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研究全世界已發表的44例共22篇論文使用主動脈支架對於感染性胸腹主動脈瘤的可行性
我一直很擔心
對於主動脈支架使用於感染的破裂的主動脈瘤成功可以達到一個月九成兩年八成以上的存活率
的統計是否太過樂觀
尤其在國外開會時看到外國醫師展示出來的支架後感染緊急開刀
膿液從支架跟主動脈血管壁像壞掉的牛奶湧出來的恐怖印象
讓我一直不敢嘗試使用這個方法建議自費主動脈支架治療感染性動脈瘤的病患
即使去年六月健保局同意健保支付主動脈支架的費用
讓廣大的主動脈瘤的患者不需要再自費四五十萬甚至六七十萬的高額費用
來做這個低侵襲性的治療
我還是會將傳統手術與支架手術的優缺點全部跟病人講清楚
沒有一個患者同意在感染的階段作支架手術
我也一直使用傳統手術一連治療超過五位這類患者沒有一個沒有過關活超過三四年以上
也沒有一個患者發生手術後人工繞道血管阻塞或者臟器缺血或者無法控制的高血壓的問題
可是我上個月遇到的一個末期肝硬化的患者因為發燒腰腹痛被診斷出感染性腹主動脈瘤
恐怖的胃食道靜脈瘤及脾臟腫大
腎動脈下方有約三四公分長正常的頸部
然後是一個爛得冒泡的感染性腹主動脈炎/ 感染性腹主動脈瘤
末端腹主動脈要分出兩支髂骨動脈之前主動脈壁上還有一些發炎水腫
使用冠狀切面看仔細一點
主動脈旁與腹主動脈壁上有氣泡表示細菌感染膿液
相隔一張膿液更多的包圍腹主動脈
典型的細菌性腹主動脈瘤
這在肝功能正常的病人
我一定像以前一樣勇敢的開刀進去將感染的腹主動脈切除原位或者解剖外人工血管繞道
可是我相信在這位末期肝硬化的患者身上
光是手術麻醉的風險就遠大於主動脈瘤手術本身了
即使我打算使用後腹腔手術法
還是風險很大
我懷疑有多少有經驗的外科醫師敢貿然開刀進去不會擔心患者死於肝臟衰竭...
所以即使患者家屬非常信任我們手術的技術以及任何治療的建議
我還是堅決決定要病人打足四個禮拜的抗生素
確定病人沒有發燒發炎指數下降
再來決定能否使用腹主動脈支架來手術
減少手術風險
我幾乎每天下班後或者半夜只要接到病房的電話就可以讓我心臟亂跳一通
以為病人等不及了已經在病人破掉休克可能來不及搶救了
還好都沒有發生任何的緊急狀況
病人打完四週的抗生素沒有發生休克現象
也不再發燒
發炎指數紅血球沈降速度ESR降到正常
我再安排一次電腦斷層切片
天啊
首先映入眼簾的是病人肚子裡面有積水/積血
我心裡喊, 糟了, 破掉了???????
往下繼續看
腎臟下方不到兩三公分就出現大量主動脈旁血腫塊
接下去腹主動脈好像分成兩層發生剝離一樣的現象其實是假性動脈瘤包圍真正的主動脈腔
形成類似主動脈剝離的影像
然後末端的腹主動脈好像真的剝離了?!其實也可能是假性動脈瘤包圍真正的腹主動脈管腔
兩邊的髂骨動脈正常
骨盆腔也是一堆腹水子宮都泡在水裡了
冠狀切面看一下
感染性腹主動脈炎真的長大變成感染性腹主動脈瘤了
膿瘍延伸到腰大肌好像很不好難怪病人一直抱怨腰痛
假性動脈瘤的恐怖樣子
大大的包圍正常的腹主動脈周圍
這下子我沒辦法再等下去了
立刻病人簽妥同意書
立即做腹主動脈支架手術
手術的計畫有三個
一個是做直管的主動脈支架一支就將破洞解決
另一個是放Y型主動脈支架, 我們卻擔心腹主動脈支架的另一隻腳無法打開可能會發生慘劇
第三個方法是使用單邊的主動脈髂骨動脈支架AUI 然後做將左邊的髂骨動脈開口塞死
做個兩側股動脈間的人工血管繞道
手術開始主動脈攝影
誠如術前電腦斷層片分析的
它是在靠近末端腹主動脈分支前破了一個大洞( 也可能兩個洞 ) 形成一個假性動脈瘤包圍住腹主動脈
此時我擔心光光使用一個AUI 可能會發生主動脈支架無法緊密貼合腹主動脈壁的情形發生
我臨時決定使用Gore 先生以及我們科另一位丁大夫使用過的套疊式直管狀主動脈支架由遠端
往進端擺放當作腰部澎大的大管徑AUI 的技巧
最遠端16/16/80再來20/20/80然後最近端放個20/40帶腎臟上方固定鉤的延伸袖口支架血管
然後將另一邊的總髂骨動脈使用一個Amplatz 閉塞器及兩個10mm栓塞環將左總髂骨動脈塞緊
做個完成的主動脈攝影
看它腰間澎大貼緊腹主動脈壁沒有一絲滲漏的樣子
手術一直到我們兩個醫師一下子做好兩邊股動脈的繞道手術就完成了
才不到三個鐘頭
現在我擔心
原先在腹主動脈周圍類似膿瘍( 有周邊的水腫包膜的樣子) 是否還是必須放個
引流管引流出來
如果要放什麼時候放
如果放了會不會反而引進皮膚細菌產生另一種風險
唉
過幾天再做個電腦斷層看看囉...................................................
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