讓一大堆人開始忙碌緊張起來
比較單純的想法
如果是外傷造成的休克
絕大多數是低血容性休克 hypovolemic shock
可是一個頭部外傷胸椎破裂損傷多處肋骨斷裂兩邊氣血胸加上一點腹部內出血兩側腎臟挫傷
上肢開放性骨折骨盆斷裂的無名氏患者John Doe 或者 Jane Doe
然後在電腦斷層上有個主動脈撕裂傷
病人的血壓原本量不到到後來急救輸液超過三千毫升後血壓也大約只有四五十的時候
到底我們除了插管給大量點滴放兩邊胸管做開放性出血點的壓破止血骨折的暫時性固定後
接下來在思考病人可能變成植物人或者兩腳癱瘓之前
還是要把他當作是求生意志堅強沒有理由放棄生命的患者
先來決定怎麼來處理病患的內出血的問題
哪一個優先處理???
脊椎血胸主動脈創傷撕裂還是腹部出血?????
醫院自從通過衛生署評鑑的第一級急重症外傷醫療中心之前
就有Code blue 的機制
這裡的藍色機制一般是病人還沒進入心臟停止必須體外按摩的階段指的是多重外傷休克必須急診當班醫護人員之外醫院外傷相關值班的主治醫師儘早五到十分鐘內到急診室共同會診在第一時間決定病人的處理方針與先後順序
最常被叫的就是當班外傷科主治醫師或總醫師以及骨科與神經外科的值班總醫師
叫到胸腔外科
要嗎就是大量胸管出血要嗎就是懷疑氣管食道外傷
至時叫到心臟外科不是血管破裂出血就是大動脈損傷不然就是心包膜積血懷疑心臟破裂
再來就是需要置放葉克膜的時候
一個多重性外傷的患者
當然骨折是難免的
我們醫院有南非鑽石礦區用來全身掃瞄採礦工人的低照射量全身X光機LODOX
可以迅速的用一個掃瞄看出來病人有哪些重要的骨頭骨折
細照的話可以在分成頸椎區胸腰椎區與胸部骨盆等
這樣的品質拿來粗略判斷還可以
可是真的跟正統的正常劑量X光機照出來的品質當然差得多了
可是還是可以迅速的告訴我們病人在檢查途中右側肋膜腔有更多的積血了
還看到右側胸管被拉扯到發現側孔已經跑到肋骨外面了
所以要拯救病人脫離休克除了快速的輸液找出休克原因憑藉的還是要迅速清楚的影像學輔助診斷
還是必須考慮醫學診斷科最痛恨使用的常規性全身電腦斷層掃描
清楚看到主動脈旁邊的血腫塊以及右側血胸
降主動脈上懷疑有撕裂破損的情形
似乎這個主動脈撕裂處有些顯影劑滲漏表示是個可能的出血點
不知到哪一節胸椎碎裂骨折另外與它相連的肋骨跟胸椎分家了斷端還往上翹
右側腎臟出血包膜內血腫還擴及後腹腔區還可見到腰大肌上面的空氣
我習慣要用3D顯影再看一遍怕會漏掉重要資訊
主動脈才小小的類似剝離的樣子不太像是大出血的主因
倒是右側的肋膜腔有大量積血
雖然找了一二十分鐘還是找不到值班胸外主治醫師
胸外的總醫師還是很快地來到急診急救室參與討論
病人輸液四五千毫升血壓雖然只有五六十意識有些恢復可以聽到我們的呼叫張開眼睛
眼神看起來還很靈活
我們刺激他的雙腳發現沒有任何挪動的跡象
有一點擔心是否有嚴重脊椎損傷是否要一併處理胸椎骨折
可是胸管一下子超過一千毫升的量
沒有理由胸腔外科不打開右側肋膜腔尋找出血點
至於我們的主動脈撕裂處即使看起來不太像是主要出血點可是擔心有變化
我還是決定立刻作主動脈支架以免夜長夢多造成後續處理的麻煩
病人就決定先不管右手的開放性骨折以及胸椎骨折還有可能的脊椎損傷先解決出血導致立即死亡的危險
運送到三四百公尺外的另一棟設有endosuite高畫質內視鏡手術室的醫療大樓進行手術
我則趕緊聯絡主動脈支架廠商準備快速的處理這台急診手術
我人還沒到開刀房已經接到急診室值班主治醫師的電話
學長學長
病人的血壓根本送不上救護車
有沒有辦法在急診大樓開刀
我說我們科沒有問題
倒是胸腔外科如果要使用內視鏡可能有困難
如果他們同意在急診大樓開刀我沒有意見
.....
不到兩分鐘急診學弟又來電話
學長學長我們狂輸血血壓量起來有五十幾
我們派兩個學弟還有一個急診護士跟車一路狂輸血還是上救護車好了.......
我心裡想
不會又送到開刀房門口CPR 吧
趕緊三步併做兩步用跑步的跑到開刀房在路上還聽到救護車呼嘯而過
搞不好比我還早到開刀房.....
..............................................................................
剛好趕上學弟們推來救護車擔架我們衣服也沒換直接把病人往開刀房裡面送
趁著麻醉科幾個人一邊裝壓脈袋測量血壓以及其他手術麻醉監測設備
我拍拍病人的肩膀
發現病人還會睜開雙眼
我趕緊向在場所有人還有最後趕進來的麻醉科主治醫師說 病人還有意識
快快快.......
不等其他的人是否已經準備妥當我直接消毒病人兩邊腹股溝
開始幫病人插入我們手上最大號的12Fr. 血管攝影導管在股靜脈中當作緊急輸液管路
也放上一條6Fr血管攝影導管在股動脈上當作血壓監測
幾乎同時麻醉科也打上左頸部大孔的輸血管路large bore
我開始鋪設無菌單找到左側股動脈放入另一個攝影導管然後放入超滑導絲感覺
導絲已經進入上升主動脈然後通知所有人穿上鉛衣刷手以及無菌衣開始做主動脈支架的架設
病人的血壓還是六十出頭
右側胸瓶已經滿滿一大罐出來了超過兩千毫升的鮮血
我的計畫是直接在Zone II 架設一條31毫米x10公分左右的主動脈支架連左鎖骨下動脈都不需要栓塞
也不打算作左頸動脈至左鎖骨下動脈的繞道
先求救命再說
支架大約在20分鐘左右就放好了
為了可能可以遮掉繼續出血的胸椎以及肋間動脈
選擇了比較長的支架31mmx15cm
很幸運的左鎖骨下動脈還有勉強可以接受的前行性血流
只是蠻厲害的bird-beak 為了讓胸腔外科早一點開胸選擇先不氣球擴張處理
病人的血壓以及血氧濃度在放了主動脈支架後全部轉好
換了另外一瓶胸瓶開始計算接下來的右側肋膜腔出血速度
不到二十分鐘又出來了超過三百毫升血壓又漸漸掉到七八十
證明這個病人最大的出血點是在胸腔沒錯
等到病人換好雙腔氣管插管擺好右側開胸擺位很快的就發現病人的下肺葉被斷掉的肋骨撕開了一個大洞
斷掉的四五根肋骨中有兩根就直接插進肋膜腔中還在汨汨地出血
難怪血壓上不來
.....
我以為經過胸外大師的巧手處理
病人應該沒問題了吧
結果隔天早上一查房
病人的氧氣濃度從原先的50%必須用到100%
右側肋膜腔積了一大堆血塊
詢問照顧的加護病房護理師
說已經跟胸外總醫師報告過了
囑咐觀察出血量繼續使用百分百氧氣維持生命徵象
我馬上覺得肚子裡一把火燒上來
我請她立刻聯絡主治醫師今天早上立刻進去清除血塊
然後心裡打算下次開會要怎麼修理這個沒有腦的總醫師
^&*()_+5^&*
沒有留言:
張貼留言