What to expect after tricuspid valve replacement
這是我最近念的一篇土耳其人寫的論文http://www.ejcts.ch/cgi/content/full/32/2/296
在師傳制的台灣外科醫學教育裡
時常學長或是老闆的主張與觀念就變成一個標準步驟
身為學弟徒弟的我們
很難提出自己的看法
做跟上面的人不同的判斷與決定
所以除非不得以
我不喜歡站在學弟前面看他開刀
深怕會影響他們的人格發展與技術精進
幫我做體外循環預備與手術的學弟一定發現
我喜歡當作自己沒在手術台上讓他們獨力判斷自行處理
除非有重大危險絕不出聲
對於內科醫師老是懷著保護長期看門診的風濕性心臟病的病人
除非內科治療完全失敗或是病人極度神經質
盡量不要會診外科讓病人進開刀房開刀
我只能無奈的接受
我們最近的風濕性心臟病手術患者時常可以遇到幾乎跟全身血壓一樣高的慢性肺高壓的患者
肺動脈壓力在正常成年人只有20-30毫米汞柱
可是這些在內科拿了一輩子心臟藥認識毛地黃比年輕醫師還熟悉的病人
肺動脈壓力在平靜全身麻醉的狀態下還可以跟血壓一樣高動輒90-100毫米汞柱
那表示他們運動狀態下
肺動脈壓力將是超出全身血壓的
我問過我們主任
這類病人我們將他的二尖瓣瓣膜置換掉將他的主動脈瓣膜置換掉
還可以開刀嗎???( 意思是開刀會不會導致病人的提早死亡 ？）
開刀有用嗎???（ 意思是開完刀病人就不喘改善左右心室衰竭的命運了嗎????)
病人可以過幾乎正常人或是比原先好一點的生活長期存活嗎???
( 指的是要不要勸老一點的病人差一點的病人乾脆不要開刀了...)
因為這個題目在我們的心臟外科聖經中幾乎是提到不到一頁的篇幅
唸三遍也搞不懂
主任告訴我幾個簡單的答案
卻花了我很久的時間以及讀了許多論文也都只有一點點體會
第一: 理論上只要有機械問題造成肺高壓開完刀都可以改善
第二: 風濕性心臟病合併肺高壓三尖瓣嚴重逆流幾乎都是 favor 置換三尖瓣
理由是, 那個瓣膜怎麼修都不理想修好了也撐不久
第三: 他也沒有在門診中看過多少老老病患(指在外科門診看十年以上者) 這類患者長期回來
追蹤拿藥的都跑去哪裡了???內科醫師還是老天爺的懷抱???不知道
聽了好像很清楚可是心裡面一直還是沒有確切答案
只是這幾年就照著做
期望病人可以從置換瓣膜中得利
事實卻不盡滿意
病人術前嚴重肺高壓
術後的確肺動脈壓降低一半
可是仔細算他們的肺阻力
還是超標
所有我們真的減輕了右心室的負擔了嗎???
我很懷疑
右心房充填壓
還是必須動輒15-20毫米汞柱
跟術前比較改善一滴滴幾乎一樣
病人的充血性肝腫大還是沒變
術前腹水的術後還是腹水
術前肝功能不良的術後還是肝功能不良
術前喘得不停的
術後還是要在許多藥物幫助下才能在家裡走動
那麼, 我們到底利用外科技術幫了病人多少
我們不是已經將二尖瓣主動脈瓣三尖瓣全換個新的了嗎???
是人力有時而窮還是內科醫師????????????????
我這幾個禮拜有空
就在網路上狂找這類別的醫學中心的經驗
得了一些結論
也才知道這個術前的狀況
光是早期的死亡率就超過2成
差一點的醫院三四成以上
證實這是個suboptimal 的結果
大家反覆的提到
EARLY..... surgical intervention
才是提升這類患者早期存活率以及長期無症狀存活率的最重要原因
一旦病人的肺動脈壓力高過體循環壓力, 那暗示著
病人很難無症狀存活也幾乎沒有長期存活率可言( 只有37% 的所有手術患者人可能可以活過十年)
所以,
啊～
在內科的leader們的思想還是停留在再想想多個藥少個藥發明個藥打個針住個院加個強心劑
來處理這種心臟內的機械問題之前
在內科的道德正義與反移情作用的交相拔河之際
在心臟外科醫師還沒有得到內科醫師完全的信任之前
在無知病人拼命乖乖吃藥還無法緩解症狀之時
我先悲悼這些可憐的病人...
我承認外科的技術發揮到極限, 可能還是幫不了你們.............................
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