WHAT A SECRET! 肺動脈栓塞?

星期六一直是我的靜脈曲張手術日
從以前一個禮拜六開刀日一次排五六個病人
到後來自我節制一日不過三為限

開完三台不同作法的靜脈曲張手術
才中午十二點多
正想著選個好地方吃飯
加護病房的病人因為拔除心臟節律器導線造成肺栓塞呼吸困難使用了三四天的正壓呼吸
結果導致支氣管分泌物太過黏稠氣道阻塞
有兩片肺葉塌陷了
已經插管一天使用高單位呼吸道末端正壓輔助
必須使用100%純氧
動脈血氧還是不到80mmHg
讓我覺得在不做點什麼
到後來只能求助葉克膜等著宣布肺臟損壞多器官衰竭...

肺栓塞發生在許多醫療狀況中
從靜脈曲張手術忘記先綁掉大隱靜脈與股靜脈交接口就拿著不銹鋼絲在血管中
反覆前進後退
就可以產生嚴重肺栓塞
將血管中產生的血塊推進肺動脈中
更多發生在內外科做洗腎廔管血栓清除的時候
有時我們會將廔管靜脈瘤中的少量殘餘血塊用氣球擊碎讓他飄進肺臟血管中
等著身體的自我血栓溶解機制將這些少量血塊融化

可是一個月三五十台血栓清除手術
久久就會有病人因為肺栓塞喘不過氣跑來急診掛號
總是要住院使用高單位肝素氧氣治療幾天才能過關

所以臨床上的肺動脈栓塞
嚴重程度差距甚大
有人是subtle 症狀輕微或者根本是subclinical 有栓塞事實卻沒症狀
這個加護病房的病人
原本可能只需插管治療幾天等肺動脈血栓溶解或者急性肺動脈高壓藥物治療控制
就可能過關
卻因為堅持不插管
長時間使用未潮濕化的正壓性氧氣面罩
造成濃痰卡住氣道
肺塌陷可能併發肺感染
肺血管加上肺氣道的雙重問題
讓病人的呼吸器氧氣濃度從原本的30%一下子必須調升到100%
眼看就要達到非植入葉克膜不可的標準了

我萬分沈重地告知眾多家屬病人的狀況
後悔沒有堅持讓病人早一點插管
也後悔肺栓塞治療我選擇跟著大多數前輩醫師的腳步採取保守藥物治療
我在醫院待了十四年了
除了做過一例因為開放性動脈導管栓子掉落右側肺動脈的肺動脈異物清除之外
我們死了好幾個嚴重肺栓塞
總是來不及手術
病人就陷入嚴重缺氧休克急性右心衰竭的惡性循環中
無法挽回了
即使使用葉克膜印象中還是眼睜睜看著好幾個病人陷入休克煉獄

家屬幾乎沒有太多考慮
馬上絕大多數的人認為應該開刀進去看看肺動脈血栓能不能拿掉
即使一大堆醫院前輩專家大家還是搞不懂
到底拔除心臟節律器導線後造成的肺栓塞我們真的可以清除嗎????

手術很快在體外循環師聯絡好了之後開始
我每次以骨鋸打開病人胸骨時
總會聯想到心臟外科醫師的無血無淚
幾乎跟" 生命中不可承受的輕" 裡面男主角邊哼著古典樂邊用GiGi saw一點一點鋸開
病人頭骨一樣冷靜
即使這個病人手術前家屬及主治醫師是多麼慎重考慮開刀的利弊得失

等待體外循環師裝設機器
我先用血管束帶兩頭勒起打開病人無名靜脈
輕鬆拿掉兩條斷裂的導線
導線的外包不銹鋼線圈有些地方脫落
更恐怖的是無名靜脈裡面充滿著鈣化有如石塊般的陳舊血塊以及纖維質
我仔細的一一清除
知道以前這類病人在拔除心臟節律器導管過程恐怕多少都有一些這類血管內異物產生剝落掉入
肺動脈中
才知道以前為什麼心臟內科主任老是找我們外科負責拔這些陳舊導線而不自己動手

原來以前這些動作就是伴雜著這個沒有人清楚告知的風險
我們卻總以為在X 光透視屏下拔掉導線
沒什麼困難
只要不弄破心臟就可以了

清除完無名靜脈中的血管雜質我用補片修補血管
然後開始體外循環讓心臟停止跳動
開始打開右側肺動脈
開始尋寶
我幾乎分出右側肺動脈主幹上的上中下肺葉血管分支
一個個以鑷子還有大小不同的血栓清除導管進去查探有無導線外圈的金屬包膜或者崩落的
血管內鈣化假性內膜
沒有一絲蹤影
好像這些血管內異物或者血栓都掉入更深層的肺動脈第二分支以後的小分支中了
很難目視移除
我不放棄的一再地做清除動作
也以最細的抽吸管進去每一個血管分支開口查探
在第一劑心臟麻痺液效果消退之前
我只好放棄右側肺動脈尋找血栓或任何異物
打開左側肺動脈
做著一樣沒有結果的徹底搜索

心情沮喪的縫合兩側肺動脈
才知道為什麼在近代的醫學論文中幾乎很難再找到開刀移除肺動脈血栓異物的文章
因為目視下的肺動脈開口比肝內膽管還要複雜
除非栓子掉在近端肺動脈附近
根本外科醫師撈不到任何東西

我心情忐忑的希望病人可以順利移除體外循環機
否則可能要帶著葉克膜出去面對一大群焦急的家屬
奇蹟似的病人的血氧濃度比開刀前好得太多了
原本打不起來的潮氣容量增加了
肺動脈壓力從六十多降至四十多
氧氣有突破130-140mmHg 了

結局竟然是外科醫師禁不住家屬孤注一擲的要求
打開肺動脈
發現肺動脈血栓已經是外科醫師清除不掉的地方
縫好血管
幾乎沒做什麼事情
病人的氧氣交換莫名其妙的改善了

我萬分不解的出去跟家屬說明開刀中的狀況
只能猜想病人因為麻醉中我們努力的清除許多卡在呼吸道中的濃痰
我們使用高潮氣量低末端正壓呼吸壓力的呼吸器設定似乎幫忙打開一部份已經塌陷的氣道
我們擺了兩邊的肋膜腔胸管
多少有一點幫助

看著病人在加護病房氧氣從原本的100%手術後調降到50%
咦
難道將垂死病人推進開刀房中跟麻醉科醫師專心一意的希望病人改善氧合
還有一大群家屬的焦急祈禱
還有我們手術房內一向神奇具有止血殺菌功效的超級無影燈
讓病人在開了一個沒做什麼的手術後改善了臨床狀況
這是團體意志力嗎????
What A Secret!