為了是要聽聽義守大學杜元坤院長的演講
演講的題目是複雜性肢體外傷的處理
這是我們血管外科醫師一定會遭遇的問題
我想當面跟他問一問他對於慢性傷口以及急性周邊血管損傷的處理經驗
順便看看我們醫院的骨科對於這麼積極處理肢體重接 帶血管骨頭移植 慢性骨髓炎 各式游離自由肌皮瓣
肌皮瓣轉位以及穿透式營養及回流血管肌皮瓣還有功能性皮瓣 指頭轉位移植諸多神奇手術的大師
有何見解
全場演講雖然只有小貓兩三隻留下來聽演講讓坐在前頭的院長臉上一陣陣青綠
大多數人都只有刷個上課卡就快速離開演講堂
可是整場演講還是讓我張大嘴巴吃驚不已
有多少困難傷口
杜院長的團隊堅持不截肢掌握傷口細菌尚未colonization 之前迅速的蓋上皮瓣
幾乎跟我這幾年發現只有第一時間使用大網膜轉位皮瓣處理嚴重縱隔腔炎
深層胸骨骨髓炎覆蓋縱隔腔內的人工血管移植物等才能有效快速讓病人有機會好轉
有異曲同工之妙
我記得杜院長的一句話更讓我開了眼一般
他堅持處理骨髓炎或者滲出液竇discharge sinus
要把感染的軟組織死掉的骨頭徹底清除乾淨
有點像治療癌細胞的觀念一樣
接著蓋上活體組織重建才有機會對抗頑強的細菌
病人才有機會轉好
沒想到
上個禮拜就接到內科主任電話要求我幫他處理一個在外院做完永久心臟節律器後傷口感染
兩年不會好的病人
原本他的住院醫師還有感染科醫師建議他找整形外科
結果他知道上次整形外科院長在處理另一個病人的時候還請我們總醫師過去幫忙找到血管拿掉電導極
他希望心臟外科對於這種可以與內科共同治療以及事後共同討論的病人可以更積極參與
容不得我多做揣想
病人在當天我還在外院看門診的時候就直接從內科病房轉到外科病房
我請我們專科護理師幫我照張像傳到電腦給我看
這個已經有兩年一直發炎流膿的傷口
已經是慢性皮膚廔管的變化
周圍的組織只有輕微發紅發炎
管路外露
還有明顯的化膿性肉芽腫的變化
我要做的事情其實跟整形外科差不多
就是開刀進去將整個電池拿掉將化膿性肉芽腫切除清創
還要將很粗的一個放在右心耳肌肉上一個放在右心室肌肉的導線看看能不能完全移除
我知道除非放置不太久的節律器導線才有機會輕鬆完全移除
這種病人身上的導線幾乎都會緊緊的被身體的血管包住非常難完全移除
我想了幾個辦法
一個是如果病人檢查冠狀動脈或者心臟瓣膜有任何需要開刀解決的狀況就一併打開胸骨心臟
一次處理不用煩惱
一個是在透視屏下看看能不能鬆動導線尖端讓他們先離開右心房右心室
另一個是使用做port A 時候的introduing sheath或者更好是有親水性外膜的shuttle sheath
看看能不能將導線盡量收進鞘管中
然後全部拿掉
最沒辦法的作法是學整形外科
將導線在血管的深度剪斷
讓導線還留在病人大血管與心臟中
還要開刀房小姐準備好開胸器械
萬一我們移除導線的時候扯破右心房或者右心室
可以開刀進去解決
再來就是要準備新的暫時性的transvenous pacing wire或者ＴＣＰ
讓我們可以在病人移除心臟節律器後可以迅速的放上一個新的節律器預備
病人拒絕我們安排作心導管檢查
他說兩年前已經檢查完全沒有問題
心臟超音波則是瓣膜只有輕度至中度的異常
看來我們要找機會打開胸骨是不可能了
隔天早上我還是硬著頭皮進去開刀房開刀
再不傷害導線的情況下先切掉化膿性肉芽腫的皮膚挖出電池與導線
然後拿掉Ｖwire 試試看病人的心跳會不會太慢
病人的心跳正常沒有真的有二度二以上的房室傳導障礙
接著將Vwire 裝回電池先在透視屏下嘗試拉動Ａwire
哈, 輕輕一拉就拉掉了
病人血壓正常好險
在慢慢往上拉結果導線竟然就卡在無名靜脈的一個狹窄處
我嘗試拿port A 的導入鞘以還算堅硬的導線當stylet
結果翻遍開刀房只找到一個明顯過大的導引鞘
沒辦法送進無名靜脈中
我很生氣我前一晚聯絡的port A 廠商無法正確告知我導引鞘的size 讓我無法在術前正確的
找到替代的導引鞘
更生氣這個不知道那個牌子的心臟節律器廠商竟然不管內科主任的要求要出現在開刀房中
待命提供相關的幫助
只拿來四條隨便卡在血管轉彎處狹窄處一扭就彎掉的導線內細鋼絲
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沒辦法只好盡量移除大多數的粗導線
將連接電導極尖端的細細鋼線留在病人體內
另一個Ｖwire 則出現同樣的狀況
導線無法完全通過血管狹窄處卡在半路上
一樣只好剪斷所有有包塑膠皮的導線部分留下短短的細鋼絲與電導極在病人的無名靜脈中
最後含恨的將傷口仔細清創拿掉所有可能感染的組織
手術完畢病人回到病房
我交代要用上幾天的抗凝血劑
然後隔天作個胸部Ｘ光片檢查
希望不要看到電導極移位
還好沒有
我將病人的胸部Ｘ光片放大盯著我沒有完全移出的兩個電導極
心裡想
我在開刀房裡面應該試著從股靜脈下腔靜脈送進snare 來看看能不能從下腔靜脈中將電導極完全移除
嗯
來跟病人及家屬談一談
看看他們願不願意....
結果交涉失敗
病人及家屬都滿意目前傷口生長的速度
寧願身上留著兩小根細細的的電導極不願再度手術
好吧, 下次一定還有機會
這個看起來非常大的傷口
在我們專科護理師的精心照料下
五天後就縫起來了
再一個禮拜就拆線了
病人原本在內科提心吊膽不能洗澡又不知道換藥到何時才會傷口癒合的困擾
全部被我們解決了
