終於在嘉義一家頗大間的中型醫院安排了一個腹部電腦斷層檢查
意外在病人的腹部主動脈的第一個大分支--腹腔動脈幹celiac trunk
發現了一個動脈瘤
馬上轉來我們急診室要求做動脈瘤的處理
問題是病人在做電腦斷層前做了一個胃鏡
發生了激烈的嘔吐
之後的X光片上就看到一大片的積水/ 積血
放了胸管證明是一種血水
所有的人都猜是劇烈嘔吐後造成的食道破裂 Boerhaave syndrome
或是胃鏡造成的食道傷害
也擔心是腹動脈瘤破裂造成的大量血胸
所以即使家屬帶來之前醫院的電腦斷層檢查
急診室主治醫師還是聽從胸外醫師的建議再做一次電腦斷層
雙側血胸有明顯下肺葉壓迫主動脈前的食道真的有些腫脹
往下試著找胃與食道交接處只看到腫脹異常的食道沒有見到任何蛛絲馬跡
再往下看看到腹動脈幹的動脈瘤主體我仔細的找肝動脈以及脾動脈分支出來的地方
就是看不清楚
再往下看已經可以見到上腸繫膜動脈是正常的size
骨盆槍也有一點積水/積血
大家盯著腹動脈瘤看了好幾遍都沒有看到有任何破裂的現象
一致認為應該先讓胸腔外科研究一下食道到底有沒有嚴重受損必須先行處理
胸腔外科很快的就安排進開刀房裡面做胃鏡
如果有看到任何破洞就必須馬上將食道修補起來並在病人的脖子處開一個洞引流口水
等到食道長好了之後才將脖子的食道接回去
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結果再三的確認
胃鏡下食道的黏膜都是完整沒有破損
不像是Mallory -Weiss 或者 Boerhaave 的樣子
所以只好擺好胸管先行引流左側肋膜腔積血再說
病人沒多久就發燒了
可是流出來的胸管引流液也沒有出現像口水一樣的東西
胸腔外科還是非常害怕這樣的動脈瘤可能會造成病人突然間大出血死亡
還好有勇敢的處理類似地方動脈瘤經驗的放射科醫師願意幫這位病人放個包覆式支架
來解決這個動脈瘤的問題
我們心臟外科則是盯著電腦斷層片一直假想如果開刀進去
萬一食道有問題怎麼辦?????
萬一找不到肝動脈脾動脈可以接怎麼辦???????
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在家屬簽署了近十萬元的包覆性支架同意書後
病人終於很快的推進血管攝影室準備進行腹腔大動脈的支架手術
沒錯這顆像小氣球一樣的白色影子就是腹腔動脈幹動脈瘤
沒有看到任何分支
換個側面照黑色的氣球上有肝臟動脈的顯影讓我們有點摸不著頭緒
上腸繫膜動脈攝影看到有明顯的十二指腸胰動脈經由側支循環回到胃十二指腸動脈然後肝總動脈支應整個肝臟
也看到一條不知名的小動脈支應脾動脈
幾乎可以確定在腹腔動脈攝影看到的小氣球根本就沒有分支到肝動脈或者脾動脈
這在髂骨動脈動脈瘤造成末端動脈的阻塞的變化很相似
靜脈相則只看到上腸繫膜靜脈回流至肝門靜脈沒有見到脾靜脈
結果放射科醫師連試著通過超細導絲都不敢就直接跟家屬講這個不適合做支架
可以考慮做栓塞
將動脈瘤用栓塞環或者栓塞毛鋼圈緊緊塞住讓他沒有破裂出血的可能就可以了
病人就推回病房了
我則請家屬來到門診
跟他們解釋外科處理的計畫與風險以及保留脾臟與肝臟最大血流量的優點
另一方面心裡想
如果開刀進去
食道跟主動脈因為這次的發炎分離不開或者不適合分離
還是要從上腸繫膜動脈往上接一條大隱靜脈當作腹動脈幹的替代血管通路
然後用氣球遮住腹主動脈一下
打開腹動脈瘤
將它切除結紮
原本應該還算好開的刀會因為這次的食道損傷造成手術的困難
實在不是個好玩好處理的狀況
還好目前還是先處理可能食道損傷比較重要
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過了兩個禮拜了
我又想到這個病人原來病人還在住院
即使做過胸腔鏡血塊清除手術
心臟後面還是可以見到已經成葉狀的積水積血
胃竇狀部好像往上翹到橫隔以上
看來可能有些橫隔疝氣的產生也可能是下肺葉擴張不全或者橫隔麻痺造成的橫隔膜往上拉提
感覺還沒完全處理好當初的問題
我現在想
這下子我們開刀的計畫又要往後延了
食道與腹動脈幹上腹主動脈supraceliac aorta 看來是非常沾黏了
手術鐵定是困難的
我只是還在思考病人當初的慢性上腹痛是否是間歇性的肝脾缺血
還是單純腹動脈幹動脈瘤造成
難猜呀!!
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