我喜歡趁著開刀的空檔利用無線網路收看豪斯醫生影集
不是因為我們主任老是休閒褲加上一雙帥布鞋還有身材與長相跟他有點相近
也不是裡面的醫學知識多麼令人讚嘆
實在是可以利用這個影集好好欣賞如何插嘴打屁無賴賤嘴還有牢不可破
的醫學臨床思路thinking process順便練習如何在一堆垃圾話中找到重點回歸邏輯思考
醫師當久了
大家都習慣只會解決自己科專長的問題
也容易將病人的毛病想成是否跟自己的專長有關
比方說有病人來心臟科門診抱怨右腳水腫
我只能照照超音波檢查靜脈攝影心肝腎功能
接下來就把病人的單腳水腫歸納在不明原因淋巴水腫
放棄再做太多的鑑別診斷
同樣的病人去整型外科就做淋巴攝影
把他當作淋巴管阻塞處理
跑到腎臟科就變成慢性腎病檢查尿液腎臟超音波等等...
跑到血液腫瘤科則會被當作骨盆腔癌症將可能的癌症全部檢查一遍
.....
這對病人來講
非常無奈
這對我們在醫界服務太多年沒什麼長進也沒在念什麼書的中老年醫師來說
總是可以輕鬆的找到藉口搪塞病人以及自己的良心
有多少醫師在門診可以耐心的按照醫學邏輯好好的針對病人的主訴做毫無遺漏的思考與辯證
我很懷疑
我相信國外一樣也發現同樣的問題
所以才會產生所謂的診斷醫療科
專門負責疑難雜症的鑑別診斷與特殊治療
所以Dr. 豪斯專長是免疫風濕與內科感染學實在非常適合這個職務
我們醫院其實成立所謂的一般內科不是只用來應付PGY訓練
或是淪為無聊常規簡單乏味的臨床內科服務專門收治肺炎或蜂窩組織炎或者急性腸胃炎
更是用來專收沒辦法馬上有七八成以上準確率的內科雜症
裡面有心臟內科與胸腔內科專科老醫師
希望藉由他們三四十年以上的經驗
可以帶領學生做辯證思考然後得到正確的解答給予病人至高無上準確的醫療
是我最最最最最最最最最最......................................佩服的一科
最近我收治他們轉來的一位反覆發作腹脹腹水跑過好幾家醫院都查不出原因的患者
這個病人住過消化內科因為頑固型的腹水檢查所有造成腹水的可能原因都完全失敗
住過胸腔內科因為左側肋膜積水
也住過心臟內科
因為懷疑肋膜積水是心臟造成的不是胸部感染或者其他肺部問題造成的
可惜
在別的醫院的心臟內科即使做了胸前的心臟超音波
發現沒有心包膜積水也沒有心臟瓣膜或者心臟收縮問題
住了兩個禮拜打打利尿劑發現肋膜積水變少立刻如釋重負的趕緊叫病人挺著滿是
腹水的肚子出院
然後請病人再到消化內科做肝臟的檢查
看看是否因為微生物還是毒物還是重金屬還是什麼怪病造成腹水不會消
病人就在中部各大醫學中心轉了好幾圈
好不容易轉到了我們醫院的一般內科
一般內科的老V是個六十多歲的矮小老頭
厭惡做不完的臨床服務以及已經老得無法跟著年輕醫師值班做心導管手術
自願跑到這個奇怪不太受重視的小科
守著少得可憐的病例
然後負起一般內科的住院醫師第一年PGY 的訓練
可是令人激賞的是
在他手上已經發現了好多個奇怪的心臟病轉來外科開刀
有五六十歲的心房中隔缺損有五六十歲的開放性動脈導管有大到可以阻塞二尖瓣的心房腫瘤
....
我喜歡讓實習醫師選他轉來的病例作晨會討論的題目
對於他敏銳周全的臨床思路
我總是非常佩服
這個八十多歲的老榮民病例在他看完X光片與外院CT 片之後
輕微右側肋膜積水沒有心包膜增厚
橫膈下下腔靜脈擴張大量腹水
顯影劑從心臟往肝靜脈逆流
不像慢性肝硬化脾臟沒有擴大左胃靜脈與脾靜脈沒有擴張
跟所有的心臟內外科醫師想法一致實在不太像是心臟有問題雖然心肝逆流應該往心包膜積水
狹縮性心包膜炎, 右心室衰竭, 右心室梗塞, 肺動脈栓塞等疾病來辯證思考
可是病人沒有走路就會喘
只是抱怨挺著一個大肚子很難走路
頸動脈沒有怒張也沒有Kussmaul sign
沒有甲狀腺功能異常
也沒有胸痛或心肌梗塞的病史
沒有腳紅腫熱痛靜脈曲張或曾經接受過中央靜脈導管注射
唯一的理學檢查異常之處就是有一點肝腫大以及大量腹水
想來想去還是比較像肝臟的問題
怎麼消化內科醫師可以找了兩三個禮拜還是找不到原因
還好長久心臟超音波的訓練告訴他即使病人沒有心雜音, 沒有心絞痛也沒有冠狀動脈問題
還是可以靠著比別人更仔細的心臟超音波發現一點什麼
他仔細的看了心臟超音波發現病人的心臟收縮功能正常可是舒張功能非常差
另外病人有肺動脈高壓
他一開始以為是高血壓心臟病造成的心臟衰竭
可是病人的左心室卻沒有擴大反而是正常的大小
這讓他警醒地想到一個可能
有沒有可能是非常慢性的狹縮性心包膜炎
可是以往慢性狹縮性心包膜炎多多少少可以在心臟超音波上看到心包膜鈣化或者增厚
病人也常常是胸部曾經有肺結核或者洗腎患者或者心肌耿塞過的患者
這個病人卻什麼也問不出來
他還是聽從消化內科主治醫師的建議驗了一大堆可能造成肝臟發炎硬化的所有可能致病因的
抽血檢查
也安排細切的多感應器電腦斷層檢查好好的看看肺臟以及腹部消化器官或者腹膜是否有
不正常腫瘤慢性肺栓塞
有沒有可能是類澱粉病.....
結果令人沮喪
跟別的醫院的檢查一樣
全部正常^&*$%^&
最後他還是覺得心肝逆流cardiohepatic reflux 是這個患者最無法解釋的一個重要的臨床發現
決定冒險做一次左右側心導管
看看有無漏掉不正常的冠狀動脈廔管或者先天異常
看看右心房壓力是否有典型的慢性心包膜炎的平方根徵候square root sign 或是明顯的y descent
很幸運的
Bingo !
隨著心導管室一陣巨大的玻璃碎裂聲
打破了太多專家眼鏡
這個患者的狹縮性心包膜炎是心臟外科最怕的那一種
完全沒有心包膜積水或者纖維化
心包膜發炎早就過了也沒有看到心包膜水腫分層或者腫脹變厚
絕對是最最最最最最最...難開刀的一種病人
開完刀也最容易產生左心室strain左心室功能異常的一類病人
我特定請總醫師在會診時以及進開刀房前再三跟家屬強調這個手術的風險以及這幾年來
我們做這種手術的恐怖經驗也告知開完刀後可能需使用葉克膜支持心臟功能好幾天甚至可能發生
手術中心臟破裂大出血急救的種種緊急狀況
在每個家屬萬分瞭解後我們才將病人推進手術室麻醉準備開刀
麻醉好做好現在一定要做的timeout
我們直接在病人的右腳找出股動脈與股靜脈
準備萬一分不開心臟與心包膜時立刻插上葉克膜動靜脈導管作急救
另外以往以往的經驗
這種病人最好使用體外循環才能輕易達到心包膜剝除乾淨左心室保護不受突然增加的
過多右心室回來的過量血流衝擊造成左心室肌肉strain最後在手術結束後左心室功能會
急驟下降甚至無法維持正常血壓及器官血流而非使用葉克膜搶救不可
還好即使電腦斷層下心包膜與心臟表層完全貼緊沒有空間
我們憑著做了很多的再次開心手術練習來的技巧
還是很快的找到正確的手術平面
分開心臟與慢性發炎的心包膜
即使心臟表面弄得到處流血看到心臟表面終於可以隨著心臟的收縮與舒張
正常的扭動還是非常感動
終於做好了
心包膜拿到兩側的膈神經處考慮到病人年紀沒有做得太大
我們塞了許多的止血紗布打算等到病人的凝血功能正常隔天或隔兩天再進來開刀房拿掉紗布
關好傷口
還好病人比他的年齡強壯多了
很快出院
在門診看到他扁平的肚子
以及快樂的臉
我也非常高興
嗯, 應該跟老學長打個電話說一聲,您實在是我的偶像
太讚了............................
