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2012年4月7日 星期六

不輸血心臟手術

最近心裡一直浮現著在美國受訓達文西機械手臂手術時的老師們開刀的一切
從手術前的準備
開刀房的設備
麻醉醫師的藥物特殊儀器準備與非常精細的monitor
還有打破所有我們原本被台灣醫療體系侷限思考非大流血手術不會使用的紅血球回收設備
我們連續看了好幾台瓣膜手術
只有一台麻醉科醫師叫來了兩袋新鮮血漿
還被心臟外科主任白眼

回到台灣
我們跟幾個體外循環技術人員聚在一起聊天
發現國內還是有很多醫學中心可以做到心臟手術全程不輸血
可能透過病人術前的自體捐血或者在手術麻醉後放血五百至一千毫升然後在開刀結束後將自體血輸回去
不需要真的固定使用四袋八袋甚至十幾袋的濃縮紅血球或者新鮮血漿再加上一大堆不通捐血者的血小板

我們醫院則是幾乎固定在手術前領來四至六袋的濃縮紅血球

供作體外循環時調整病人血色素濃度之用
尤其在回溫後可以快速拉高原本被稀釋得很低的血色素濃度
然後手術完成後視病人的凝血功能領回來四袋至八袋的新鮮血漿
然後再看病人術前有無使用抗血小板用藥以及出血凝血狀況決定要不要領6-12袋的血小板

大體這樣的輸血病人沒有出現多大的問題
偶而會遇到輸血過敏反應甚至輸血後產生嚴重肺功能障礙的患者
也都會順利過關
可是還是應該檢討
我們能不能也做到開心臟不輸血的最高標準
當然先決條件就是病人手術前的血色素不能太低沒有用抗血小板藥物一周以上
還有沒有肝功能障礙及其他凝血功能問題

我們選定了一個八十二歲的主動脈狹窄與三尖瓣嚴重逆流的患者
手術前沒有先行放血
計畫整個手術盡量減少不必要的出血
包括手術前的傷口打開到鋸開胸骨使用電燒骨臘快速將出血的骨髓以及骨外膜止血
以及手術後再決定打魚精蛋白protamine 將手術時使用的肝素完全矯正回來之前
經主動脈縫合切口上以及右心房切口上的縫線縫合處都仔細確定沒有繼續出血
然後透過手術前的大量血液稀釋策略與手術後的大量脫水回復夠高的血色素

這樣病人即使在沒有使用紅血球回收機的狀態下應該還是可以做到不輸血開心手術
很幸運的
這個患者在我用了九十多分鐘處理兩個瓣膜後縫好主動脈與右心房的切口
還多用了四五十分鐘的體外循環脫水將血色素拉到10以上
整個過程我們都沒有輸半滴血
病人打完魚精蛋白中和肝素後
凝血功能非常理想
手術非常快速在下午三點就結束了
似乎在手術快速手術過程沒有降溫太多回溫夠仔細的病人
病人產生凝血障礙或者纖維蛋白溶解的機會更少了
病人手術後也恢復非常迅速
應該值得以後有類似的病人都比照辦理

2012年3月11日 星期日

達文西機械手臂心臟手術的時代來臨

儘管國內的健保資源捉襟見肘
各大醫學中心還是拼命的裝備競賽
以心臟外科而論
達文西機械手臂手術便是除了結合心導管室與開刀房雙重功能的混合手術最重要的醫院投資
總聽到有公立醫院不惜投入第一第二準備預算買下第一台第二台第三台的機械手臂
也拼命的送人到國外受訓
就是衝著這樣的潮流
不希望起步就輸別的醫學中心太多
可是也聽到許多醫院的機械手臂以及各種高貴手術器械閒置不用
浪費了非常多納稅人的血汗錢

即使是最老的病人開心臟手術
雖然是為了救命
也沒有人真的高興的面對每天脫下衣服就看到正中胸骨前面那個20幾公分長的疤痕
或者腿上長達五六十公分用來做冠狀動脈繞道手術拿取大隱靜脈的恐怖長傷口
如果心臟手術可以讓手術後的病人看不到疤痕
可以自由自在的穿著泳衣在游泳池游泳不用擔心別人異樣的眼光
那會是多麼誘人的事情
所以小傷口低侵襲性的心臟手術一定也會繼婦產科一般外科大腸直腸外科泌尿外科等已經將
低侵襲性的內視鏡手術視為常規手術的熱門研究題目

有什麼心臟手術可以低侵襲性的來開刀???
事實上心臟外科手術一直在走向小傷口低侵襲性
以冠狀動脈繞道手術而言
從一開始的設法減少使用體外循環手術到迷你傷口部分切開胸骨到不切開胸骨從左前胸開個只要5-8公分長的小傷口就可以完成手術
而原本必須劃上五六十公分長的傷口取下大隱靜脈做血管移植物更縮小成只要三公分長的內視靜取脈技術.....
以瓣膜置換手術來說
主動脈瓣膜置換可以只切開上1/2 胸骨大約八公分長的傷口就可以完成甚至使用心導管技術只要左前胸或者腹股溝3-5公分的傷口
二尖瓣手術則是最近幾年大家都在發展右前胸大約5-8公分長的胸腔鏡輔助手術
還有一些大人期才診斷出來的先天心臟病如心房中隔缺損心室中隔缺損以及每年都會遇到的心房黏液瘤都可以從迷你的右前胸或者大約8公分左右的下胸骨傷口完成手術
幾乎除了多瓣膜手術或者合併瓣膜以及冠狀動脈繞道手術還有緊急的升主動脈手術外
幾乎外科醫師都可以設法使用小傷口來處理

從2003年秀傳醫院引進的宙斯系統機械手臂手術
到後來各家醫院爭相引進的達文西機械手臂手術
透過神奇的3D效果的內視鏡系統工作台以及靈活遙控偵測醫師雙手手指動作的機械手臂
達文西心臟手術示意圖
更是讓外科醫師可以用三四個約莫一公分的傷口完成重要的一條或兩條冠狀動脈繞道手術
以及二尖瓣膜置換以及修補
大大的讓原本已經厭煩每日劈開病人胸骨的老的少的心臟外科醫師都開了眼
在醫學會上或者Youtube 上可以看到許多不可置信的天才心臟外科輕鬆的做完明顯的使用傳統劈開胸骨的心臟手術也不見得容易許多的冠狀動脈繞道或者二尖瓣手術
最震撼的是最後秀出來病人一年後恢復的照片
連個疤痕都要睜大眼睛才看得到
誰知道他已經開完一個傳統手術必須至少四五個小時的大傷口開心手術了呢
這樣的進步
怎麼不讓人心動呢

2010年8月29日 星期日

我愛primacor: 第三線強心劑

最近連續幾個患者因為使用了第三線的強心劑primacor/ Milrinone 轉危為安
連重新做主動脈剝離手術心臟打停兩次心臟腫脹不敢關胸骨的患者
都因為primacor 這個藥
病人的尿量好了
血壓正常了
心臟消腫了
一切穩定了
讓我想起六七年前的經驗
那是幫一位台X護士的父親開冠狀動脈繞道手術的狀況
他是個內科急診診斷出來的急性左心室前壁心肌梗塞合併左前降枝及左迴旋枝血管
多處嚴重冠狀動脈狹窄
以及右冠狀動脈慢性阻塞還有左主動脈主支60%狹窄的病人
心肌梗塞發作前病人先是莫名發燒了兩天
等到胸悶胸痛呼吸不過來
送來急診已經發現已是確定心肌梗塞還合併急性肺水腫了
內科迅速做了導管確定也擺上主動脈氣球幫浦
我原本希望內科跟以往一樣
盡量先用導管處理左前降枝問題的血管先
等病人穩定一些
再考慮做其他血管的繞道手術
可是家屬卻找到他們醫院的心臟外科醫師看了片子
決定應該盡快直接做冠狀動脈繞道手術才對

我解釋好可能病人敗血症時又執行開心手術的風險
雖然心裡擔心著病人39度的高燒可能或造成手術後相當嚴重的術後照護問題
可是家屬已經決議如此
內科醫師樂得丟下燙手山芋
我只好打了兩支廣效型的抗生素
直接將病人從從心導管室推進開刀房做四條血管的冠狀動脈繞道手術

手術很順利也很快完成手術
可是手術全程幾乎要使用非常高劑量的levophed 升壓劑來維持血壓
雖然我一開始順從家屬的意見希望盡量使用不停跳手術來處理
心包膜打開心臟試著一扳
血壓幾乎一直線
只好擺上體外循環先不停跳接完左前降枝
再將心臟完全打停
做心臟下面以及後面側面的三條血管吻合
然後在盡量減低心臟缺氧時間的狀況下
先放開主動脈夾
讓心臟跳回來
再使用眼鏡蛇主動脈夾
做近端血管的吻合

即使如此用心計較的保護心臟
體外循環的移除還是非常困難
病人幾乎是在敗血性休克最嚴重的時候一邊開心臟一邊做敗血性休克的急救
我非常後悔沒辦法說服家屬先穩定病人再開心臟手術

心臟跳回來幾乎有兩個多小時
總算在一大堆強心劑升壓劑的作用下勉強讓血壓及心臟輸出量足夠
總算成功移除體外循環機
送到加護病房觀察

第一天晚上
我們加護病房的學弟幾乎半個小時一兩通電話的跟我報告病人狀況
一下子血壓掉
一下子心臟輸出量不夠
一下子中央靜脈混合血氧不足
一下子尿少
一下子燒到40度
一下子代謝性酸中毒
一下子心率不整
一下子主動脈氣球幫浦亂叫一通

我乾脆跑到加護病房
要了一把椅子
就在病人的床前調整藥量以及輸液處理動脈血的異常還有修理那個該死的最會亂叫的亞X   IABP機器
我一共用了三種強心劑一個升壓藥
病人的心臟輸出量還是明顯不足
一個七十多公斤的人
心臟輸出量只有每分鐘3公升在沒發燒的病人都顯得不足了
更何況是發高燒的病人

我已經通知值班的體外循環技師準備葉克膜打算如果我再使用第三線的強心劑無效
馬上放置葉克膜
即使賭上讓家屬覺得我們開心手術的水準太差心肌功能無法立即挽救
還是以病人安全為先

我補足病人的血管內體液
生怕這個藥一滴血壓馬上下降到無法想像的地步
我從primacor loading 開始便一直盯著監視器仔細觀看病人的變化
還貼好體外電擊器的貼片以防萬一
天知道這個藥我們當時只用在肺高壓的小兒開心手術患者身上以及末期瓣膜疾病使用一氧化氮
還很差的病人
神奇的效果半個小時不到馬上顯現
病人的心跳雖然明顯的上升還合併著令人不安時常出現的心房早期收縮
病人的心輸出量從原先的2.8-3.0L/min 一下子升到了4.5-5L/min
不用作心臟超音波也知道
病人的左心室收縮擠血的功能已經在藥物作用下明顯增強了

loading 完藥, 將藥量調整成廠商建議的0.375ug/kg/min
病人的心房早期收縮頻率沒有那麼高了
心率從130多下
下降到110下左右
我還是給了預防性的amiodarone 防止惡性心率不整發生
病人的二線強心劑包含腎上腺素都慢慢調低下來了

我又在旁邊看了兩個鐘頭直到半夜兩點多
總算可以打開樓梯間掃地阿姨的躺椅不管值班住院醫師無法理解的眼光
安心的呼呼大睡了一整晚
沒有再有心輸出量不足的問題了...
病人後來恢復很慢
primacor 一直用了五天才移除
心臟功能恢復了
病人卻一直拔管失敗轉到內科呼吸照護病房了

之後
對於使用第二線強心劑dobutamine 治療無效血壓還不錯可是心臟功能爆爛的病人
我幾乎習慣性的請小姐滴注primacor
很神奇的是許多使用腎上腺素仍無法有效提高心輸出量的患者
使用了這個藥
幾乎都有神奇功效

我用了幾年的感覺似乎他與pitressin 都有一個神奇功效
就是即使病人代謝性酸中毒下還能增加心臟收縮力
只是病人如果血壓不高或者可能發作惡性心率不整的患者
使用這個藥就要特別當心
我現在傾向於不loading 直接靜脈滴注可能先0.5ug/kg/min 半個小時後再調回
0.375ug/kg/min
病人幾乎都沒有血壓下降的問題

當然檢討起來如果以我們目前的處理經驗回去看這個六七年前的病例
我一定會讓病人帶著葉克膜出來加護病房
就跟後來我們又救了兩個一模一樣心肌梗塞前敗血性休克的患者處理一樣
不再相信使用強心藥物硬ㄍ一ㄥ對病人有任何好處了
至少開完刀
我需要一個暢快的睡眠準備下一場戰爭

無獨有偶
上次麻醉科邀請日本一位心臟血管外科的副教授來醫院演講
sindex 這個新一代的強心劑
會中我注意到他們醫院開心手術的患者術後一律使用primacor 當作第二線強心劑
我當場提出問題交換了彼此的經驗
因為我覺得根本沒有這麼多病人需要常規性的使用這個藥
我一直覺得小兒心臟外科根本就是神經才會將這個藥用在每一個開心手術的病人身上
老是搞得病人心跳快到一個不行
好像沒用病人就會死掉一樣
結果怎麼可能他們醫院也這麼用在成人心臟手術患者身上
他的回答我已經忘記了大抵是這是他們開心手術的常規
好像教授就一直這麼用
沒人懷疑過
讓我有種不知是惺惺相惜還是暴殄天物還是蕭規曹隨的感覺

原來日本的心臟外科早就有前輩將這個藥當作開心手術的常備良藥
我還喜孜孜的自滿於自己偷偷用在開心手術前後心臟爆爛的病人身上得到的優良效果

看來我們不能老是依靠前輩教我們所有學問
還是要自己多念念論文多看書....

2009年12月29日 星期二

有史以來最難接的冠狀動脈繞道手術

今天主任排了兩台刀
不是因為年底趕進度而是
許多刀都是內科兒科一催再催不得不做的手術
所以如果這個禮拜沒有意外狀況或太多仁愛台中彰化豐原埔基埔榮慈濟轉來的急診病人的話
我們預計要開五台刀

今天的心室中隔缺損術前超音波以為是第一型的心室中隔缺損
結果打開肺動脈怎麼找都找不到
只好將右心房大大的切開在第二型心室中隔缺損常見的位置上
也就是septal leaflet 與post.leaflet 交接處附近看到了心室中隔缺損

誰說第二型心室中隔缺損就不會併發主動脈瓣逆流
這可也是這型心室中隔缺損也必須早一點開刀的適應症之一

吃完小菜
我看了下一個病人的導管片我才知道為什麼主任在看完片子後就嘆氣連連地
跑到後門去抽悶煙了
我跟另一位主治醫師這幾年所開的的病人的血管怎麼樣都比眼前主任的這位病人來得佳
這個病人60出頭年紀
發現了心絞痛
眼巴巴的從國外飛回來處理
才知道所有的心臟血管只能用塞滿鐵銹無法打通的鐵管來形容
內科不由分說的建議病人馬上轉來外科手術處理
可是...
我看了第三遍導管片還是只有嘆息..........


簡單的說
一般可以輕鬆找出四五六條血管來繞道的嚴重冠狀動脈心臟病的患者
在這個患者身上我只勉強找到兩條
病人術前的心臟輸出量只有1.6 L/min
我看了一直苦笑
我們是要製造奇蹟還是將病人做一個痛快的了結????

基於非常抱歉的心態
我們分配了工作
在主任跑去做肝臟移植血管的吻合之前
我先將容易接的血管先接一接
果然
心臟停下來
我只摸到硬如鉛管的冠狀動脈
沒有地方下手
我保守的將顯微眼鏡下還可以勉強看到管腔的血管小心切開
用很細的針距
努力的將病人唯一還可以接的血管接通
那個導管片看不到血管影子
可是切開還有不錯管腔的鈍角支血管我也很無恥的把他接了一下
主任很快的刷手上來幫我拉鉤讓我非常不好意思
翻到心臟前外側面
我才知道
真正的挑戰才開始
整條斜角支血管根本是斷垣殘壁
主任沒戴放大眼鏡辛苦的湊著心臟
仔細的做好動脈內膜切除手術
我們都很訝異的是
主任硬勢將導管片上只剩下小小一小段的斜角支血管給創造出了一條勉強可以接上去的管腔
我採用主任的建議
將整個動脈內膜切除手術後的斜角動脈給關小一些
在仔細的縫在我們繞道的血管上
竟然出奇的沒有流血

有主任加持比較厲害唷...

現在大家呼了一口氣準備來處理心臟最厲害的左前降枝血管
也是這個病人最悽慘引起我們一群人一陣嘆息的超爛血管
我一樣選了一個好地方
將冠狀動脈切開
然後探了一下管腔

一樣死路一條
我在病人比較遠端可能還有一絲管腔希望的動脈上再切開一個洞
再探一下遠端管腔

有管腔
接下來就簡單了
我要嗎就將近端的切開口縫起來
要嗎就將這兩個切開口連起來
做一個超大的動脈內膜切除或血管整型

我選擇後者
雖然比較麻煩
因為我的內乳動脈取得非常長
可能這樣做病人比較有利

我一樣小心謹慎的縫好血管
天呀
今天真的有如神助
血管吻合口就是硬不滲血

病人的主動脈一樣悽慘
厚厚的動脈中層與硬化的內層還流出牛奶般的鈣化乳糜
讓我不敢不放開主動脈夾來處理
好不容易切開主動脈整理出一個還不錯的主動脈小小開口
我才將剛剛的繞道血管接到這個小開口上
總算完成手術

病人的心臟比想像有力
心輸出量竟然術後達到3.6L/min
我很好奇
這麼爛的血管怎麼有那麼有力的心臟
反正
開刀前的計畫是
希望手術快狠準
保留心臟體力與最好的保護
希望是不要接血管時搞爛病人原先勉強可以夠用的冠狀動脈循環
然後希望可以接通我們應該接好的兩條血管
至於那個動脈內膜切除手術後的冠狀動脈
我很難相信他可以長久保持暢通
或許
我們還是需要內科的二次支架處理
至少我們已經用最好的外科方法盡量打通血管管路了

真希望病人可以順利沒事地度過第一個晚上...

後記: 病人在加護病房第一個不平靜的晚上
          首先是值班住院醫師以為病人血壓掉就是流血太厲害
          結果三個小時給進了將近三千毫升的輸液
          讓病人原本的肺動脈壓原先只有30出頭一下子變成60多
          幾乎被主任在電話裡罵到掉眼淚
          結果是資深的護士將一塊胸管裡的血塊弄出來之後
         調整了強心劑就慢慢恢復正常了
        我還以為要出動葉克膜了了
        看著病人翹著腳輕鬆的拔完管看著報紙準備轉出普通病房
       咦, 還是主任厲害, 有誰知道這個病人昨天晚上血壓被搞得只剩下50-60...
      真是不可思議....

再後記:
       我錯了, 最難的是這個病例...

       這個禮拜我們有個洪教授的病例因為作了六次支架與POBA病人還是胸悶不舒服
       右側的冠狀動脈再也通不過去了
      即使出動了鑽石鑽頭也過不了
     洪教授總算願意讓病人來外科開刀
     唉 ,導管片上
     右側冠狀動脈全塞
     只剩下一條末稍不知道好不好的血管
    讓人氣悶
   難道要只要接這一條細如牛毛的血管嗎????
  
    開刀進去才發現   
   整條右側冠狀動脈不是變成石頭般的實心管而是像玻璃管一般
   在三倍半的放大眼鏡下這個血管看似透明而且有腔室卻堅硬無比
   哈, 其實我有過類似的經驗就是一打開血管看到腔室可惜就是無法吃針,
   要利用特殊針頭, 特殊縫法勉強的才能縫完一圈血管
   然後後悔不已...
   當場主任決定不可以碰這條血管
   管她病人是否還是胸悶不舒服
   還好麻醉科發現病人的二尖瓣膜有嚴重閉鎖不全
  我們總算將病人的胸骨切開還有作點事情將病人的二尖瓣膜切除置換一個牛瓣膜
   看著病人的Porcelain 主動脈
   唉唷
  真是讓我們一邊夾主動脈一邊覺得心裡發毛....
  希望不會出事.......................

2009年11月28日 星期六

超時開心手術

如果心臟外科醫師比賽一台刀誰開得最久
我應該會排在前三名吧
我有一台刀做了兩個瓣膜的置換手術就在已經快要可以關掉體外循環機準備收攤的時候
放在升主動脈上排氣的管子旁邊猛烈的出血
我才嚷嚷著要趕快拔掉縫起來回過頭一看
整個升主動脈已經變成主動脈剝離了
幾乎就在一分鐘之內
一台原本要結束的刀
瞬間變成不知道如何開始

原本縫好的豬主動脈瓣膜要拆下來
然後換上一個短短的一體成型的豬主動脈根部人工瓣膜重新縫合一次主動脈瓣膜
再將兩個冠狀動脈剪下來縫上這條人工血管
然後再接一小段人工血管在這條豬的主動脈上
由於手術後的不停出血
我們整整用了27個小時才完成手術

所以當我聽到學弟
因為做主動脈弓的全置換手術花了24小時

還沒打破我的紀錄呢
有甚麼丟臉的呢

其實說來好笑
一台刀的成功與否與開刀時間多久根本沒關係
開完刀出血過多
在加護病房放著提心吊膽
還不如在開刀房中仔細止血
不讓病人留下任何可能的危險再出去加護病房觀察

我開刀27小時的病人也順利出院了呀
只要做好心臟保護
做好止血的工作
即使心臟腫脹收縮力大受影響
都可以在強心劑葉克膜甚至為了避免壓迫腫脹的心臟晚幾天再將胸骨縫合起來
都是必要的措施

開刀時間久根本不是問題
問題是開刀的醫師有沒有做好可以做好的事情
不是放著出血以為上帝會特別眷顧慢慢止血
這是絕對不可以出現的念頭