷靜的廣播
" 外科醫師10樓....."
SHITTTTTT!!!
是老闆才轉到病房的病人在病房失去意識缺氧導致心臟停止了

這可是一個末期心臟衰竭造成心包膜積水的病例
幾乎是原本就很難離開床或者說幾乎很難成功外科處理後順利出院的病人
以前內科醫師時常問我這樣的病人將積水放掉會不會有幫助
哈,
如果家屬早知道這類的病人開刀幾乎三個病人死掉兩個
絕對不要對這種姑息性的手術結果抱持太大的希望

果不其然
病人在病房就因為無法躺平好好休息
胃口不好
尿量變少
全身虛弱
躁動不安
在病房就喘不過氣了
整個手術後的劇本幾乎每年都會上演一兩次

雖然病人的心臟在按壓了三四十分鐘後就恢復回來了
總醫師以及新來的波蘭歸國的住院醫師以完美敬業的值班態度讓整個過程沒有一絲可以挑剔的地方
可是看著老媽媽以及眾多女兒們三更半夜全部集合在病房外面憂心忡忡
我只能說

外科醫師在這樣的病人的治療角色
可能還需要調整一下眼光與腳步.....

回過頭來想一想
我們除了思考手術方法與手術設計必須檢討改進還有手術後的病患管理幾乎不行放過任何一個小環節之外
有沒有辦法讓病人不會走到這一步????
奇怪的病???????
好像考倒我們了
真難!!

嚴重肝裂傷與下腔靜脈大出血我們救得活嗎?????

那一天好像我要去豐原英醫院開刀
在車上收到外傷中心手術室的電話
告訴我們有個下腔靜脈大出血的病例希望我們可以前往幫忙
結果我也沒有心裡掙扎過久
不到十分鐘
總醫師就告訴我們病人已經什麼都沒有了....


以我的經驗來說真正的大出血休克強行進來手術房手術的病人
時常都是一群人搞得血呼呼
病人還是死在手術台上
我的印象是嚴重肝臟破裂再加上下腔靜脈大出血從來沒有救回來過的

原因多半出在以前外科醫師太過相信packing 的療效
因為最近的一大堆evidence base 的論文大約都倡導說開的越小病人的存活率愈好
可是我們新的團隊照著雜誌論文做了近十年了
我們還是沒有救回一個五級的肝損傷患者回來
有些病人塞了一堆紗布還是在加護病房死於大量內出血或者術後腹部腔室症候群或者休克後的後遺症
有些病人則是等到將擋在下腔靜脈前面的肝臟分離出來
已經死得差不多了

我倒是在總醫師時自己開過一個五度的肝裂傷剛好是肝臟裂開快斷掉了
切掉破損的肝臟剛好看到底下破裂的下腔靜脈
剛好可以簡單修補起來
病人就順利存活了

所以早在我總醫師的時候就已經自己設想萬一遇到這種狀況
老闆又叫不來或是根本來不及來的時候
我怎麼來開這個手術

一般來說教科書是叫我們打開胸骨在右心房放入一個前端帶有氣球的氣管內管
氣管內管內已經事先開好一個洞供肝臟下方遠心端的下腔靜脈的血液可以透過這個氣管內管往上引流至右心房內而氣球又剛好可以塞住下腔靜脈的破洞
外科醫師可以好整以暇的將擋住破裂孔上方的肝臟分離出來
然後看清楚下腔靜脈的破孔
輕鬆無壓力的將破洞縫合起來
這個方法被外傷科幾乎打槍完全沒有使用過

第二個方法應該是
隨便先弄個一兩個氣球或尿管從下腔靜脈或者上去先塞住可能破洞的地方或者用氣球將上下游塞住
然後在病人血壓下降太厲害之前迅速做一個下腔靜脈到右心房的體外繞道管路
就像有些換肝的緊急情況一樣
也可以確保心臟功能又可以減少血液的喪失
比第一個方法好的是先塞氣球水球先止血再來擔心下腔血液回流以及右心房充填不足做繞道手術應該是不錯的主意

第三個方法
我想到應該可以使用體外循環機 （ 設計靜脈管一個在右心房一個由股靜脈插入至腎靜脈下方的高度)然後將肝臟下方遠心端的下腔靜脈夾住
如此可以大大降低病人下腔靜脈的壓力以及出血再加上血液可以回收
外科醫師可以從容不破的找出血點以及縫合血管
只是我有一點擔心這種可能被膽汁污染的血液可能會直接回收至體外循環機嗎????
或許我們只能使用cell saver 這種紅血球回收機器而已
如此病人的出血量恐怕很厲害
體外循環師應該會手忙腳亂亂呼亂叫吧....
這個方法我們倒是在肝移植弄破病人下腔靜脈時用過兩次

第四個方法是左側開胸將腹主動脈夾住
減少下半身動脈血流供應
希望一樣減少下半身靜脈回流量因此減少出血量
當然
可能還必須配合下腔靜脈與右心房交接口必須以血管夾夾住減少右心房倒流至下腔靜脈出血點繼續出血
聽說這樣大搞
病人幾乎術後恢復幾乎是個災難
最不建議使用

第五個方法就是已經有成功案例報告出來好幾個的使用主動脈覆膜支架
將支架開洞將肝後整個下腔靜脈隔開或者準確地將覆膜支架擺在肝靜脈與下腔靜脈開口下
可以瞬間將出血點止住
又幾乎只影響一下下的下腔靜脈回流
是傷害最小我相信成功率最大的手術方法

我想得到急救的可能方法大概就是這幾種了吧
可能以最後一種動作最快
但是一定最刺激

先決條件是
外傷科的主治醫師必須願意呼叫我們一起想辦法解決這樣的大出血

所以這類的大出血
應該第一時間一起通知體外循環師前來準備機器
如果病人在心臟外科醫師來到時已經陷入休克快要急救或是已經在急救狀態了
搞不好心臟外科醫師應該先開胸夾住胸主動脈先讓血壓上升減少下半身出血可能還比較有機會一點

這跟肺部外傷造成肺動脈肺靜脈撞爛或者穿刺大出血
都不應該聽由魯莽的胸腔外科只會將整個肺臟拿掉
絕對可以找心臟外科醫師一起商量最好的處理方法
希望可以略略增加一些病人存活率吧

Don't be shy. Call me ! Ok?

嚇死人的局部麻醉手術: 為了幫助止血打了魚精蛋白反而....

一如往常的
只要是我在門診或是開刀房的時候
總是有加不完的刀
一下子是急診室一下子是外面的洗腎室一下子又是心導管室
總是有許多患者因為洗腎廔管不通希望可以立即處理
還好最近我們的人力充足再加上專責局部麻醉房間的小姐是我們的馬吉
總是可以讓我們優先處理
終於擺脫小夜班主任的頭銜
不再一定要到小夜班才可以開始開局部麻醉小刀

反正我的印象是以前我們總是開全身麻醉的刀開到累趴還要一台接著一台的開局部麻醉小刀
老是被病人追罵
好像來中國醫藥大學通血管總是要七晚八晚才可以輪得到
所以許多病人到後來多去找內科處理了
我們就專門開內科搞不下來或沒空做的病例就做不完了

或許因為我們白天處理洗腎廔管的效率大大提高
感覺最近門診幾乎三分之一都是洗腎患者
做自己的或人工的洗腎廔管的, 作暫時性洗腎導管的, 通血栓的作氣球擴張的血管整形的廔管感染的廔管變成血管瘤的....一大堆
最怕的是內科導管室轉來的病人  沒有一個好吃的.....

我們的導管室號稱九成的洗腎廔管問題都可以成功處理
真的
外科醫師負責將動脈與靜脈相接
接下來的問題內科醫師幾乎都可以解決
難怪本院的心臟內科生意興隆
所以您可以想像當內科醫師放棄或是做不下來的血管一定都是一陀一陀硬梆梆大血塊的自己血管的洗腎廔管
非常難處理
沒有手術以清除血栓的導管開了一兩個甚至三四個洞將血塊從血管瘤中擠出來真的很難搞的下來

我甚至在想
是不是重新做一個新的比較容易
可是我就是喜歡挑戰不可能
所以那一天就有那麼一個別的醫院的洗腎室轉來內科在內科通了兩三個小時又轉來外科的病人真的讓我踢到鐵板

我原先以為病人的廔管只要動脈接口打斷重接然後再專心處理靜脈血管瘤上一陀一陀的血塊就可以解決了
結果開刀進去才發現原來兩三年前做的動脈接口是正常的血塊一掏掉馬上血流如注噴血的速度讓我壓都壓不住證明動脈接口根本沒問題
我趕快趁病人沒有流太多血的時候就將用來通血塊的傷口縫合起來
然後開始處理靜脈瘤上面一大堆硬梆梆的血塊
我使勁力氣
用壓的用擠的總是沒辦法將血塊完全去除
所以我只好分段在血管瘤上面各開一個傷口擠出全部發硬強力粘著在血管瘤壁上的血塊
然後縫完所有的切口再開始做血管攝影

這下子慘了
整個血管簡直柔腸寸斷
在血管瘤與血管瘤中間的血管根本都是嚴重狹窄
真懷疑病人這兩三年是怎麼洗腎的

所以開始使用氣球擴張來打開這些狹窄的血管
越是近心端的靜脈越好處理
結果就是剩下一個三公分長的血管靠近動脈接口沒多遠的地方不銹鋼導絲怎麼樣都過不了
我試]了十分鐘就知道這段血管還是切除換掉比較容易也比較持久耐用
所以我就拉大傷口把嚴重狹窄的血管段切除換上一段差不多大小的人工血管
整個過程我拼命打了不少抗凝血劑
以免前功盡棄
結果縫合人工血管後才知道流血不止
病人此時的出血我保守估計應該已經超過一百五十西西
所以我趕忙直接接好的血管上打入約兩百西西含有稀釋抗凝血劑的生理食鹽水
這下子更慘了
整個縫合口每個針眼就流個不停
越補越多針孔流血
所以我選擇塞入止血棉
暫時縫合傷口然後請開刀房小姐加壓
我先去做靜脈雷射手術

等到我做完靜脈雷射手術
回到房間我發現根本還是流血不止
流出來的血一點都沒有血塊形成
我猜想一定是我抗凝血劑施打過多造成
我便稀釋了一些魚精蛋白準備打入病人血管中以求中和病人血中肝素

我施打的速度也不太快
可是病人在我打完三分鐘還可以跟我聊天突然說頭暈接下來就陷入不醒人事
病人的脈搏幾乎摸不到
整個開刀房就像炸開的咖啡爐般跳了起來麻醉科別的房間的開刀房護士 七手八腳的幫忙出血打針抽藥急救
我們給氧氣使用人工甦醒器幫助病人呼吸還施打了半支的腎上腺素我也做了心臟按摩
病人奇蹟式的在兩分鐘內轉醒可以問現在時間還說剛才怎麼睡著了

我像一個被嚇傻的呆頭鵝一樣
呆立現場
遲遲不敢相信這是我第一位門診手術差一點做到病人死在手術台上的恐怖事實

檢討原因
當然與施打魚精蛋白造成過敏休克有關
可是我離開三十分鐘的時間\病人流了多少血就是我無法立即評估補充的
雖然後來抽血發現病人流血沒有超過500西西
可是這種失血量在加上過敏反應
足以致命

感謝那一天所有奔走幫忙的人
病人在病房待了半天就吵著出院回家了  完全不知道自己差一點就 ......
經過這麼一次
我才知道中國的麻醉醫師護士與開刀房護士多麼有效率
多麼優秀.....
謝謝.謝謝 Orz....

骨盆腔骨折嚴重內出血

這個病人因為外傷有嚴重開放性骨盆骨折
送來醫院的時候腸子跑出來外面骨頭刺穿皮膚屬於最嚴重錯位的一種不穩定性骨盆骨折
病人有嚴重多處內出血
血色素只有正常人的三分之一
拯救的關鍵在於能否讓骨盆腔大出血變慢甚至停下來
血管栓塞幾乎可以得到滿意的結果

所以這幾年來我們發展了所謂臨床protocol製作成許多張大海報
告訴所有接觸這類病人的醫護人員照著程序一步一步做可能病人成功出院的機率較大

所以病人首先送進開刀房做開腹手術希望可以塞塞紗布棉墊止住大條血管出血
然後迅速送到放射科做血管攝影以及血管栓塞
血管攝影的管子卻因為嚴重骨盆骨折造成組織血腫腫脹無法順利打到血管
只好麻煩外科做血管探查
偏偏探查的時候才發現之前扎針的地方一個個都在猛烈的出血
讓整個血管探查的過程幾乎是一個慘劇

所以我就被挖到放射科來協助解決血管出血的問題啦
很慶幸放射科的職員幾乎都還記得我
即使我們醫院被硬生生拆成兩間
大家還是很快找到彼此合作的步調與節奏

由於血管受損太厲害
我決定先將血管以血管夾控制出血先完成放射科交付的任務
雖然沒花多久時間還是讓我的內衣褲全部泡在血水中
唉...
忍住內衣褲粘搭搭的不適感我們還是放好血管攝影的管子讓血管攝影及栓塞可以順利迅速完成
放射科學妹很快的做好血管攝影發現右側內髂動脈有嚴重噴血
所以學妹也非常迅速的以血管栓塞的彈簧絲將血管塞住
病人的血壓此時才真正超過100
升壓劑終於可以慢慢調低下來了

接下來我們又將病人移回開刀房
手術室外的家屬已經由原本的四五位變成快二十位
在開刀房滿意的燈光與出血抽吸裝置下我們才有辦法做好血管的修補

至於骨折的那一邊的腳
已經屍僵
只能等病人可以確定存活下來的時候
決定截肢到哪個地方

回顧整個過程
我想似乎趕快做血管攝影應該是重點
至於是否一定要從腹股溝的動脈來做我非常存疑
應該可以從容易找的肱骨動脈來做
先將病人止血脫離休克比較重要
至於嚴重腹股溝血腫腫脹的病人
還是不要沒事想要打開此處的皮膚尋找底下的血管
因為血管不僅縮小難辨識
光是軟組織的出血就可以讓非常有經驗的醫師動用許多血液抽吸器還無法找到血管, 最後只能拉大傷口花非常多的時間來尋找尤其休克的時候
心裡面非常著急
非常容易讓血管受傷無法收拾

希望病人的健康側的腳可以保住
不要因為血管受損而影響功能...
也希望病人的性命可以在我們這麼多人的幫助及祝福下
可以有機會拯救回來

嚴重的心臟破裂我們也救不回來

星期天晚上
突然間醫院的電話響起
總是代表有大事發生
果然是台中x愛醫院通知要轉來一個心包膜積血與左側血胸的患者
接到急診外傷科值班主治醫師的通知
我連忙告訴他我們與外傷科主任最新的決議
" 血壓還穩定馬上送舊大樓開刀房, 因為體外循環機只放在舊大樓"
"血壓不穩定, 送急診室開刀房做心包膜切開"
結果值班主治醫師竟然不能決定
堅持要通知主任同意轉送才讓我們轉送病人
還不管我的建議, 堅持要先做左側的胸管引流

沒等他連絡好主任我就已經騎著我二十年的摩托車將油門加到最大飛快的衝到急診室去了
病人被放到治療室中放置中央靜脈導管旁邊還放著胸管切開包一付接著要放胸管的樣子

病人的血壓由原先的90變成60輸血後便成100放完靜脈管又變成50
此時已經無法藉由擠壓甦醒器( ａｍｂｕ　）或是增加輸液得到任何的血壓改善
當然要以解除心包膜填塞為第一要務

我原先想要先在外傷治療室馬上切開心包膜搶救病人血壓
考慮到病人即有可能有心臟破裂的問題, 大家還是不敢放手一博
不過我還是說服在場所有的人遵守不久前外傷討論會的決議
應該在急診室開刀房盡快打開心包膜放血恢復病人血壓
大家七手八腳的將病人由外科處置室移到隔壁的急診開刀房
慘了
病人的血壓脈搏與心跳已經全部沒有了
等到麻醉科醫師護士開刀房刷手護士與流動護士全部到齊之前
我已經消毒完病人胸腔皮膚擺好姿勢準備下刀了
才畫了三刀我已經看到病人的胸骨以及劍突
拿起剪刀一剪
我已經將劍突剪開看到心包膜並且切了一小刀放出壓力很大的心包膜積血
湧出來的血是大量鮮紅色的血
懷疑是左心房或是左心室破裂由於病人心包膜積血放出來還是沒有恢復正常心跳與血壓我利用立即拿得到的骨剪把胸骨暴力剪開
開始心臟按摩
並且騰出一隻手立即將左心房心耳的一個三公分撕裂傷以血管夾夾住
心臟很爭氣的在我心臟按摩了十多分鐘後恢復跳動
此時我才有時間利用縫線將破洞修補起來
此時我順手將左側血胸放置一條胸管引流出約一千毫升的黑血
並且觀察胸管有無繼續出血決定是否再把左側肺臟翻出來看看哪裡出血

心臟的功能由於心臟停止太久急救太久以及輸血過多後變得很差
經過強心藥物的支持
病人的心臟變得有力了
大家都鬆了一口氣覺得可以將傷口關起來送加護病房觀察
可是不到一個小時
心臟開始變得腫脹無力
甚至只要將胸骨撐開器移除兩側的胸骨就將心臟壓住了
我決定使用葉克膜來搶救心臟
葉克膜很快的放好了
心臟減輕了壓力
好像心臟功能又恢復了
急診室主任覺得很奇怪為甚麼心臟功能還不錯我為何決定使用葉克膜
我回答說    " 心臟腫脹收縮不正常還是用一下葉克膜才有機會恢復, 晚上才睡得著覺"
我們高興的用塑膠軟袋將傷口縫起來
又觀察了一會
可是不到三十分鐘
心臟又罷工了
原先收縮良好的心臟再度腫脹不能收縮了
葉克膜沒有任何異常問題
病人還是不斷的出現酸中毒與深度休克的狀況
此時還有肺出血的情形

我知道
這種情況表示病人的心臟已經完全不行了必須改變葉克膜的管路設計才能讓病人的心臟更進一步休息等待恢復
考慮到病人急救前已經有大腦缺氧超過十分鐘, 心臟急救又已經超過兩個鐘頭
我沒有再嘗試更改葉克膜的管路也沒有增加葉克膜的血流量開始考慮是否應該放棄這位病人的急救
我們增加強心劑觀察病人心臟是否仍有轉機
病人的心臟果然在開始急救的兩個小時後再度停止跳動
宣告病人死亡吧, 我心裡告訴自己.....

整個過程我沒有太大心理掙扎我好像冷靜的只是做一場之前心裡面模擬過的劇本按照所有人所有器械急救工具的出現的順序一項一項地來進行
從病人沒有心跳血壓到麻醉醫師出現裝上生命徵象監測超過十分鐘開始
我幾乎把所有的一切當作是一場演習
我要求登記下來所有人出現的時間所有器具出現的時間
我知道從打開心包膜開始已經太晚可是就是不甘心不知道心臟哪裡出血心臟哪裡撞得稀巴爛
我就是不甘心病人在我們的眼前心臟停止我們卻沒有一點辦法
我知道即使我將病人的心臟搶救回來他還是
必須通過層層接下來的考驗
必須通過腎臟衰竭肺臟衰竭以及可能嚴重腦損傷變成植物人的一層一層關卡....

這個我親手溫柔擠壓按摩的心臟還是宣告無力回天
我覺得非常可惜, 一個小小的三公分的心房裂傷
我們怎麼可能救不回來......

看著住院醫師細細的縫合病人的胸膛
我知道我們即使已經心理準備好面對心臟嚴重外傷的患者的幾套劇本
可是沒有麻醉醫師麻醉護士, 器械,  開刀房護士, 刷手護士以及開心機器葉克膜等的火速配合
再厲害的醫師還是隻手難回天


我們的外傷成績統計出來的確已經達到世界水準
可是對於心臟外傷尤其這種有機會打開胸膛止血的病例
我看離第一級的外傷中心似乎還很遠........

創傷性動脈截斷只好使用接血管的方式來搶救患肢了

2/23; 昨天來了個被電梯門截斷小腿的患者
整隻小腿的骨頭斷成三四截
腳則變成完全冰冷沒有血色
雖然急診室醫師按照慣例做了電腦斷層血管攝影
可是想也知道   結果一定是整個腳重要的兩條動脈全部嚴重阻塞了

其實我有點想用血管內氣球或支架的方法來做看看這隻腳的循環可否重新建立不需手術
偏偏患者是個勞動工作者負擔不起萬一需要使用包覆式支架動輒八九萬元的高單價醫療產品
所以在骨科做完外固定手術後
我們便接著做下肢的動脈繞道手術
使用病人同側大腿的靜脈拿來做被截斷動脈的那一腳的遠端動脈繞道手術

果然病人在做了繞道手術後, 整隻腳的顏色與溫度馬上恢復正常, 也不再麻痛難耐了
希望雖然軟組織有嚴重壓砸傷好像肌肉與韌帶都被扯斷壞死了
還是有機會以補皮或是做一個肌皮瓣移植可以蓋祝這個嚴重受損的部位讓傷口可以順利癒合

想起以前803醫院與台中仁愛醫院都有骨科醫師將骨折後動脈受損的患者轉來本院治療也都很巧遇到我值班, 記得有一個我還只做了血栓清除手術以為病人的問題就解決了, 結果隔天馬上又塞住了, 才又進去開刀房做遠端動脈的繞道手術

可以知道這樣的嚴重骨折可以將整個動脈內膜撕碎, 讓原先以為可以輕鬆通一下血管就好了的醫師跌破眼鏡, 在目前有覆蓋式動脈支架出現以來, 我期待會有病人願意使用此高科技產品, 我相信可以有效減少開刀的時間與身體負擔, 對病人應該很有幫助

急性主動脈剝離休克急救20分鐘, 開刀還有救嗎???

這個患者因為假日突然背部疼痛, 來到我們醫院急診室, 也是因為病人太客氣了, 只要求打了一針止痛劑, 不痛了就要求出院了
半夜, 背部疼痛再次讓他輾轉難眠, 另外還有胸悶喘不過氣的情形, 家屬不放心還是帶他再來一次急診室, 對於這種同樣症狀來急診室兩次的患者, 急診室主任可是繃緊神經堅持做完全套檢查才行放人, 就在剛做完電腦斷層時病人就失去意識沒有血壓心跳緊急送回急救區插管急救, 人工按壓了許久, 改回機器按壓, 電腦斷層發現這個胸痛胸悶的情況完全是由於急性甲型主動脈剝離合併心包膜填塞造成
神奇的是機器按壓了20分鐘後發現病人已有自發性心臟博動, 雖然病人瞳孔放大, 意識完全喪失, 還是緊急聯絡外科馬上急送開刀房開刀, 開心手術醫師考慮可能於麻醉中隨時心臟再度停止, 馬上裝上體外循環機器, 才開始鋸開胸骨, 手術順利的於四個小時後結束, 沒有出血的問題, 腎臟功能也順利保住,只是所有人都懷疑這個病人會不會變成植物人....
保持恰當的血壓與心臟輸出功率, 病人竟然於術後6小時就完全甦醒, 雖然非常不合作的與插管以及呼吸器抗爭,還是順利的成功轉出加護病房.....
到現在, 我們還是奇怪, 以前急救很久的病人醫師時常擔心害怕病人不會甦醒最後變成植物人,造成家屬的沉重負擔,  往往勸家屬不用太積極搶救, 這個患者還好有家屬的堅持搶救, 否則今天這樣的醫療奇蹟就不會發生了
我得到幾個教訓
1. 急救的快速與適當與否以及與整個急救過程的血壓與心臟輸出量以及輸液的掌握, 決定急救的結果, 與急救的時間無關, 我們有急救兩個小時患者才恢復正常心臟功能, 現在已經正常的在念小學了的奇蹟
2. 手術的正確決定與手術醫師的冷靜正確處理, 先不要事先擔心目前無法確定的事情, 將目前的事做到最好, 才不會讓患者處於上下交迫的窘境
3. 讓這類病人死亡的原因第一是急救的效度與器官衰竭的嚴重度與休克的時間; 另一個最常見的原因卻是出血, 只有仔細的縫合與止血才有辦法讓患者脫離這個高風險手術死亡魔咒外科醫師一定要完成的任務

現在我們就懷著虔誠的心希望病人度過休克的危險期順利的甦醒順利的拔管最後出院吧




ps:  病人終於在術後三個禮拜出院囉, 哈哈哈.........快樂的一個月........

腹主動脈瘤破裂---- 非常危險可是還是有救活的機會

腹主動脈瘤破裂 大林慈濟醫師鬼門關搶人

分類：醫療保健美容資訊

2007/11/13 23:36

腹主動脈瘤破裂 大林慈濟醫師鬼門關搶人

【中央社╱嘉義縣十三日電】 2007.11.13 07:27 pm

真是生死一瞬間！大林慈濟醫院有一名腹主動脈瘤患者，在開刀前，腹主動脈瘤已經破裂，在存活率幾乎近於零的情況下，由醫師把寶貴的生命搶救回來，創下台灣臨床醫學上的罕見紀錄。　 大林慈濟醫院表示，這名六十多歲的男性患者，於一年半前在雲林某家醫院檢查時，發現腹部有五公分左右的主動脈瘤，儘管醫師勸他趕緊做手術切除，並置換人工血管，但因這病患對於開刀一直存有恐懼感，只定期回到醫院追蹤，結果差一點釀成大禍。 這名患者在前幾天吃過晚飯後，突然覺得肚子痛，慢慢地形成劇烈的疼痛，直到隔天凌晨二時因疼痛難耐送到大林慈濟醫院急診室求醫，經過檢查發現，他的腹主動脈瘤已長到八公分大，而且左骼動脈瘤已經破裂。 大林慈濟醫院心臟外科醫師陳偉華指出，當時病人的血腫侷限在後腹腔，收縮壓約一百九十毫米汞柱，但一轉眼的工夫，病人的血壓降到只有五十毫米汞柱，並且喪失意識，於是立刻送開刀房緊急手術。 陳偉華表示，腹主動脈瘤在臨床上一旦發生破裂，死亡率幾乎高達百分之百，而且腹主動脈瘤每增大零點五公分，破裂的機率就增加百分之十；如果在破裂之前開刀切除，手術風險只有百分之十，但如果是在腹腔中破掉之後再開刀，就幾乎沒有存活的機會。 由於醫師在手術前，觀察到病人的肚子越變越大，因此懷疑腹腔血液填塞，在預測主動脈瘤可能完全破裂的情況下，為了增加一線生機，於是由心臟外科團隊先做股動脈的體外循環，再打開腹腔做急救。 陳偉華指出，由於這時候，每一秒鐘都是存活的關鍵，當病人的腹腔打開後，醫療團隊緊急夾住腹主動脈瘤近端處，打開腹主動脈瘤，再把兩側骼動脈用替代氣球導管的導尿管擋住，然後再執行腹主動脈瘤置換手術。 在手術過程中，病人的血壓只剩下二、三十毫米汞柱，命在旦夕，醫療團隊利用體外循環機把失血儘可能回收，避免病人大量輸血，並讓急救速度更快些，最後病人奇蹟式地活了下來，並在手術後第三天拔除氣管插管。 院方表示，這次的緊急任務，除了醫療團隊手術速度夠快之外，病人的福氣也夠大，竟能在動脈瘤完全破裂的情況下，活了過來，在台灣的臨床醫學上，實在相當罕見。 陳偉華指出，腹腫動脈瘤過去大多是病患或醫師摸到腹部有會跳動的腫瘤，或是在患者腸胃道出現不適時，前往醫院做檢查時被「意外發現」；目前透過腹部斷層掃描、腹部超音波可以及早發現；而在國外更有腹主動脈瘤超音波篩檢，但目前台灣並沒有這樣的公衛活動。 由於腹主動脈瘤產生的原因和血管結構老化、結締組織疾病、高血壓，以及抽菸、感染有關，七十歲以上的老人族群，大約有一、兩成的患者會有這方面的困擾，盛行率相當高，未來如果能有相關的篩檢，對老人的健康會更有保障。 院方表示，隨著手術及麻醉的進步，傳統的剖腹式腹主動脈流置換，以及這兩年各大醫院大力宣傳的血管內支架置放術，手術成功率都高達九成，因此腹主動脈瘤手術的適應症，也有從五點五公分縮小至五公分的趨勢。 主治醫師強調，隨著腹主動脈瘤的增大，對生命的威脅也變大，建議還是及早切除為宜，因此呼籲患者要勇於面對治療，以免造成遺憾。 【2007/11/13 中央社】 看完上面的報導, 真的佩服大林慈濟的手術成果, 其實腹主動脈瘤破裂還是非常有機會送到醫院急診, 可是手術的風險就比還沒有破裂的腹主動脈瘤大得非常多 裡面提到以體外循環讓病患可以忍受打開腹腔時的瞬間大出血的狀況,並以機器維持一定的血壓又可以回收病人流出來血液以及使用導尿管來代替兩側髂動脈的動脈夾的主意都非常酷, 病患能從鬼門關前被拉回來真是非常幸運, 也是醫療團隊的大成功     文中提到的主動脈支架手術國外已經有零星成功的個案, 拿來治療這種緊急的病患, 相信國內很快就會有人報告成功案例, 只要遇到有經驗的醫師, 以主動脈支架來處理腹主動脈瘤破裂, 不見得不可能      我們醫院一般以胸主動脈夾或主動脈汽球來作近端主動脈的控制來處理這類危急的患者, 可以有效免除體外循環的需要性; 再搭配所謂細胞回收系統, cell saver, 也是可以有效回收病人開刀時流出來的血液, 亞東醫院則報告以尿管作近端腹主動脈的控制, 也是大成功... 種種的方法都在提高這個高死亡率的手術成功率      所以, 腹主動脈破裂, 只要送得快, 診斷快, 外科醫師動作快, 處置對加上設備齊全, 未來十年一定可以大大減少這個疾病的死亡率的.       PS: 感謝自己平常有在看醫學雜誌, 也感謝這麼多的前輩發明這麼酷的手術方法, 我們這個月順利地使用主動脈遮蔽氣球導管由股動脈放至腹主動脈瘤根部成功阻斷主動脈的血流完成細菌性腹主動脈瘤破裂的困難手術; 如此使得病人免於手術前必須在左側胸腔開一個大傷口將胸主動脈夾住, 實在非常方便...., 兩邊的髂動脈則以平常通血管的氣球導管作阻斷, 輕輕鬆鬆完成手術, 哈哈哈....." 沒有時間唸書至少也要多看新聞...."                     970419 嘿嘿嘿, 又一個非常難處理的case被我們處理成功了, 病人也是腹主動脈瘤破裂, 動脈瘤的頸部非常短, 按照以前總醫師開刀的經驗, 一不小心可能病人一開進去還沒看到主動脈就破裂死亡了, 所以我們在病人麻醉後從病人手上的動脈擺入主動脈遮斷氣球防止開刀進去氣球會妨礙我們開刀,結果大成功, 出血少, 手術又簡單, 整個動脈瘤變成軟趴趴的一顆小球, 非常容易處理, 又容易縫合, 哈哈哈.....    奇蹟的是病人的腎臟動脈有被我們遮斷掉, 竟然沒有出現急性腎衰竭, 看到手術後黃金色的小便每小時出來100-200cc. 真是令人感動呀.......