無眠的暗暝: 腹主動脈瘤破裂

開完肺動脈栓塞
病人似乎不錯
我整理東西準備下班
急診室又來電話
這次是一個破裂的腹主動脈瘤病人
拖著70-80的血壓140跳的心跳一臉蒼白冒著冷汗的從X基轉來我們醫院

我請學弟一刻也不要耽誤的迅速轉送來舊大樓開刀房
開刀房非常有效率配合的清理完房間接著麻醉手術今天的第五個患者
時間已經超過晚上九點了

病人的肚子鼓得好高
可是神智清楚可以溝通無誤
只是肚子太痛無法自行挪動到手術台上
病人的雙腳有大理石紋讓我一度以為是否已經腹腔填塞症候群壓迫兩腳的脈搏
後來才發現是病患的體溫過低所致
病人帶來的片子令人扼腕
原來該醫院只掃瞄到上腹部沒有掃瞄到腹股溝
只負責診斷出腹主動脈瘤很大顆破掉了
沒有掃瞄到我們外科醫師還必須知道的兩側髂骨動脈的狀況以及股動脈的狀況
我只能用猜的了...

原本在急診已經弄成正常的血壓
在全身麻醉後迅速的掉到70-80
我跟友情贊助的沒有值班的萬年研究醫師思量著是否我們必須先行夾住胸主動脈以防病人
突然休克急救
結果病人非常爭氣的維持住了血壓
我們決定直接剖腹夾住腎動脈下主動脈

想起以前總醫師時代
老是在主任醫師或者主治醫師來之前剖開肚子
看著博動巨大的動脈瘤以及後腹腔無法想像的黑色大團血塊
以為自己可以冷靜照著解剖學構造輕鬆的找到腹主動脈瘤根部
結果總是手忙腳亂
差一點搞死病人

沒開過腹主動脈瘤破裂的醫師
不知道整個腹主動脈泡在一大團後腹腔血腫塊中
摸起來是一陀莫名組織中伴隨著湧出來的大量鮮血與已經結成凍的黑色血塊的奇異感覺
我們可能有幾分鐘在病人真的又陷入更嚴重休克中找出血管用不可能的角度將摸起來像是
腹主動脈的東西夾住
還要小心不要弄破腎臟靜脈還有主動脈旁的下腔靜脈以及兩者之間的許多惱人的淋巴管

主動脈在我摸蝦摸魚的巧手下毫無困難的就剝離出來
我拿著碩大的主動脈夾將主動脈瘤上的正常腹主動脈夾住
主動脈瘤馬上消風變軟
血壓上升
馬上接著找出兩邊的外髂動脈
切開血管瘤

唷.....

只有少少的幾支腰椎動脈
簡單的縫合一下
馬上就可以縫上腹主動脈了
我趕緊要將兩邊的總髂骨動脈結紮起來
結果慘劇發生
因為髂骨動脈瘤嚴重沾黏髂骨靜脈
分離的時候
一不小心將髂骨動脈進入下腔靜脈的地方扯出一個大洞
必須我用中指塞進去才止得了血
我們趕緊找來第二個助手幫忙我們研究醫師分離出下腔靜脈與兩側髂骨靜脈
然後試圖修補這個已經裂成超過三公分長的大洞
根本全部血呼呼幾乎縫不起來

我當機立斷打斷右側髂骨靜脈才勉強翻起下腔靜脈與左側髂骨靜脈
然後用多餘的右側髂骨靜脈壁組織翻回來蓋住左側髂骨靜脈的破洞開口
避免更多剝離血管的動作可能會將尿道切斷了或者將下腔靜脈扯出更大的一個洞
(其實根本縫合太過困難, 我只想趕緊止血,趕緊處理腹主動脈瘤的切除與人工血管置換比較要緊 )

結果一個原本只要簡單處理腹主動脈血管三個接口的手術
突然間就必須非常辛苦的處理後腹腔薄壁又脆弱緊貼住坐骨的髂骨靜脈
時間多花了快一個小時...

好不容易總算開始接合腹主動脈以及兩側髂骨動脈
時間已經半夜一點多
還好止血動作很快
病人顯然因為雙腳缺血太久在我們放開血管夾恢復血液循環時
一度血壓掉到30以下
我們都迅速的將狀況控制住了

這時候病人的小腸已經腫得跟士林大香腸不遑多讓
我們根本無法關閉傷口
病人的體溫低到31C
開刀超過兩個多小時
我們都還沒見到血塊生成
實在太恐怖了

我跟萬年研究醫師趕緊採取damage control 措施
迅速用塑膠袋暫時關閉傷口
趕緊將病人推進加護病房回溫輸血
希望所有手術的地方
不會因為滲血太兇
造成病人生命徵象的不穩定

然後用沒有知覺的腳將自己疲累不勘的身體拖回家
打算狠狠的睡一覺
天呀
手錶才凌晨四點多不到五點
大地已經微光了
我由衷的希望病人的生命之火
也繼續發光才好

在我跌進老婆大人遞過來的軟Q睡枕之前我暗暗祈禱.................

腹主動脈瘤破裂有無放主動脈支架的可能

連續兩個腹主動脈瘤破裂的病人
一個發生在半夜, 年紀大又休克症狀很厲害
只能跟家屬說明
我們無法冒等四個小時讓廠商從台北趕下來的危險
建議使用腹主動脈支架

結果病人成功的開完刀
卻因為年紀太大休克時間太久造成的急性腎衰竭與高血鉀症心臟突然在術後兩天
毫無預兆的停止急救無效往生了
讓我一直檢討是否不開刀選擇支架那麼同樣失敗心裡會好過一些
至少病人無須忍受手術後的苦痛
可以在等待支架的四個小時內跟家裡的人好好談談

所以今天又轉來了一個腹主動脈瘤破裂的病人
鼓著高高的肚子以及大量的腹水與右側肋膜積水還有超級大的後腹腔血腫以及
半天沒有50毫升的小便即使血壓在一個晚上輸血20多袋的狀況下還可以維持...

我就跟家屬討論是否要選擇立即開刀或者看看台北的廠商可否搭高鐵帶貨下來
我們設法盡快使用主動脈支架來處理吧....

我12:15聯絡廠商, 廠商竟然1:30已經下台中交流道
兩點就已經帶了充足的各種尺寸的腹主動脈支架抵達我們手術室門口
我懷疑他們是開著法拉利跑車學習交警管制雪隧一路狂飆190-230km/hr來台中
剛好趕上病人麻醉好打開腹股溝兩邊傷口
幾乎沒有浪費病人搶救的半個鐘頭時間
相當有效率
讓我覺得原來腹主動脈瘤破裂如果病人急救得當血壓可以維持
還是有機會不需要浴血奮戰一定堅持讓病人接受手術的單一選擇

我心裡想的是那麼以後遇到類似的病人
我是否還是以腹主動脈支架為優先選擇呢
在目前台北廠商並沒有在中部設置代理商倉庫的狀況下
如果器材可以在兩個小時內到達
那麼使用腹主動脈支架來處理這個問題變成不是絕不可行的任務

最好的情況是
有沒有可能在醫院放置三四套常用尺寸
先求救命
甚至先擺好連同一隻腳的mainbody做到先行封住出血的腹主動脈破洞
先求止血而另一側腳則先使用氣球塞起來等待廠商抵達選用特殊尺寸那麼也可以有把握在
一側腳缺氧四個小時之內完成手術
甚至我可以做perfusion catheter 到血管被氣球先行塞起來的那一側股動脈專等廠商來到

目前我還有幾個考量是
廠商在高速公路上趕車的風險怎麼辦???
真的無法有廠商願意在本院備貨嗎???
有沒有主動脈破裂專用的單腳主體(AUI, aorto-uni-iliac graft ) 那麼會更簡單更搶時間??

我們的血管攝影床萬一被佔用怎麼辦???可以在外傷骨科的房間處理嗎???
已經造成嚴重腹部compartment syndrome 的病人可以適用嗎???
做完支架是要打開後腹腔清除血塊還是只打開腹腔縫個塑膠袋讓腸子與地方伸展等待後腹腔
血腫凝固自行吸收或者幾天後再打開後腹腔清除
還是根本我們還是要以傳統手術為標準治療?????

有機會要查一查資料...

好厲害的氣球....

受邀到外傷科講臨床上遮斷性氣球的運用
意外在網路上搜尋到這篇嘉基甘醫師的文章
大抵上
甘醫師使用手術中
從股動脈插進去的遮蔽氣球到病人的胸主動脈成功的拯救運送途中休克
必須一邊心臟按摩一邊開刀的腹主動脈破裂的患者
還將自己的經驗投稿到美國急救醫學雜誌
為台灣增光


主動脈氣球運用在腹主動脈瘤破裂我們醫院從2007年就有類似經驗
當初我想像的是如果從股動脈插進氣球的好處是
我們可以在同一個手術無菌範圍內操作
不需先行從病人的左手肱骨動脈放進氣球導管
壞處是我們打開主動脈瘤會看到氣球導管橫在中間
有一點影響手術的縫合動作

所以當初我設計還是從左手擺氣球
其實擺氣球對於整個手術所花的時間非常少
只要正確找出血管
透過較硬的導線可以順利的將氣球導管放到病人的橫隔下腹主動脈
您可以發現原本跳動的非常厲害的腹主動脈瘤馬上消風不動了變軟了
那麼就可以立即鋪設無菌單下刀開始開腹進去作主動脈的修補與人工血管置換手術

甘醫師強調這個設計的好處是可以用食道超音波導引
當然指的是將導管放入胸主動脈中
比起我們手術正式開始前以X光透視屏
定位在腎動脈附近的位置
當然影響的範圍大一些
這不是我們樂見的
可是從甘醫師的報告看來我們的擔心似乎是多餘的

這個技術
我馬上運用在昨天又是X  濟轉來的腹主動脈瘤破裂的病人身上
糗的是我以為可以順利不需要任何的X光設備就可以送氣球導管到胸主動脈上
卻因為主動脈瘤太大太彎曲造成氣球在主動脈瘤內打折
只好請流動護士以及幫忙開刀的住院醫師推來笨重的X光機才能順利完成

雖然手術前置作業麻煩多了麻煩
可是對於用最少的傷害處理這種年紀大狀況差的腹主動脈瘤破裂患者手術
似乎也算符合低侵犯性手術的潮流
病人省掉胸口的一條大傷口
得到一樣的效果
希望有助於他的恢復也省掉可能肺炎肋膜積血的風險
真是不錯.....

Zone I 後腹腔血腫 ？？？？

從2007年版的ACS將以前大家習慣將後腹腔血腫粗分為Zone I, II, III
在將Zone I 細分成supramesocolic / inframesocolic 結腸腸繫膜以上跟以下
還將portal area 跟 hepatic area 獨立出來



大家就知道
作為一個專門處理外傷的腸胃外科或一般外科醫師
就不能不瞭解腹部主動脈以及他的重要分支一直到髂骨動脈分支以及所有下腔靜脈的分支怎麼找出來
怎麼處理
心裡要好好的計畫一下
跟心臟血管外科醫師聯絡聯絡感情
才不會慌了手腳

以前離職的學長
剛從X榮來我們醫院的時候
我才知道X榮訓練出來的外科醫師對於腹部手術真的接觸太少了
我們一個土生土長的R2迅速開腹架好自動開腹鉤的速度一定不到20分鐘
到底是要從正中切開還是旁中央切開( paramedian )
到底要從後腹腔還是腹腔進去找主動脈或者下腔靜脈血管
小腸怎麼保護大腸怎麼壓下去怎麼注意不要弄破脾臟
怎麼將肝臟做medial rotation 怎麼切開主動脈閉孔找出腹動脈幹之上的腹主動脈
怎麼切開橫隔膜
怎麼保護膈神經
怎麼避開迷走神經
怎麼打開小網膜怎麼找出腹動脈幹celiac trunk 以及肝總動脈左肝動脈右肝動脈脾動脈左胃動脈
胃網膜動脈胃十二指腸動脈一直到肝門靜脈上腸系膜靜脈下腸系膜靜脈
如何用最短路徑找到上腸繫膜動脈
怎麼做Kocker maneuver將肝臟下面的下腔靜脈全部翻出來
怎麼拿掉一顆受損嚴重的腎臟
還有腎動脈腎靜脈如何修補保存...

感謝從報到第一天就跟刀跟到半夜兩點多老師學長們的迅速大量訓練
我們土生土長的外科住院醫師很不好意思的就是硬是比X榮下來的主治醫師開肚子還來得內行
因為我們的訓練過程不只只開腹主動脈瘤
肚子的手術
切肝切胃切脾切胰臟切小腸切大腸所有肚子理的器官大人小孩會得到的病大概在外科的訓練三年中
做到熟透...
尤其是外傷的病人可以使用右側胸腹切口( Right thoracoabdominal incisison ) 短短二十分鐘
之內就將撞爛掉的肝葉切除迅速解決腹腔腔室症候群( abdominal  compartment syndrome )
成功救起一個被大巴士撞上的十多歲小女生
到目前整個開刀過程我都還歷歷在目

所以當一個腹主動脈瘤破裂以結腸腸系膜上血腫來表現時
那真是考驗外科醫師對腹腔器官以及後腹腔手術的熟練度
我們要一眼看出腫脹變形的後腹腔大血腫下可能是什麼血管神經淋巴管經過
可能必須犧牲掉哪些血管
要不要做left medial  visceral rotation
迅速訂出計畫做立即反應
實在太難了

說實在的
找找整個台灣有幾個心臟外科醫師有能力作這種腎臟上腹主動脈瘤破裂
以及胸腹主動脈瘤的處理
我看是屈指可數
這兩個禮拜
我們連續遇到了兩個這種特殊病例
竟然都在使用體外循環做
下半身與上半身以及腹腔血管的分別灌流的複雜設計
開刀成功完成手術順利下手術台了
神奇的是腎臟功能都順利的保留下來了
比起以前開刀進去一片傻眼
不知從何開始
我們在老闆的神妙之手示範領導下眼界與技術實在有長足的進步

什麼時候
我們真的要找回來以前幾乎放棄的慢性胸腹主動脈瘤的病人好好的做一個降主動脈的
全置換手術
那將是非常有成就感的一件事

使用主動脈遮斷氣球讓腹主動脈瘤手術更簡單...

腹主動脈瘤破裂手術
在我還是總醫師的階段總是非常想開卻絕對不敢自己一個人開的大手術
理由是
只要主動脈瘤的頸部沒有找出來夾起來之前
病人可能就會因為開刀醫師打開了後腹腔反而讓出血更嚴重
往往醫師只有幾分鐘的時間可以迅速找到主動脈瘤的脖子
用手或用血管夾將這個脖子夾住讓動脈瘤停止大出血
在夾到主動脈之前
總是可以令開刀醫師緊張到自己的心臟也快要跳出來了...

我看過許多時候
主刀醫師沒辦法第一時間夾住血管
病人就因為大出血來不及搶救了

所以後來我們一律將已經破裂的主動脈瘤或者動脈瘤頸部太短不易處理的病人
使用側位開胸術
先將胸主動脈控制住
然後才迅速地打開後腹腔找到主動脈
將主動脈夾子換到正確的位置
避免肝胃脾胰腎還有重要的大小腸的動脈血液供應盡快恢復

我記得有一次腹主動脈瘤破裂的患者
我們等待開刀房二線小姐來醫院上班的時間
我突發奇想
心裡想能否用一個主動脈氣球塞在腹主動脈瘤的頸部
代替主動脈夾病人豈不是可以省掉一個胸部的大傷口嗎????

我思考
最簡單的方法是從病人的股動脈往上放
可是這樣的結局可以想像的是縫合主動脈人工血管時不太容易閃過主動脈氣球
可能會造成一些麻煩或過量出血
最不會影響手術的方式應該從手上的動脈由胸主動脈往下放那麼氣球就不會影響人工血管縫合了


我心裡打算好了
馬上拿出我們做主動脈支架的主動脈遮斷氣球
從病人的右手嘗試放到病人的腹主動脈
以為這樣的角度應該比較容易
做完主動脈攝影確定腹主動脈瘤的頸部位置後





接下來
我花了三十分鐘
發現要將不銹鋼導絲從右手放到股動脈很容易可是這個遮斷氣球卻是怎麼樣都無法
鑽過無名動脈再經過上升主動脈繞過主動脈弓
乖乖的到我需要的腹主動脈瘤的頸部位置

一直到我們將遮斷氣球換到從左手進針時
才發現
原來這個遮斷氣球一定要從左手進去才會順利容易的轉進腹主動脈
我們將氣球打開
哈
整個原先在病人肚子跳得非常厲害的腹主動脈瘤好像消氣的氣球一樣
變成非常容易扳動處理
一下子就夾住血管
一下子就縫好人工血管



開完刀
我心裡想
如果病人在急診室送到開刀房
我們一律先用主動脈氣球將主動脈塞住讓動脈瘤破洞不會繼續出血
那麼
我相信腹主動脈瘤可能外科三四年的住院醫師都可以開得很好
哈
那麼, 我們醫院不就.......
哈哈哈....
加油加油

腹主動脈瘤破裂使用腹主動脈瘤支架治療可行嗎???

聽到去台北振興醫院的學弟跟我講的一個病例
在台北被大家議論紛紛
引以為茶餘飯後的話題
我趕緊查了一下網路
嗯, 查了三個新聞摘要
大抵如下
　彰化縣一名中年男子因為腹主動脈瘤破裂，半夜被緊急轉送X基醫院治療，醫師緊急採行血管支架置放手術，讓男子撿回一命。X基說，動脈瘤手術死亡率達五十至九十％，危險性高，這是中部地區醫療機構第一個成功案例。X基血管外科醫師趙X光說，高血壓、高血脂、高膽固醇是罹患腹主動脈瘤的高危險群，患者要特別小心。
　X基醫院表示，三十六歲的王姓男子，半夜腹痛由家屬送彰化X傳醫院急診，被診斷出是腹主動脈瘤破裂，X傳醫院醫師建議立即手術治療，家屬將病患轉至彰化X基醫院，X基重照胸部電腦斷層，確認是「腹主動脈瘤破裂」，緊急施行腹主動脈血管支架置放手術，穩住了王姓男子的心命跡象。
　X基心臟血管外科主任趙X光醫師指出，一般腹主動脈瘤破裂後，採用傳統血管置換手術的死亡率，大約有五成到九成的死亡率，是一項極度危險的手術，因此經與家屬討論後，放棄動大刀，改採「腹主動脈血管支架置放手術」。而這項手術的腹主動脈支架相當昂貴，一套就要五、六十萬元，等到台北送支架到後，會同影像部在 X光下進行，順利救回這名男子的性命，成為中部地區這種手術成功首例。
　趙X光說，腹部主動脈瘤沒有症狀，通常是因為腹部超音波或電腦斷層時意外檢查出來，而有高血壓、高血脂、高膽固醇是罹患腹主動脈瘤的高危險群，要特別小心。
     X基醫院9日發表中部地區首例腹主動脈血管支架置放手術，受惠者是1位36歲年輕男子，他熬過6個小時等待支架送抵醫院才能動刀的煎熬，避開傳統高風險性的手術，及時挽回一命。
這位有高血壓病史的男病患，於2月17日凌晨2時許，因腹部如結石般疼痛到醫院治療，醫師進行電腦斷層掃描診斷出患者是腹主動脈瘤破裂，必須立即開刀，否則性命難保。
腹主動脈瘤破裂，如果採用傳統血管置換手術治療，風險極高，死亡率介於50％至90％，家屬焦慮、猶豫，經與醫師討論後，決定採取新式手術法，惟必須承擔等待支架從台北運送到彰化的時間風險，運送期間病患血壓萬一再升高、血管再破裂，死亡風險相對提高。
X基心臟血管外科主任趙X光說，人工血管支架成本高昂，當時X基沒有存貨，得向台北訂貨，等待貨到前，他壓力很大，家屬更如坐針氈，所幸擔心的事沒有發生。
趙X光表示，腹主動脈瘤9成以上與高血壓有關，也有部分是因糖尿病、高血脂等慢性疾病或老化等因素所致，動脈血管內膜產生硬化，血管壁變脆弱，又因血流壓力發生吹氣球般膨脹、變形，產生病變的部位就是動脈瘤，當動脈瘤繼續膨脹到極限時隨時會破裂，導致體內瞬間大出血而死亡。
趙X光指出，手術是治療動脈瘤破裂必要手段，傳統腹主動脈瘤手術需將腹部切開一個25到30公分長的傷口，找出腹主動脈再置換人工血管，手術時間長、出血量大，新式手術傷口小、出血量小，缺點是醫療費用嚇人。
昨天，病患返院回診，家人送上花束感謝趙X光替病患進行這項手術。

一名36岁王姓男性病患于2月17日凌晨2时，由于腹痛由家属送至彰化X传医院急诊治疗，诊断为腹主动脉瘤破裂，X传医院医师建议立即手术治疗，家属讨论后病患转至彰化X基医院。   病患到院时血压稳定，由于外片不清楚，于是重照胸部计算机断层，确定诊断为腹主动脉瘤破裂. 经紧急施行腹主动脉血管支架置放手术，手术过程顺利，病人于3月03日出院；这是中部地区第一个因腹主动脉瘤破裂经紧急施行腹主动脉血管支架置放手术的案例，也提升彰化X基医院的医疗团队的水平及质量。   .收治病患的X基医院心脏血管外科主任赵X光医师表示，一般腹主动脉瘤破裂传统血管置换手术之死亡率大约 50- 90%，乃极度危险之手术，经与家属详细讨论解释后，决定接受腹主动脉血管支架置放手术，并且立即联络影像医院部部长李国维医师支持场地及人力，因腹主动脉血管支架只有台北有货，因此病人先入加护病房严格控制血压。   彰基影像医院部部长李X维医师表示，腹主动脉血管支架置放手术需于X光之下进行，因此接受到此一病例后，立即安排场地、仪器与人力，配合此一手术。   隔日早上9时许，病人送至放射部血管摄影室置放腹主动脉血管支架，整个手术过程顺利，术后病人转至加护病房，病人于3月03日出院。王先生表示，目前在家修养，每日依照医师服药、疗养，现已体力已慢慢恢复。   彰化X基医院医疗长陈X俐表示，彰基以完整善的医疗体系为基础、病人为中心，为国人提供优质医疗照护服务，此一病例在心脏外科与影像医院部的合作下完成手术任务，并且是中部地区第一个因腹主动脉瘤破裂经紧急施行腹主动脉血管支架置放手术的案例，不但展现出中部地区的医疗水平，相信彰化X基医院的医疗团队合作的医疗照护质量也将更受肯定。

說他在台北引為討論的話題
是因為他們自以為是中部第一例
讓人家覺得有坐井觀天的感覺
台中中國中山早幾年前就開始腹主動脈瘤支架手術
目前兩家醫院的病例數已經累積得非常多也非常快
操作的醫師也都拿到心胸外學會的操作執照
早就是一個習以為常的手術了
我們倒是沒有發表記者會說是中區第一例

我想起前一陣子的新聞屏東地區以葉克膜救回心肌炎的小病童
醫師一得意一不小心就冒出這是台灣第一例
哈, 實在很不妥

大家探討的是
是甚麼樣的醫師敢把破裂的腹主動脈瘤掛急診的病人在加護病房擺了六個多鐘頭
並不是說破裂的腹主動脈瘤不能做支架手術
可是那要有經驗的速度快的有常備貨料的醫院
否則時間拖得越久
病人很快脹大的後腹腔血腫絕對會讓病人必須面對因為後腹腔血腫的種種後遺症
您會發現病人從17號入院到了3號才能出院
出院記者會還要坐輪椅彎著腰
這恐怕有些問題尚待解決
正常手術病人也不會這麼難出院
正常我們做主動脈支架的病人三天兩夜就可以出院了

另外
大家擔心為甚麼36歲的年紀會有破裂的腹主動脈瘤
是感染型的還是單純的腹主動脈瘤
雖然我有28歲大顆的腹主動脈瘤手術的經驗
可是因為考慮腹主動脈瘤支架的不確定性以及年紀輕者的主動脈還有後續的變化
我們考慮病人手術的風險遠低於高齡者
手術的結果也比較理想
就主動放棄給病人這個建議了

不管如何
腹主動脈瘤破裂竟然用主動脈支架治療成功
的確值得慶祝
更顯出這個新技術的確可以也運用在緊急狀況
是非常令人興奮的
希望病人的主動脈支架可以順順利利的撐過許多年...

那個壓力超大的腹主動脈瘤手術....

我們換肝大師說
"沒有一台手術是簡單的手術"
意思是說任何一台手術都可能發生大小不一的併發症
醫師都會盡全力處理
所以他不會跟病人以及家屬提手術的成功率是多少
因為沒有意義
即使是百分之三的可能性落在您身上
您就是無法接受
那個時候
您深為病人本身或家屬才不會記得手術前醫師跟您說這個併發症的可能有百分之" 三" 唷
聽起來不錯

可是這不禁讓我思考
這跟衛生署規定的術前手術溝通與解釋
似乎不同
我們心臟外科的手術前說明書是比照長庚醫院心臟外科主任按照醫療法規詳細查證各種資料精心製作完成
裡面詳列這個手術的手術原因以及各種大大小小的可能併發症比率以及最重要的手術成功率或反過來說就是可能死亡率
還會參考各種病人本身的危險因子
參酌國外期刊與算式大致告訴病人一個可能的手術相關死亡率
這種做法符合大多數的檢察官或法律的認定原則
我們有義務提供病人要求以及應該知道的手術相關資料
而不是一句話  "拼過了就有命, 拼不過就沒命"搪塞過去就可以了

可是這個死亡率雖然期刊上可以告訴你大約是多少
可是實際各大醫院的手術成果就是相差甚多
各個醫師間的手術成果也不一樣
一個開這種刀超過百台千台的醫師跟開這種刀只有四五台的醫師當然天差地遠
豈可相提並論
所以這位醫師跟你說的手術成功率真的可以代表另一位醫師的手術成功率嗎????
或者是同一個手術對休克急與還沒有休克的病人成功率會相同嗎????

我記得去年一位腹主動脈瘤破裂的病人
病人83歲來到急診很快就被診斷出來腹主動脈瘤破裂
家屬來了十多個
裡面不乏高知識份子與重要身份人物
總醫師解釋完病況並告知家屬這種腹主動脈瘤破裂合併休克, 腎功能不良, 高血壓糖尿病及冠狀動脈心臟病的患者的手術成功出院的機率約只有三成
事實上國外的統計可以三成至七成
最主要與病人的年紀以及重要器官功能以及休克的嚴重性影響最大
總醫師這麼講當然是盡量保守

家屬直接對我們發問
有沒有成功率比較高的醫院還是有不用開刀的方法
厲害吧
一問就問到重點
的確
台灣成功率較高的醫院以台大與北榮手術病例較多相信成功率會較高
而這種破裂的腹主動脈瘤我們不認為在廠商備貨需三四個小時的情況下我們不敢拖延病人來做主動脈支架
所以我們請家屬考慮以及多方打聽
我們可以迅速安排轉院事宜
家屬很明快的告訴我們十分鐘後給我答覆

十分鐘後當我在站在一群家屬前面的時候
大兒子告訴我們決定不冒險轉院( 嗯, 聰明!轉院可能送不到台北就要轉送殯儀館了.... )
大女兒哭花臉的說, 一切麻煩醫師辛苦醫師您了...( 嗯, 謝謝您的體諒與貼心...)
二兒子說, 我們剛剛請內科主任問了一下您們科另外一個主治醫師, 他說成功率應該有九成.....
 ( 蝦米, 成功率有九成......破掉血壓調到六七十的腹主動脈瘤破裂的八十多歲老翁有人敢說手術後成功出院的機率可以高達九成????????? , 我在心裡OS ....那麼可以請那位國手來開嗎????)
接著三兒子笑笑著跟我說
" 我知道您們手術壓力大, 故意把成功率講得很低啦..."  (蝦米, 以為我是在開玩笑.....)
我一時語塞, 無法推翻學長幾乎權威的判斷...
就這樣
家屬懷抱著九成成功的希望跟我們迅速的將病人送到開刀房
我心裡恐懼的抱著一定要成功的心態拿出可以想得到的各種手術預防措施
其實心裡一直嘀咕希望家屬可以要求陣前換將把我們學長找來開這個手術
呼, 總算完成手術
兩個禮拜後病人傷口沒事正常進食大便順暢的出院了
好像被學長說對了, 成功率真的有如期刊說的那麼低嗎?

我永遠記得家屬在急診室壞壞的對著我笑的臉
真的, 好像他們可以體諒醫師的壓力所說的小謊
對照我們的書面資料赫然的寫著手術成功率約三成至五成似乎是個大笑話...

那台刀開完其實我很生氣, 衷心希望以後可以永遠不要背著別人鐵口直斷的成功率預測值下開刀
也希望我們的學長再也不要頭殼壞掉的隨便評論別人手術的" 應該成功率"
我記得
主動脈手術名震江湖的Cleveland大學也沒有在國際會議上說他們的腹主動脈瘤破裂的病人術後30天的成功率有那麼高
Oh, My God
到現在想起來我還是非常害怕這個手術萬一失敗的結局會是怎樣還是說病人手術成功結果因為肺炎腎衰竭敗血症無法離開加護病房甚至醫院怎麼辦? ????....

80歲就不能開腹主動脈瘤了嗎?

有個八十多歲子孫滿堂的老先生
因為在家裡昏眩抽搐
被送來急診
被當成中風收治在神經內科
還好很快就診斷出來有個很大的腹主動脈瘤破裂趕緊找我們心臟外科

由於看到這個主動脈瘤已有破裂出血將左側腎臟頂起外推的現象
而且主動脈瘤的頸部竟貼著腎動脈完全沒有放置支架的可能
所以我們建議家屬必須趕快做個決定
一定要趕快送進開刀房開刀

女兒們希望兄長決定大兒子不敢沒知會其他兄弟倉促決定
結果就告訴我們總醫師
他們必須開個家庭會議
要兩三天才能有個結論

我心裡覺得好笑
這種病人在急診室還沒住院的話
一定第一時間就決定開刀
開完刀後立即住進加護病房幾乎九成九的家屬不會考慮病人的年紀
現在病人已經躺在加護病房了
反而家屬遲遲無法決定是否要接受這個高風險的手術

其實家屬決定要延遲開刀
往往表示家屬幾乎可以接受病人主動脈瘤破裂休克然後停止急救的態度
我們外科醫師也沒什麼好說的
一堆人慶幸的跑去吃晚餐

過了一天
突然接到學弟的電話
病人的血壓下降休克了
家屬決定要開刀拼下去

咦
這真是個奇怪的結局
好好的時候不及早開刀
一定要等到休克
讓成功率不到五成才要開刀
真是奇怪的邏輯

還好大家都已經做好演練
知道一定要先開胸夾好胸主動脈才能開腹去夾腹主動脈瘤頸部
否則一定大出血
連一點點機會也沒有了
果然一開進肚子
我們一打開後腹腔主動脈瘤已經大爆炸出血了
我們必須切開主動脈瘤近端瘤體
才能以大尿管用大水球將主動脈的出血橫斷

左側腎動脈就貼著我們要縫合的地方
所以腎臟也不用太保護了
趕快快手快腳的請學弟用十分鐘不到的速度縫完這個近端切口
然後再迅速放掉夾在胸部的超長主動脈夾
恢復肝腎胃腸的血流
然後我們才能有時間作開胸傷口的止血以及架好開腹撐開器
然後好整以暇的縫合末端的接口
恢復病人大腸以及雙腳的血流
開刀的速度還真是快全部縫完才一個小時 呵呵呵, 這好像打破了主任的紀錄了,嘻.....

病人的心臟很爭氣
即使一度血壓只剩下五十不到都很快的在輸血後迅速回到正常值
我想這個病人醒過來甚至出院的機會還是很大的
可是放著兩天讓腹主動脈瘤大爆炸休克後腹腔大血腫的行為
恐怕會讓這個病人很久才會有機會離開加護病房
脫離器官受損的死亡風險

所以
誰說八十歲不能開腹主動脈瘤
九十歲一百歲遇到這種狀況也是要開的
千萬不要拖....

醫師我的肚子有一顆瘤, 隨時會破掉, 破掉了就來不及了......

1/2 門診, 放完跨年假的第一天
門診還是一大堆初診的患者, 嗯, 今天要加快速度...
這個伯伯進門非常禮貌, 鞠躬哈腰讓我不知所措, 講說" 醫師, 我在x豐醫院做膀胱癌的追蹤,
醫師告訴我, 我的肚子裡還有一顆什麼瘤, 隨時會破掉, 叫我來大醫院...."
我一聽他還沒講說是什麼瘤, 我就接口說" 腹主動脈瘤"
" 對, 醫師說是動脈瘤, 隨時會破掉, 破掉了就來不及了..."
我拿起他帶來的CD 片,  仔細一看, 果然在腎臟下面有一顆約4x3公分的腹主動脈瘤...
腹主動脈瘤常見於70歲以上的老人家, 時常沒有什麼症狀因為做腹部超音波或是腹部電腦斷層掃瞄時被意外發現,  它不痛也不太會影響食慾, 雖然說是瘤, 可是是血管退化硬化老化彈性疲乏, 時間累積慢慢的將原本水管狀的大動脈變成像一棵大頭菜一般 ,  鼓起來一包, 一點也不會轉移
可是它卻會致命, 主要是這個瘤不理他,  漲得太大的時候, 會破裂出血休克
時常在急診發現嚴重肚子痛或血壓下降血紅素下降的病人,可是沒有外傷或消化道出血, 做個腹部電腦斷層便發現這顆大頭菜已經破裂出血瀰漫整個後腹腔了, 結局當然不會很美妙
所以, 發現腹主動脈瘤, 必須注意他的大小, 一般相信最大直徑超過5.5公分的患者, 建議找心臟血管外科開刀處理
開刀就是在肚子上開個大洞, 幾乎由胸骨末端一路開到恥骨, 約30公分的傷口, 將腹主動脈找出來, 在動脈瘤的前後端以主動脈夾夾住, 然後切開主動脈瘤,  清除掉裡面的血塊及動脈硬化斑塊, 最後縫上一條達克龍做成的人工血管, 止好所有接口及可能的出血, 再將原先的動脈瘤縮小覆蓋在人工血管上面, 縫好肚皮,  一切順利, 約4-6小時可以完成手術
患者術後常常因為肚子漲, 消化功能恢復較慢, 必須住院兩週左右才可能出院...
所以目前有兩種新式手術方法來增進這類患者手術的併發症及討厭的術後疼痛, 消化功能異常等麻煩的事情
一是腹腔鏡手術, 利用與消化外科, 泌尿科腹腔鏡手術一樣的技術, 在患者左側腹部打上4-8個1-2公分的小洞, 一樣透過內視鏡將動脈瘤前後的大動脈夾住, 一樣切開動脈瘤, 塞進一條人工血管, 再利用腹腔鏡縫合的技術, 將人工血管接合到病人自己的血管上面, 最後完成手術..., 與傳統手術最大的不同, 患者術後恢復快, 不大有消化功能異常的情形出現, 可以快一點出院, 壞處是,  手術者視野受限, 萬一出血或是主動脈瘤內血塊或動脈硬化斑塊清除不乾淨, 容易造成術後一些併發症, 另外手術時間久, 也是令人擔心..
另一種就是目前各大醫院如火如荼發展的腹主動脈支架手術
只要在患者的兩側腹股溝各開一個5公分的傷口找出患者的股動脈便可以植入一個覆蓋有達克龍人工血管的支架, 導引動脈瘤前端的血流走在支架內在引流至兩側下肢動脈...手術快,  約一兩個小時即可完成, 傷口小, 恢復超快, 幾乎不痛, 不用插管住加護病房, 不會影響消化....唯一的兩個壞處是要自費40-50萬元, 以及若血管枝幹沒有完全塞住, 可能有無法完全免除腹主動脈瘤繼續擴大的可能( 稱為支架內滲漏 Endoleak ), 必須術後嚴密電腦斷層追蹤
所以還是有許多人即使經濟許可, 仍然選擇傳統手術, 安全絕對有效, 不需術後追蹤...
老實說, 如果小一點的腹主動脈瘤, 醫師操作的風險低, 手術後發生支架內滲漏的機會可能也較低, 可是國外仍然有許多醫師反對太早將病人手術的標準, 提早到5公分甚至4公分多....理由是, 因為太小的主動脈瘤破裂出血的機會是有, 可是非常小, 搞不好比麻醉手術併發症的機率還低, 何必讓患者提早冒風險...
可是台灣有沒有醫師提早建議病患做支架或是手術呢, 我想有的, 不對嗎? 我想見仁見智, 只要病人平安解決其困擾, 不能說有錯...
所以我還是告訴伯伯, 他的腹主動脈瘤還小, 只要嚴密追蹤即可, 可是如果肚子劇痛, 必須趕快到急診室就醫, 另外還交代他控制好血壓及血中脂肪膽固醇, 這是相信可以讓腹主動脈瘤不要大得太快的方法..
我不知道,伯伯是否會相信我的話, 最後還是跑到哪一家醫院乾脆手術掉了, 那個敢對他說還不用手術的醫師反而被暗中罵到臭頭...我每次遇到這種患者心裡一定會如此OS....
的確, 肚子裡有一棵不定時炸彈的感覺, 一定很糟糕, 會不會因為這樣一棵瘤, 影響伯伯之後的生活, 是否擔心受怕, 是否會生活得過度小心, 是否會不敢運動反而因此活動力退化, 這樣我對他的好心, 是否一定是對的呢?????我不知道...................................................

腹主動脈瘤破裂---- 非常危險可是還是有救活的機會

腹主動脈瘤破裂 大林慈濟醫師鬼門關搶人

分類：醫療保健美容資訊

2007/11/13 23:36

腹主動脈瘤破裂 大林慈濟醫師鬼門關搶人

【中央社╱嘉義縣十三日電】 2007.11.13 07:27 pm

真是生死一瞬間！大林慈濟醫院有一名腹主動脈瘤患者，在開刀前，腹主動脈瘤已經破裂，在存活率幾乎近於零的情況下，由醫師把寶貴的生命搶救回來，創下台灣臨床醫學上的罕見紀錄。　 大林慈濟醫院表示，這名六十多歲的男性患者，於一年半前在雲林某家醫院檢查時，發現腹部有五公分左右的主動脈瘤，儘管醫師勸他趕緊做手術切除，並置換人工血管，但因這病患對於開刀一直存有恐懼感，只定期回到醫院追蹤，結果差一點釀成大禍。 這名患者在前幾天吃過晚飯後，突然覺得肚子痛，慢慢地形成劇烈的疼痛，直到隔天凌晨二時因疼痛難耐送到大林慈濟醫院急診室求醫，經過檢查發現，他的腹主動脈瘤已長到八公分大，而且左骼動脈瘤已經破裂。 大林慈濟醫院心臟外科醫師陳偉華指出，當時病人的血腫侷限在後腹腔，收縮壓約一百九十毫米汞柱，但一轉眼的工夫，病人的血壓降到只有五十毫米汞柱，並且喪失意識，於是立刻送開刀房緊急手術。 陳偉華表示，腹主動脈瘤在臨床上一旦發生破裂，死亡率幾乎高達百分之百，而且腹主動脈瘤每增大零點五公分，破裂的機率就增加百分之十；如果在破裂之前開刀切除，手術風險只有百分之十，但如果是在腹腔中破掉之後再開刀，就幾乎沒有存活的機會。 由於醫師在手術前，觀察到病人的肚子越變越大，因此懷疑腹腔血液填塞，在預測主動脈瘤可能完全破裂的情況下，為了增加一線生機，於是由心臟外科團隊先做股動脈的體外循環，再打開腹腔做急救。 陳偉華指出，由於這時候，每一秒鐘都是存活的關鍵，當病人的腹腔打開後，醫療團隊緊急夾住腹主動脈瘤近端處，打開腹主動脈瘤，再把兩側骼動脈用替代氣球導管的導尿管擋住，然後再執行腹主動脈瘤置換手術。 在手術過程中，病人的血壓只剩下二、三十毫米汞柱，命在旦夕，醫療團隊利用體外循環機把失血儘可能回收，避免病人大量輸血，並讓急救速度更快些，最後病人奇蹟式地活了下來，並在手術後第三天拔除氣管插管。 院方表示，這次的緊急任務，除了醫療團隊手術速度夠快之外，病人的福氣也夠大，竟能在動脈瘤完全破裂的情況下，活了過來，在台灣的臨床醫學上，實在相當罕見。 陳偉華指出，腹腫動脈瘤過去大多是病患或醫師摸到腹部有會跳動的腫瘤，或是在患者腸胃道出現不適時，前往醫院做檢查時被「意外發現」；目前透過腹部斷層掃描、腹部超音波可以及早發現；而在國外更有腹主動脈瘤超音波篩檢，但目前台灣並沒有這樣的公衛活動。 由於腹主動脈瘤產生的原因和血管結構老化、結締組織疾病、高血壓，以及抽菸、感染有關，七十歲以上的老人族群，大約有一、兩成的患者會有這方面的困擾，盛行率相當高，未來如果能有相關的篩檢，對老人的健康會更有保障。 院方表示，隨著手術及麻醉的進步，傳統的剖腹式腹主動脈流置換，以及這兩年各大醫院大力宣傳的血管內支架置放術，手術成功率都高達九成，因此腹主動脈瘤手術的適應症，也有從五點五公分縮小至五公分的趨勢。 主治醫師強調，隨著腹主動脈瘤的增大，對生命的威脅也變大，建議還是及早切除為宜，因此呼籲患者要勇於面對治療，以免造成遺憾。 【2007/11/13 中央社】 看完上面的報導, 真的佩服大林慈濟的手術成果, 其實腹主動脈瘤破裂還是非常有機會送到醫院急診, 可是手術的風險就比還沒有破裂的腹主動脈瘤大得非常多 裡面提到以體外循環讓病患可以忍受打開腹腔時的瞬間大出血的狀況,並以機器維持一定的血壓又可以回收病人流出來血液以及使用導尿管來代替兩側髂動脈的動脈夾的主意都非常酷, 病患能從鬼門關前被拉回來真是非常幸運, 也是醫療團隊的大成功     文中提到的主動脈支架手術國外已經有零星成功的個案, 拿來治療這種緊急的病患, 相信國內很快就會有人報告成功案例, 只要遇到有經驗的醫師, 以主動脈支架來處理腹主動脈瘤破裂, 不見得不可能      我們醫院一般以胸主動脈夾或主動脈汽球來作近端主動脈的控制來處理這類危急的患者, 可以有效免除體外循環的需要性; 再搭配所謂細胞回收系統, cell saver, 也是可以有效回收病人開刀時流出來的血液, 亞東醫院則報告以尿管作近端腹主動脈的控制, 也是大成功... 種種的方法都在提高這個高死亡率的手術成功率      所以, 腹主動脈破裂, 只要送得快, 診斷快, 外科醫師動作快, 處置對加上設備齊全, 未來十年一定可以大大減少這個疾病的死亡率的.       PS: 感謝自己平常有在看醫學雜誌, 也感謝這麼多的前輩發明這麼酷的手術方法, 我們這個月順利地使用主動脈遮蔽氣球導管由股動脈放至腹主動脈瘤根部成功阻斷主動脈的血流完成細菌性腹主動脈瘤破裂的困難手術; 如此使得病人免於手術前必須在左側胸腔開一個大傷口將胸主動脈夾住, 實在非常方便...., 兩邊的髂動脈則以平常通血管的氣球導管作阻斷, 輕輕鬆鬆完成手術, 哈哈哈....." 沒有時間唸書至少也要多看新聞...."                     970419 嘿嘿嘿, 又一個非常難處理的case被我們處理成功了, 病人也是腹主動脈瘤破裂, 動脈瘤的頸部非常短, 按照以前總醫師開刀的經驗, 一不小心可能病人一開進去還沒看到主動脈就破裂死亡了, 所以我們在病人麻醉後從病人手上的動脈擺入主動脈遮斷氣球防止開刀進去氣球會妨礙我們開刀,結果大成功, 出血少, 手術又簡單, 整個動脈瘤變成軟趴趴的一顆小球, 非常容易處理, 又容易縫合, 哈哈哈.....    奇蹟的是病人的腎臟動脈有被我們遮斷掉, 竟然沒有出現急性腎衰竭, 看到手術後黃金色的小便每小時出來100-200cc. 真是令人感動呀.......