總會讓我忘記門診do 藥的痛苦
離開我們科的學弟介紹了一個下肢潰瘍的病人從彰化過來
讓我很感動
至少表示在他原本要走我們科的時候
同意我的治療原則與方法也相信有一定的成果
病人八十幾歲了
主訴是第三指內側趾縫裡出現一小塊皮膚發黑乾燥性潰瘍
漸漸第三趾跟第四趾間出現糜爛性出膿的潰瘍
自己在家裡照顧了兩三個月都不會好
現在連走路都疼痛不堪
家人幫他google了一下
還問遍了所有可以問到的醫生朋友
後來想說我們離彰化比較近
先來看看
其實即使沒有學弟的關照
我看到病人疼痛不堪發炎糜爛的趾縫還有堅稱沒有糖尿病的可愛表情
我就很有興趣要幫他解決困難
病人是個老煙槍非常容易跟人聊天
可惜抽了六十年的煙在這個年紀就知道下肢的循環不好了
我一邊跟他聊天講我們開心臟的病人幾乎都可以一夕之間戒掉已經戒了許多年的煙
我自己的伯父我只是喝茶時候講了一個煙槍需緊急開心臟繞道手術差一點救不回來的故事
當晚他就戒掉五十多年的煙
看到病人後悔又溫潤的眼睛
我知道他會是我喜歡的病人
我趕緊請他躺下來做了一整套下肢動脈阻塞的理學檢查
挖
兩邊都可以在腹股溝韌帶上摸到一點股動脈脈搏可是明顯變弱
膝蓋下以及兩邊的膝蓋動脈就幾乎摸不到了
更下面的後脛骨動脈以及足背動脈就都更摸不到了
可是用杜卜勒聽卻可以在前脛骨動脈與後脛骨動脈聽到血流音
我知道病人一定是高位的下肢動脈阻塞而且膝蓋下的血管應該還不錯
只要血管打通
幾乎傷口都可以快速癒合
我只擔心由於腳趾頭已經有發黑的現象
恐怕還是要截掉腳趾才能過關
我知道老年人絕對很難忍受來看個醫師就要切趾頭切半隻腳
可是為了之後住院之後的後續治療
我還是要先跟他打個預防針
我指給他以及眾多家屬看明顯與其他趾頭相比發黑得很厲害的那一根趾頭
用很認真的口氣跟他說
如果血管可以處理成功
血液過來趾頭可以變得粉嫩發紅就有機會
如果趾頭還是發黑
恐怕要截掉這一根趾頭
而且搞不好
只截掉一根趾頭就解決痛腳的問題還算不錯的結局
接下來就是排檢查
非侵襲性的就是踝動脈與橈動脈血壓比以及動脈超音波
可是就這位患者而言
直接排下肢電腦斷層動脈攝影絕對不為過
我將病人轉到急診立刻請急診室學弟馬上安排急做的電腦斷層攝影
等到我在家裡吃完晚飯打開電腦
下肢動脈電腦斷層檢查已經完成可以在家裡觀看
小顆的腹主動脈瘤
左側髂骨動脈有類似剝離還是腔室內血腫塊造成髂骨動脈狹窄的樣子
來了, 可以解釋右腳趾頭壞疽的發現
整個右髂骨動脈好幾公分長好像完全阻塞的樣子
下面一點變成左側髂骨動脈狹窄同樣不大妙的樣子
兩邊股動脈正常顯影直徑也好
右側淺股動脈在膝蓋下一長段不見了
兩邊的膝蓋後面的膕動脈又正常無比
正常的膝蓋下脛骨動脈與緋骨動脈的三個分支兩邊都還好
這種跳躍式的一段一段下肢動脈狹窄或者完全阻塞在長期抽煙造成的慢性下肢動脈阻塞患者
幾乎是標準表現
與糖尿病不一樣的是
糖尿病患者常常腳爛掉或出現缺血症狀時
膝蓋以上的動脈都還非常完好
可是膝蓋下的脛骨動脈卻幾乎都塞住了
可能只剩下一條緋骨動脈獨撐大局
甚至剩下的血管也是坑坑疤疤體無完膚只有斷斷續續地靠著微細側支循環小動脈勉強維持
足部的血液供應
為了方便跟家屬好解釋開刀的計畫
我請急診放射醫師將下肢動脈的橫切面圖形重新組成3D立體的血管圖
兩邊髂骨動脈的慘狀
右邊塞得比較長左邊塞得短一點可是也算幾乎全塞
右髂骨動脈側面照
左髂骨動脈側面照
兩邊股動脈都有香腸一樣的動脈硬化淺股動脈動脈狹窄
正面看兩邊整個大腿的動脈狹窄右邊塞得很長一段左邊只塞兩三公分長
背面照看大腿骨後面
我集中注意力在右腳
在膝蓋下動脈完整的重組出來品質還不錯
膝蓋後面照起來
啊, 右腳好像在膝蓋下分支的地方出現顯影不完整
莫非也有問題????
小腿下段還好出現漂亮的後脛骨動脈以及前脛骨動脈可是中段的前脛骨動脈有一小段顯影不良
狹窄阻塞???
患者家屬很容易就可以在3D的重組顯影之下明瞭病人血管阻塞的嚴重性
很快同意我們開刀進行血管內支架或者繞道手術
當然以目前健保已經給付到大腿的嚴重動脈阻塞患者
我們還是以支架治療為首選
我計畫只做有症狀的右腳
擔心使用太多顯影劑對腎臟的傷害太大
也擔心手術時間過久
對超過八十歲的病人來說實在不是好事
兩邊的髂骨動脈攝影
很快放好右髂骨動脈氣球擴張與支架
支架完成
此時我突然發現
病人的左腳原本沒有症狀
經過我將他的右側髂骨動脈打通之後
他的左腳原本靠著側支循環的遠端外髂骨動脈一定出現竊血症狀
這樣一來
保證病人的左腳很快就出現症狀
所以我臨時決定將病人的左腳髂骨動脈也放一支支架
使用翻山技術雖然成功翻過來換成長鞘
還是無法通過慢性完全阻塞的左髂骨動脈分支處
一直在形成小顆動脈瘤的地方打轉
讓我非常擔心會捅破血管
我只好改為左側股骨動脈探查逆行性的來通過這個完全狹窄的地方
這次很快成功
放了一個長支架順便架開電腦斷層橫切面上看到的進端左髂骨動脈有些腔室內血腫塊的部位
左邊氣球擴張
喔...有夠緊
撐開了
上面不太好的地方也來一下
現在我們開始使用左邊的短鞘做翻山翻到右邊總股動脈換成長鞘準備照影及氣球擴張
右大腿根部血管攝影
淺股動脈呈現香腸狀長段狹窄
膝蓋上內收肌隧道處完全阻塞
膝蓋附近的血管攝影
其實可以發現我們的泥鰍導絲已經完全進入前脛骨動脈沒有問題
很快做好氣球擴張
開始支架
最後做一下小腿脛骨動脈與緋骨動脈造影證明下面都是好的
然後收攤
將病人的爛趾頭死掉的皮膚移除
然後靜待感染消退後能否進入修補期
趾頭能否救回來
至少傷口要可以過關才行
.....
PS: 病人出院後一次比一次傷口快速乾燥癒合
也越來越不痛
一直稱讚我們醫院的快速診斷與處理的效果
最後一次門診
我還是建議他到家裡附近的醫院定期拿藥就可以了
以目前健保規定他可以使用結合阿斯匹靈與保栓通兩種抗血小板製劑九個月
然後再按照情況改成單一療法
當然我希望他可以接受正統醫院的超音波追蹤
最後在脈搏減弱或者比較踝動脈壓力與肱動脈壓力比值變小前
就可以知道血管內有無再狹窄的變化
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