我一直懷念以前學長還在的時候
沒值班的日子我可以完全不管急診室以及開刀房的呼叫
反正學長可以handle一切的急診病例
他離職後
我負責帶一位北榮來的學弟
雖然學弟溫和恭謙好學好問
我還是時常必須在沒值班的日子出來幫忙急診的病例
這天快下班前來了個幾天前因為不明原因昏厥看過神經內科做了所有腦部檢查還好心臟內科主任看到變大的上縱隔腔懷疑有主動脈瘤的病人
病人按照安排時間來醫院做了胸部電腦斷層檢查
就被放射科醫師發現是主動脈剝離要求病人家屬馬上將病人送去急診室
對於所有A型主動脈剝離的病人心臟外科責無旁貸的必須緊急手術因為此型主動脈剝離有四分之一的病人可以在24小時之內因為主動脈破裂死亡
與學弟看了電腦斷層片發現病人的上升主動脈有個超大血腫塊近端的降主動脈則有一個大裂口還形成一個超過六公分的主動脈瘤
一看就知道是個很可能必須做全主動脈弓置換的病例
學弟求我必須留下來幫他
事實上我已經開了一整天的刀, 腰酸背痛還沒吃午餐我以必須回家吃完老婆煮的愛心晚餐為理由趕快偷跑回家
洗完澡吃完飯
精神已經變好
不放心放著他一個人開這個大的手術我還是跟心愛的老婆告別回到醫院去
我們按照原先的計畫在病人的右側鎖骨下動脈與右側股動脈做了動脈挿管
減少手術中下半身以及腦子缺氧的時間
一打開胸骨發現
原來這個病例是個慢性主動脈剝離的病例
上升主動脈已經是個堅硬有著硬化血塊的主動脈瘤
病人的右側無名動脈也變成一個超過兩公分的動脈瘤
實在沒辦法按照之前學長離開前發展的手術設計利用一條Y型人工血管做簡單的五個接口的處理
我們將手術改為傳統方法做全身超低溫循環並將心臟打停
小心打開充滿硬化血塊的上升主動脈不讓任何渣渣掉進心臟中
在等待降溫的時間以一條26毫米的人工血管連接主動脈根部然後停止全身循環只做上腔降脈的逆行灌注保護腦部就將主動脈弓以及漲大一樣充滿硬化血塊的無名動脈打開清除血塊後思考怎麼漂亮簡單的處理主動脈弓部上負責供應腦部的重要血管過程還要非常小心的不讓任何血塊渣渣掉到打開了的主動脈中
我很快的作出判斷我們以獨立的一條24毫米的人工血管做右側無名動脈的接合, 來不及思考能不能只做無名動脈真腔的接合我們就決定按照慢性主動脈瘤手術的原則做真腔與假腔的穿洞手術( fenestration ) 並且以另外一條8毫米的人工血管連接左側總頸動脈至此24毫米的人工血管上, 此時我們已經可以確保腦部血管供應足夠, 不需在仰賴逆行灌流的上腔靜脈
接下來我們才來傷腦筋如何成功處理漲大的近端降主動脈瘤
當然我們必須植入一段反折的像極大象鼻子的人工血管又要考慮是否可以把這段人工血管塞入下行主動脈的真腔之中就好
我堅持還是必須做真假腔之間的穿孔手術然後在縫上一段不要太長的象鼻子人工血管防止肚子內的任何器官出現手術後灌流不足的遺憾
象鼻子的人工血管我們以及離職的學長已經做了非常多成功病例
深知其中的優缺點以及縫合的技巧
果然縫合後的血管非常漂亮理想又沒有過量的滲漏血
手術至今已經過了兩個多小時病人的心臟, 腦袋瓜以及下半身的血流已經完全恢復正常
接下來我們已經可以恢復病人的低體溫狀態開始將原先無名動脈的人工血管以及主動脈弓兩側的人工血管毫無壓力的接合
算一算一共比起改良式的吻合法多了兩個接口一共七個
哈, 反正
我這個當學長的終於可以功成身退
半夜兩點半門口的警衛還警醒的幫我開側門
回家睡在床上翻來覆去
其實整個腦子還在手術台上無法入睡
手術中的一針一線還有循環建立的設計還在腦中反覆播放
心裡擔心有沒有紗布忘記取出來有沒有該排氣的地方沒有仔細排氣, 該注意的地方沒有注意....
睡了三個小時再冲沖的趕到醫院參加晨會並且抽空打電話問候開刀房的進度
竟然已經結束了
整個出血量少到不行
病人的心肺腎功能也都保留得非常好
只要觀察到病人順利甦醒就算是過了一大關卡了
看著學弟在星巴克喝咖啡都幾乎快睡著的臉
我想
我下次可以不用來囉
哈哈哈
學弟已經畢業絕對可以獨當一面了
第一次做主動脈弓全置換手術就成功
我看在台灣也不常見吧
絕對值得驕傲....
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