不輸血心臟手術

最近心裡一直浮現著在美國受訓達文西機械手臂手術時的老師們開刀的一切
從手術前的準備
開刀房的設備
麻醉醫師的藥物特殊儀器準備與非常精細的monitor
還有打破所有我們原本被台灣醫療體系侷限思考非大流血手術不會使用的紅血球回收設備
我們連續看了好幾台瓣膜手術
只有一台麻醉科醫師叫來了兩袋新鮮血漿
還被心臟外科主任白眼

回到台灣
我們跟幾個體外循環技術人員聚在一起聊天
發現國內還是有很多醫學中心可以做到心臟手術全程不輸血
可能透過病人術前的自體捐血或者在手術麻醉後放血五百至一千毫升然後在開刀結束後將自體血輸回去
不需要真的固定使用四袋八袋甚至十幾袋的濃縮紅血球或者新鮮血漿再加上一大堆不通捐血者的血小板

我們醫院則是幾乎固定在手術前領來四至六袋的濃縮紅血球

供作體外循環時調整病人血色素濃度之用
尤其在回溫後可以快速拉高原本被稀釋得很低的血色素濃度
然後手術完成後視病人的凝血功能領回來四袋至八袋的新鮮血漿
然後再看病人術前有無使用抗血小板用藥以及出血凝血狀況決定要不要領6-12袋的血小板

大體這樣的輸血病人沒有出現多大的問題
偶而會遇到輸血過敏反應甚至輸血後產生嚴重肺功能障礙的患者
也都會順利過關
可是還是應該檢討
我們能不能也做到開心臟不輸血的最高標準
當然先決條件就是病人手術前的血色素不能太低沒有用抗血小板藥物一周以上
還有沒有肝功能障礙及其他凝血功能問題

我們選定了一個八十二歲的主動脈狹窄與三尖瓣嚴重逆流的患者
手術前沒有先行放血
計畫整個手術盡量減少不必要的出血
包括手術前的傷口打開到鋸開胸骨使用電燒骨臘快速將出血的骨髓以及骨外膜止血
以及手術後再決定打魚精蛋白protamine 將手術時使用的肝素完全矯正回來之前
經主動脈縫合切口上以及右心房切口上的縫線縫合處都仔細確定沒有繼續出血
然後透過手術前的大量血液稀釋策略與手術後的大量脫水回復夠高的血色素

這樣病人即使在沒有使用紅血球回收機的狀態下應該還是可以做到不輸血開心手術
很幸運的
這個患者在我用了九十多分鐘處理兩個瓣膜後縫好主動脈與右心房的切口
還多用了四五十分鐘的體外循環脫水將血色素拉到10以上
整個過程我們都沒有輸半滴血
病人打完魚精蛋白中和肝素後
凝血功能非常理想
手術非常快速在下午三點就結束了
似乎在手術快速手術過程沒有降溫太多回溫夠仔細的病人
病人產生凝血障礙或者纖維蛋白溶解的機會更少了
病人手術後也恢復非常迅速
應該值得以後有類似的病人都比照辦理