洗腎不順的病人要求我們重做或者調整
鑑於一支洗腎導管會花掉健保好幾千元的理由
我們時常在病人洗腎時跑到洗腎室一邊調整希克曼管的位置一邊讓病人立刻馬上接上機器洗
看看 , 馬上解決病人洗腎導管不順的問題
其實希克曼管不順除了一般內科醫師認為可能是導管裡面長出纖維蛋白或者管壁吸到上腔靜脈
或者心房壁的因素之外, 內科醫師不敢說出口的是
外科醫師植入的技術與經驗跟病人術後洗腎的品質才是最大的影響因素
在我們還沒有修正目前我們使用的穿刺植入法之前
我們曾經創下一個月放15支希克曼管每一支都抽血很順也可以打點滴卻有13 支無法洗腎
逼得後來腎臟內科偷偷將病人轉到別的醫院做這項小手術
後來經過其他的專門醫師指導之後才發現
當初我們天真的以為希克曼管的植入跟放置一個可供大量點滴輸入的中央靜脈注射導管一樣
從書上建議的注射點打針打到右側內頸靜脈後在皮下打一個隧道將導管從隧道穿出後
經由引導鞘introducing sheath輕鬆的放入上腔靜脈或者右心房就可以洗腎了
問題就是這條管子不是用來做點滴輸入而是用來一分鐘抽出200-350毫升的血液
只要管子的前端吸到任何組織或者整條皮下隧道哪一個地方壓迫導管就會造成洗腎機器亂叫
可能只能將洗腎的每分鐘血流量降到200ml/min以下
可能勉強只能洗個兩三個鐘頭
只要這樣幾次
病人開始水腫喘不過氣皮膚癢胃口變差等等水分太多毒素洗不乾淨的問題浮現
最常見的問題發生在希克曼隧道的進出口
打針進去的地方有別於中央靜脈注射導管
入口必須越低越好
一般打在鎖骨上一個指幅的高度
這樣的高度幾乎是教科書教年輕醫師如何打中央靜脈注射導管時的絕對禁忌點
因為打針造成氣胸的機會比較大
所以建議在超音波導引下進行才會近乎絕對安全
再來是出口的地方不要為了漂亮將出口打在很內側的地方
出口的選擇不可太內側
必須可以讓導管形成一個漂亮的角度平順的轉彎
可以想像只要進入口太高加上出口太內側就會造成導管一個超大的內折角度
洗腎導管的功能就不容易好
有的時候管子扭折在胸部X光片上不是很明顯
幾乎只有轉了三十至四十五度角
我們推測是外科醫師在入口送入導管時沒有注意管子本身有扭折或扭轉一些角度
最常出現在入口的傷口非常小的時候
也可能是皮下隧道打得皮下深度過於狹隘或者皮下剝離不夠送入管路時不容易注意
到管子已經發生扭轉
像下面那一張胸部X光片就可以看到管子在管路轉彎處有輕微扭轉
難怪病人說有時洗腎沒問題有時洗腎不順
再來就是胸鎖乳突肌, 也就是從耳後斜斜第對準鎖骨最內側的那一條肌肉,
對希克曼管的影響
一般我們做中央靜脈注射導管穿刺往往在脖子一半的地方直接穿過胸鎖乳突肌
穿刺藏在其中的內頸靜脈
可是這樣的方法容易在希克曼管植入時胸鎖乳突肌的厚度本身就會造成管子扭折
我們發現有些洗腎病人必須頭轉向左邊
希克曼管才會順
只要頭轉正回來
這條肌肉就會壓迫希克曼管形成一個怪異的肌肉內的扭折路徑
當然洗腎過程不會順暢
如同下圖胸部X光片箭頭所指
為了避免這個方法
我一個學弟發明了
從胸鎖乳突肌下方外側橫向注射的方法
也就是摒棄原本我們從上圖A點直接穿過肌肉注射其下的內頸靜脈的方法
改成讓皮下隧道及導管從肌肉的外側下方( 上圖B點 )穿過
避免肌肉扭轉壓迫的不確定因素
接下來
我們遇到在我們醫院做的希克曼管植入幾乎有九成五以上的成功率
我們已經絕少會再被洗腎小姐叫到洗腎室做調整希克曼管的動作
即使如此
還是有病人在洗了半個月一個月後
希克曼管才開始不順
我們這時候會猜測這樣的導管不順跟導管內或者導管尖端的纖維蛋白質阻塞或形成
一個check-valve有關
我們嘗試使用血栓溶解劑效果不錯
最簡單的方法是使用一條不銹鋼導絲或者超滑導絲可以輕易地在床邊將管路內的血栓推開
最後就是怎麼處理都無法順利洗腎的患者我們會看管路的入口是否夠低決定是要在原位直接
換一條新的大管徑新的希克曼管或者新式的分岔型的導管
以目前我們試用的結果
分岔型的導管恐怕也無法解決所有希克曼管洗腎不順的問題
恐怕重新穿刺重新穿皮下隧道甚至換邊做
才是解決之道
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