看似平靜的過了一個醫院的早上
還沒中午就接到急診通知有個外院診斷出來A型主動脈剝離可是急救過兩次的患者
詢問是否可以轉到我們醫院來開刀
我好笑地問一聲急診室的學弟
我們有拒絕過嗎???
（ 其實有過同時有兩台心臟手術正在開刀, 另一台報廢機器.....應付裝檢就好了
我們曾經遺憾的拒絕過兩三次)
沒等值班總醫師呼叫我就直接騎著ㄅX ㄅX
衝到急診室門口
一看電腦外院的電腦斷層片
才知道原來病人的主動脈已經破裂
明顯的B型主動脈剝離造成近端上升主動脈有壁層內血腫
心包膜外面一大陀血腫塊
沒有心包膜內積血
也只有少量左側肋膜腔積血
讓人納悶這樣的出血量似乎很難解釋他心臟先變慢然後突然停止的劇烈變化
病人經過長途跋涉又經過另一個醫院的拒絕治療送來我們醫院
表現出很不妙的去大腦皮質樣的姿勢, 可是瞳孔沒放大, 也還可以追蹤到勉強的光反射
證明還沒腦幹死亡
可是動脈血呈現嚴重酸中毒pH : 7.0乳酸高到不行
表示病人過去處在缺氧或者低心輸出量狀態過久
看著孝順子女們的懇求眼光
我明知到病人的機率微乎其微
還是迅速動員我們科的可用人力與資源
不管開刀房內有沒有辦法立即空出一個房間
立刻叫了救護車跨棟運送病人到心臟外科手術室開刀...
還好轉送動作一樣迅速確實
之前心臟外科手術房間正在進行的廔管手術的醫師迅速的縫好病人的血管
還在縫合皮膚
病人已經在門口外面交班
麻醉護士已經準備好開心手術的一切點滴架與自動給藥幫浦還有設定生命徵象監視器
幾乎沒有浪費一點時間
就在麻醉科準備量血壓做基礎資料的時候
大家翻動病人瞳孔還沒放大
心電圖也是跳動正常
可是就在量血壓的時候
才短短不到一分鐘
病人的瞳孔已經全開
電動血壓計量不到血壓
顯示一個PEA ( pulseless electrical activity ) 有心臟電器活動卻沒有脈搏的狀態
我們就馬上開始急救了
一做心臟按摩
血壓輕鬆的可以壓到170-200
表示病人的心臟血量是足夠的血管阻力在升壓劑強心劑還沒作用之前有些過高
表示病人不到一分鐘前
身上自行分泌的腎上腺素應該很夠
病人極有可能還有代償反應
我跑到手術室前面叫來家屬告知病人急遽變壞的壞消息
心裡掙扎著是否要開刀先做體外循環還是直接放棄手術
我們給彼此三十分鐘的時間看病人的反應
結果
病人的心臟在超過十個人的搶救下自行跳動回來了
我們馬上迅速刷手消毒
麻醉科立即打上周邊動脈管以及large bore 急救輸液管
可是在切開血管放入體外循環動靜脈導管之前
心臟又不跳了
結果此時也只好先開始體外循環
然後看看病人的心臟
體外循環一開始真是超級大災難
病人的肚子開始鼓起來
體外循環的儲血槽的血液迅速流失在組織間質中
幾乎要不停的加點滴加血液才能勉強維持心肺機的穩定運轉
證明病人要嗎主動脈破洞變大了
要嗎 病人已處於深度休克無可挽回的階段了
我再次穿著手術衣到護理站前面請來家屬商量一切是否可以停下來了
家屬考慮了一下
決定抓住任何一絲機會
希望我們開刀繼續進行到病人完全不行為止
我們切開胸骨並沿著左側第四肋間做一個倒下來的T型延伸切口
整個皮下靜脈瘋狂噴血無法使用電刀
我用刀片骨鋸大剪刀打開胸骨然後稍微戳了一個洞進去心包膜腔
心包膜內的壓力高到可以噴到我的肩膀
更恐怖的是左側肋膜腔積了超過三千毫升的稀釋血液
果然主動脈整個爆開了
我唯一可以做的是在病人的體溫降到最低18C之前先穩住病人的血壓與心臟供血及腦部供血
等一下心臟靠逆行性心臟麻痺液維持並做左心房插管引流左側心臟的剩餘回心血液, 腦袋瓜在我接完主動脈弓先暫時島狀吻合或者兩條頸動脈血管吻合之前先以上腔靜脈逆行慣流維持
橫隔膜下的腹部臟器以及雙腳血流則靠著原本的股動脈導管灌注
計畫是如此
等到體溫一到18C
我夾住末端胸降主動脈
開始心臟與腦袋灌流
我們終於可以清理戰場
切開主動脈
看清楚主動脈破裂的地方了
病人的主動脈剝離的原發口在靠近左側鎖骨下動脈的近端降主動脈地方
最外層假腔破裂的洞也幾乎在同一處
只是一個小小的外膜破裂缺損
就可以造成大量的左側血胸以及心包膜積血
造成病人的休克急救
我考量著要用便宜一點的人工血管自己加工做個豬尾巴縫主動脈弓島狀葉瓣
還是要用比較貴的四個分支一體成型的人工血管比較容易止血省事也比較確保三條重要分支血管
都可以接合在健康一點的地方
突然間
我聞到非常明顯的腸壞死的味道
其餘助手也都聞到了
病人的動脈血氧酸到不行乳酸高到破表
恐怕除了心臟在心臟麻痺液灌停之前還在扭動之外
身體的其他器官恐怕都壞死了
我再度跑出去開刀房沈重地跟病人的小孩說明
我們已經用最快速度開刀最好手術計畫也先使用體外循環機
還是無法挽回他們家人的寶貴生命
我告訴他們我要停掉心肺機關好傷口
病人將在手術室或者加護病房中宣佈死亡
雖然從看到病人第一眼開始
我們幾乎已經看到病人必然的變化
可是參與手術的人
還是不停的動腦筋
如果下次來個一樣破裂還沒休克昏迷近乎腦幹死亡的病人
我們有沒有辦法一個步驟接著一個步驟準確無誤又自信地完成這個破在非常尷尬位置
卻又是最可能破裂的位置的超艱難主動脈剝離手術呢???
大家都扁扁嘴
沒有十足把握
誠如我之前說過的
這種B型主動脈剝離出現併發症手術的風險更高死亡率更大手術也更艱難了...
主任在快縫合結束時一臉驚慌的跑進手術室以為我們開壞了一台心臟手術
經過解釋他認為如果病人沒有急救過
真的可以考慮先做支架手術先求主動脈不會爆裂再來處理升主動脈與主動脈弓這一段
著實是個從沒有人做過的好主意
可是想著病人自費五六十萬元
耗盡家財
只想跟這個恐怖的疾病拼一下
萬一病人還是在手術室中死亡
唉...
我就覺得非常對不起了
另外我也擔心支架血管是否可以跟人工血管接合無誤( 雖然上次在亞歷桑納看人做過)
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我的主意則還是一樣
迅速開始體外循環
擺好病人姿勢讓我們可以比較容易做降主動脈的處理
一樣的切口
避免手術前與手術中的器官受損
保護心臟肺臟腦袋以及腎臟
恐怕還是最快速有效的目前較可行的方法
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