今天主任排了兩台刀
不是因為年底趕進度而是
許多刀都是內科兒科一催再催不得不做的手術
所以如果這個禮拜沒有意外狀況或太多仁愛台中彰化豐原埔基埔榮慈濟轉來的急診病人的話
我們預計要開五台刀
今天的心室中隔缺損術前超音波以為是第一型的心室中隔缺損
結果打開肺動脈怎麼找都找不到
只好將右心房大大的切開在第二型心室中隔缺損常見的位置上
也就是septal leaflet 與post.leaflet 交接處附近看到了心室中隔缺損
哈
誰說第二型心室中隔缺損就不會併發主動脈瓣逆流
這可也是這型心室中隔缺損也必須早一點開刀的適應症之一
吃完小菜
我看了下一個病人的導管片我才知道為什麼主任在看完片子後就嘆氣連連地
跑到後門去抽悶煙了
我跟另一位主治醫師這幾年所開的的病人的血管怎麼樣都比眼前主任的這位病人來得佳
這個病人60出頭年紀
發現了心絞痛
眼巴巴的從國外飛回來處理
才知道所有的心臟血管只能用塞滿鐵銹無法打通的鐵管來形容
內科不由分說的建議病人馬上轉來外科手術處理
可是...
我看了第三遍導管片還是只有嘆息..........
簡單的說
一般可以輕鬆找出四五六條血管來繞道的嚴重冠狀動脈心臟病的患者
在這個患者身上我只勉強找到兩條
病人術前的心臟輸出量只有1.6 L/min
我看了一直苦笑
我們是要製造奇蹟還是將病人做一個痛快的了結????
基於非常抱歉的心態
我們分配了工作
在主任跑去做肝臟移植血管的吻合之前
我先將容易接的血管先接一接
果然
心臟停下來
我只摸到硬如鉛管的冠狀動脈
沒有地方下手
我保守的將顯微眼鏡下還可以勉強看到管腔的血管小心切開
用很細的針距
努力的將病人唯一還可以接的血管接通
那個導管片看不到血管影子
可是切開還有不錯管腔的鈍角支血管我也很無恥的把他接了一下
主任很快的刷手上來幫我拉鉤讓我非常不好意思
翻到心臟前外側面
我才知道
真正的挑戰才開始
整條斜角支血管根本是斷垣殘壁
主任沒戴放大眼鏡辛苦的湊著心臟
仔細的做好動脈內膜切除手術
我們都很訝異的是
主任硬勢將導管片上只剩下小小一小段的斜角支血管給創造出了一條勉強可以接上去的管腔
我採用主任的建議
將整個動脈內膜切除手術後的斜角動脈給關小一些
在仔細的縫在我們繞道的血管上
竟然出奇的沒有流血
咦
有主任加持比較厲害唷...
現在大家呼了一口氣準備來處理心臟最厲害的左前降枝血管
也是這個病人最悽慘引起我們一群人一陣嘆息的超爛血管
我一樣選了一個好地方
將冠狀動脈切開
然後探了一下管腔
唉
一樣死路一條
我在病人比較遠端可能還有一絲管腔希望的動脈上再切開一個洞
再探一下遠端管腔
嗯
有管腔
接下來就簡單了
我要嗎就將近端的切開口縫起來
要嗎就將這兩個切開口連起來
做一個超大的動脈內膜切除或血管整型
我選擇後者
雖然比較麻煩
因為我的內乳動脈取得非常長
可能這樣做病人比較有利
我一樣小心謹慎的縫好血管
天呀
今天真的有如神助
血管吻合口就是硬不滲血
病人的主動脈一樣悽慘
厚厚的動脈中層與硬化的內層還流出牛奶般的鈣化乳糜
讓我不敢不放開主動脈夾來處理
好不容易切開主動脈整理出一個還不錯的主動脈小小開口
我才將剛剛的繞道血管接到這個小開口上
總算完成手術
病人的心臟比想像有力
心輸出量竟然術後達到3.6L/min
我很好奇
這麼爛的血管怎麼有那麼有力的心臟
反正
開刀前的計畫是
希望手術快狠準
保留心臟體力與最好的保護
希望是不要接血管時搞爛病人原先勉強可以夠用的冠狀動脈循環
然後希望可以接通我們應該接好的兩條血管
至於那個動脈內膜切除手術後的冠狀動脈
我很難相信他可以長久保持暢通
或許
我們還是需要內科的二次支架處理
至少我們已經用最好的外科方法盡量打通血管管路了
喔
真希望病人可以順利沒事地度過第一個晚上...
後記: 病人在加護病房第一個不平靜的晚上
首先是值班住院醫師以為病人血壓掉就是流血太厲害
結果三個小時給進了將近三千毫升的輸液
讓病人原本的肺動脈壓原先只有30出頭一下子變成60多
幾乎被主任在電話裡罵到掉眼淚
結果是資深的護士將一塊胸管裡的血塊弄出來之後
調整了強心劑就慢慢恢復正常了
我還以為要出動葉克膜了了
看著病人翹著腳輕鬆的拔完管看著報紙準備轉出普通病房
咦, 還是主任厲害, 有誰知道這個病人昨天晚上血壓被搞得只剩下50-60...
真是不可思議....
再後記:
我錯了, 最難的是這個病例...
這個禮拜我們有個洪教授的病例因為作了六次支架與POBA病人還是胸悶不舒服
右側的冠狀動脈再也通不過去了
即使出動了鑽石鑽頭也過不了
洪教授總算願意讓病人來外科開刀
唉 ,導管片上
右側冠狀動脈全塞
只剩下一條末稍不知道好不好的血管
讓人氣悶
難道要只要接這一條細如牛毛的血管嗎????
開刀進去才發現
整條右側冠狀動脈不是變成石頭般的實心管而是像玻璃管一般
在三倍半的放大眼鏡下這個血管看似透明而且有腔室卻堅硬無比
哈, 其實我有過類似的經驗就是一打開血管看到腔室可惜就是無法吃針,
要利用特殊針頭, 特殊縫法勉強的才能縫完一圈血管
然後後悔不已...
當場主任決定不可以碰這條血管
管她病人是否還是胸悶不舒服
還好麻醉科發現病人的二尖瓣膜有嚴重閉鎖不全
我們總算將病人的胸骨切開還有作點事情將病人的二尖瓣膜切除置換一個牛瓣膜
看著病人的Porcelain 主動脈
唉唷
真是讓我們一邊夾主動脈一邊覺得心裡發毛....
希望不會出事.......................
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