調經藥導致深層靜脈栓塞

這個年輕的女性患者從候診椅上跛著腳苦笑著臉有些艱難的
走向診間的診療椅
我幾乎可以猜她是一個靜脈曲張造成疼痛性血栓靜脈瘤
或者是深層靜脈栓塞的患者

果然開頭一句話就是他在某某開業的心臟內科醫師
哈,  就是常介紹來奇奇怪怪病例的老學長
被診斷疑似深層靜脈栓塞
強烈建議她來醫院心臟內外科門診做血管檢查
只是因為外科門診病人比較少動作比較快
所以他先來外科報到

看了一下他的腳
發現奇怪
他的腳背及小腿有輕微腫脹以及非壓迫性水腫
小腿肚疼痛
被動小腿收縮運動有強烈小腿肌肉疼痛
可是大腿卻完全沒事不腫也不痛

疼痛的樣子看起來根本就很像是一個小腿過度抽筋過度運動造成肌肉酸痛的病人
難怪她一開始跑到別的醫院骨科
醫師只開給他肌肉鬆弛劑與止痛藥
可是小腿的腫脹啟人疑竇
因為小腿抽筋運動受傷或運動過度筋膜發炎不會造成腳背與小腿水腫

我仔細的詢問他這幾天的狀況
果然
他在前三天覺得一陣胸悶喘不過氣
不自主的咳嗽很久
跑到外面的兼看胸腔內科的家庭醫師那裡看診
醫師告訴他可能是感冒開給她三天藥
叫她三天後再去門診
可是這兩天就是偶而還是胸悶喘不過氣
一直到昨天
他又聽人家介紹認為可能是心臟病跑到我們開業的心臟內科學長那裡看診
學長馬上幫他掛號
開給她一天份的抗凝血劑
打了一劑肌肉內肝素
叫她今天一定要來門診一定要要求徹底檢查....

可是奇怪一個生活正常沒有明顯下肢靜脈曲張的患者怎麼會有突發性的深層靜脈血栓
外傷???
血液滯留???
凝血功能障礙???
我的腦袋搜尋深層靜脈栓塞的一切可能原因
一一仔細問清楚病人

果然
病人吞吞吐吐的說她因為月經量過多
在婦產科吃了兩個多月的調經藥
現在已經月經正常了
只是還是維持婦產科的建議
繼續服用荷爾蒙

我一聽到如此
所有的神經馬上站起來
咦
不會真的是調經藥造成的靜脈血栓吧
書上告訴我們避孕藥調經藥都有可能造成這類年輕婦女
嚴重的靜脈血栓甚至肺栓塞死亡

我趕緊請病人去抽血檢驗d-dimer
這個最敏感可以偵測出不典型以及嚴重的深層靜脈血栓的生化檢查
結果很快在一個小時內出來
果然數值竄升到正常值的十倍

這下子我請病人住院並要求核子醫學科先做一個肺通氣與肺循環的造影
證實病人是否有肺栓塞
並幫她立刻做一個血管超音波
證實小腿肌肉內的靜脈與膕靜脈充滿著浮動的血栓
我考慮病人的年紀
沒有要求她立即做下腔靜脈濾網
可是考慮到婦產科疾病經血過多的的問題讓我們之後的血栓溶解劑與抗凝血劑治療
可能會產生不良的副作用
我也請教婦產科的意見
果不其然
婦產科一聽到肺栓塞馬上建議將所有的藥物暫停
先度過這一關再說...

好吧
我咬著牙拼著一定會超過預算總額的決心
開始幫病人做連續四天的低劑量血栓溶解劑治療以及24小時連續滴注的肝素治療
病人躺在床上
被要求下床就要穿著醫療彈性襪
還要忍痛做一些輕度的散步運動

總算四天過後
膕靜脈的血栓不見了
小腿肌肉內的血栓則可能因為塞住的時間過久
無法馬上溶解
我開給他安全劑量的口服抗凝血劑
讓她出院一個禮拜後回診抽血檢驗抗凝血劑的效果
她還是抱怨小腿依然疼痛
只是明顯的不悶不喘了

治療應該是算成功的了
就等她下次月經再來是否經血會因為抗凝血劑的作用以及停用調經藥又變得過多了
再來決定是否幫他做下腔靜脈濾網
停掉抗凝血劑
恢復調經藥

希望一切沒事