那一天好像我要去豐原英醫院開刀
在車上收到外傷中心手術室的電話
告訴我們有個下腔靜脈大出血的病例希望我們可以前往幫忙
結果我也沒有心裡掙扎過久
不到十分鐘
總醫師就告訴我們病人已經什麼都沒有了....
以我的經驗來說真正的大出血休克強行進來手術房手術的病人
時常都是一群人搞得血呼呼
病人還是死在手術台上
我的印象是嚴重肝臟破裂再加上下腔靜脈大出血從來沒有救回來過的
原因多半出在以前外科醫師太過相信packing 的療效
因為最近的一大堆evidence base 的論文大約都倡導說開的越小病人的存活率愈好
可是我們新的團隊照著雜誌論文做了近十年了
我們還是沒有救回一個五級的肝損傷患者回來
有些病人塞了一堆紗布還是在加護病房死於大量內出血或者術後腹部腔室症候群或者休克後的後遺症
有些病人則是等到將擋在下腔靜脈前面的肝臟分離出來
已經死得差不多了
我倒是在總醫師時自己開過一個五度的肝裂傷剛好是肝臟裂開快斷掉了
切掉破損的肝臟剛好看到底下破裂的下腔靜脈
剛好可以簡單修補起來
病人就順利存活了
所以早在我總醫師的時候就已經自己設想萬一遇到這種狀況
老闆又叫不來或是根本來不及來的時候
我怎麼來開這個手術
一般來說教科書是叫我們打開胸骨在右心房放入一個前端帶有氣球的氣管內管
氣管內管內已經事先開好一個洞供肝臟下方遠心端的下腔靜脈的血液可以透過這個氣管內管往上引流至右心房內而氣球又剛好可以塞住下腔靜脈的破洞
外科醫師可以好整以暇的將擋住破裂孔上方的肝臟分離出來
然後看清楚下腔靜脈的破孔
輕鬆無壓力的將破洞縫合起來
這個方法被外傷科幾乎打槍完全沒有使用過
第二個方法應該是
隨便先弄個一兩個氣球或尿管從下腔靜脈或者上去先塞住可能破洞的地方或者用氣球將上下游塞住
然後在病人血壓下降太厲害之前迅速做一個下腔靜脈到右心房的體外繞道管路
就像有些換肝的緊急情況一樣
也可以確保心臟功能又可以減少血液的喪失
比第一個方法好的是先塞氣球水球先止血再來擔心下腔血液回流以及右心房充填不足做繞道手術應該是不錯的主意
第三個方法
我想到應該可以使用體外循環機 （ 設計靜脈管一個在右心房一個由股靜脈插入至腎靜脈下方的高度)然後將肝臟下方遠心端的下腔靜脈夾住
如此可以大大降低病人下腔靜脈的壓力以及出血再加上血液可以回收
外科醫師可以從容不破的找出血點以及縫合血管
只是我有一點擔心這種可能被膽汁污染的血液可能會直接回收至體外循環機嗎????
或許我們只能使用cell saver 這種紅血球回收機器而已
如此病人的出血量恐怕很厲害
體外循環師應該會手忙腳亂亂呼亂叫吧....
這個方法我們倒是在肝移植弄破病人下腔靜脈時用過兩次
第四個方法是左側開胸將腹主動脈夾住
減少下半身動脈血流供應
希望一樣減少下半身靜脈回流量因此減少出血量
當然
可能還必須配合下腔靜脈與右心房交接口必須以血管夾夾住減少右心房倒流至下腔靜脈出血點繼續出血
聽說這樣大搞
病人幾乎術後恢復幾乎是個災難
最不建議使用
第五個方法就是已經有成功案例報告出來好幾個的使用主動脈覆膜支架
將支架開洞將肝後整個下腔靜脈隔開或者準確地將覆膜支架擺在肝靜脈與下腔靜脈開口下
可以瞬間將出血點止住
又幾乎只影響一下下的下腔靜脈回流
是傷害最小我相信成功率最大的手術方法
我想得到急救的可能方法大概就是這幾種了吧
可能以最後一種動作最快
但是一定最刺激
先決條件是
外傷科的主治醫師必須願意呼叫我們一起想辦法解決這樣的大出血
所以這類的大出血
應該第一時間一起通知體外循環師前來準備機器
如果病人在心臟外科醫師來到時已經陷入休克快要急救或是已經在急救狀態了
搞不好心臟外科醫師應該先開胸夾住胸主動脈先讓血壓上升減少下半身出血可能還比較有機會一點
這跟肺部外傷造成肺動脈肺靜脈撞爛或者穿刺大出血
都不應該聽由魯莽的胸腔外科只會將整個肺臟拿掉
絕對可以找心臟外科醫師一起商量最好的處理方法
希望可以略略增加一些病人存活率吧
Don't be shy. Call me ! Ok?
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