無眠的暗暝: 腹主動脈瘤破裂

開完肺動脈栓塞
病人似乎不錯
我整理東西準備下班
急診室又來電話
這次是一個破裂的腹主動脈瘤病人
拖著70-80的血壓140跳的心跳一臉蒼白冒著冷汗的從X基轉來我們醫院

我請學弟一刻也不要耽誤的迅速轉送來舊大樓開刀房
開刀房非常有效率配合的清理完房間接著麻醉手術今天的第五個患者
時間已經超過晚上九點了

病人的肚子鼓得好高
可是神智清楚可以溝通無誤
只是肚子太痛無法自行挪動到手術台上
病人的雙腳有大理石紋讓我一度以為是否已經腹腔填塞症候群壓迫兩腳的脈搏
後來才發現是病患的體溫過低所致
病人帶來的片子令人扼腕
原來該醫院只掃瞄到上腹部沒有掃瞄到腹股溝
只負責診斷出腹主動脈瘤很大顆破掉了
沒有掃瞄到我們外科醫師還必須知道的兩側髂骨動脈的狀況以及股動脈的狀況
我只能用猜的了...

原本在急診已經弄成正常的血壓
在全身麻醉後迅速的掉到70-80
我跟友情贊助的沒有值班的萬年研究醫師思量著是否我們必須先行夾住胸主動脈以防病人
突然休克急救
結果病人非常爭氣的維持住了血壓
我們決定直接剖腹夾住腎動脈下主動脈

想起以前總醫師時代
老是在主任醫師或者主治醫師來之前剖開肚子
看著博動巨大的動脈瘤以及後腹腔無法想像的黑色大團血塊
以為自己可以冷靜照著解剖學構造輕鬆的找到腹主動脈瘤根部
結果總是手忙腳亂
差一點搞死病人

沒開過腹主動脈瘤破裂的醫師
不知道整個腹主動脈泡在一大團後腹腔血腫塊中
摸起來是一陀莫名組織中伴隨著湧出來的大量鮮血與已經結成凍的黑色血塊的奇異感覺
我們可能有幾分鐘在病人真的又陷入更嚴重休克中找出血管用不可能的角度將摸起來像是
腹主動脈的東西夾住
還要小心不要弄破腎臟靜脈還有主動脈旁的下腔靜脈以及兩者之間的許多惱人的淋巴管

主動脈在我摸蝦摸魚的巧手下毫無困難的就剝離出來
我拿著碩大的主動脈夾將主動脈瘤上的正常腹主動脈夾住
主動脈瘤馬上消風變軟
血壓上升
馬上接著找出兩邊的外髂動脈
切開血管瘤

唷.....

只有少少的幾支腰椎動脈
簡單的縫合一下
馬上就可以縫上腹主動脈了
我趕緊要將兩邊的總髂骨動脈結紮起來
結果慘劇發生
因為髂骨動脈瘤嚴重沾黏髂骨靜脈
分離的時候
一不小心將髂骨動脈進入下腔靜脈的地方扯出一個大洞
必須我用中指塞進去才止得了血
我們趕緊找來第二個助手幫忙我們研究醫師分離出下腔靜脈與兩側髂骨靜脈
然後試圖修補這個已經裂成超過三公分長的大洞
根本全部血呼呼幾乎縫不起來

我當機立斷打斷右側髂骨靜脈才勉強翻起下腔靜脈與左側髂骨靜脈
然後用多餘的右側髂骨靜脈壁組織翻回來蓋住左側髂骨靜脈的破洞開口
避免更多剝離血管的動作可能會將尿道切斷了或者將下腔靜脈扯出更大的一個洞
(其實根本縫合太過困難, 我只想趕緊止血,趕緊處理腹主動脈瘤的切除與人工血管置換比較要緊 )

結果一個原本只要簡單處理腹主動脈血管三個接口的手術
突然間就必須非常辛苦的處理後腹腔薄壁又脆弱緊貼住坐骨的髂骨靜脈
時間多花了快一個小時...

好不容易總算開始接合腹主動脈以及兩側髂骨動脈
時間已經半夜一點多
還好止血動作很快
病人顯然因為雙腳缺血太久在我們放開血管夾恢復血液循環時
一度血壓掉到30以下
我們都迅速的將狀況控制住了

這時候病人的小腸已經腫得跟士林大香腸不遑多讓
我們根本無法關閉傷口
病人的體溫低到31C
開刀超過兩個多小時
我們都還沒見到血塊生成
實在太恐怖了

我跟萬年研究醫師趕緊採取damage control 措施
迅速用塑膠袋暫時關閉傷口
趕緊將病人推進加護病房回溫輸血
希望所有手術的地方
不會因為滲血太兇
造成病人生命徵象的不穩定

然後用沒有知覺的腳將自己疲累不勘的身體拖回家
打算狠狠的睡一覺
天呀
手錶才凌晨四點多不到五點
大地已經微光了
我由衷的希望病人的生命之火
也繼續發光才好

在我跌進老婆大人遞過來的軟Q睡枕之前我暗暗祈禱.................