主動脈瘀血般的主動脈剝離

記得成大心臟內科宋教授剛來我們醫院的時候
我們討論過這個題目
所謂主動脈壁層血腫
到底要不要開刀

宋教授秉持美國回來的精神覺得這種非典型性的主動脈剝離
救他的記憶印象都應該開刀
我提出事實上
幾十年前
還有論文討論這種主動脈壁層血腫(  intramural hematoma, IMH )發生在升主動脈時開刀
與不開刀的差別
令人驚奇的是
選擇保守治療的某些病人還真的脫離危險急性期
啥事也沒發生
有些論文則發表令人沮喪的報告
幾乎所有選擇保守治療主動脈壁層血腫的病人
90% 以上後來死於主動脈相關的併發症

之後所有的書
就認為只要主動脈壁層血腫發生在上升主動脈
都要建議病人開刀
臨床醫師沒有角色讓病人冒著可能隨時破裂的危險
去期待這樣的非典型性主動脈剝離會安然無恙

即使討論了一個小時多
我永遠記得心臟內科主任在會後跟我說了一句有感而發的話

如果病人年紀很大的
那應該採取保守治療才對!

咦? 是因為外科開刀成果太差還是？？？？？？？

這個星期六在我們沒暝沒日開刀的時候
急診值班的外科住院醫師又興奮的告訴我有個170公斤體重因為極度胸背痛來急診求診的病人
電腦斷層結果證實為" A" 型主動脈壁層血腫
我盯著電腦斷層片
看到薄薄不到三毫米的壁層血腫
想像如果開刀進去主動脈應該就好像撞傷瘀血一般
實在沒必要在人手不足的情況下堅持要求要在診斷出來之後立即緊急手術

我請急診室先收病人住院也約了家屬準備將手術與否的利弊得失跟他們講清楚
如果他們清楚知道結果還是決定不開刀
哈
我也樂得輕鬆

其實開心臟的病人幾乎免不了要問一下開完刀如果出得了院
結帳要花多少錢
我算了一下
平均一個主動脈剝離手術花掉健保四十萬至六十萬
住院病人必須負擔一成
也就是四至六萬元
如果病患想要使用幫助縫線針孔止血的利器生物凝膠那麼就需要多付兩萬元至四萬元
所以不含飲食以及單人房雙人房的補貼費用
開一個主動脈剝離手術應該十萬元處綽綽有餘吧

結果家屬沒有等病人的老婆同意馬上簽了同意書
哈.....

我讓大家都睡了一個飽我們科人力最充沛的星期一早上做這個手術
計畫將上升主動脈切持換成人工血管並做一個象鼻子( elephant trunk ) 般的血管延伸至降主動脈中
另外將主動脈弓部的血管做一個繞道手術, 我們稱為剪枝手術( debranch )
將主動脈弓上供應右手右腦以及左腦的兩條頸動脈切斷重新接到新的上升主動脈根部來
方便日後我們必須以支架或者傳統手術做降主動脈手術時
可以輕鬆easy!

這種手術在我們醫院已經是熟門熟路只是
這種體重將近兩百公斤的病人總是會讓醫師抓狂
我們研究醫師說
光是要找到他深埋在皮下脂肪內的股動脈就花了半個小時
更別提我們兩個必須站在腳凳上開刀
才有辦法用正常高度看著病人裸露的心臟與主動脈
....
將近七個小時
我們才完成手術
我的內衣內褲頓時變成血衣血褲
中途還跑去沖個戰鬥澡

呼.....
難唷..................