慢性糖尿病潰瘍傷口不會癒合: 優秀的血管支架技術可以起死人而肉白骨

外科醫師每每可以在門診看到許多不可思議的傷口
讓人不敢相信在醫療這麼發達便利的台灣
還是會有病人讓腳上的傷口糜爛發臭發炎發紅
甚至皮膚發黑整層壞疽爛到白骨

仔細詢問病人
大抵都是原本一個小小的外傷
可能經過自己或者沒有經驗的醫師初級處理後
可能皮膚循環不佳或者軟組織受傷太過厲害
最後造成整層皮膚壞死
連同皮膚底下的脂肪層或者筋膜層甚至肌肉層壞死
只要將這層糜爛組織清除掉最後就見到白骨了

最近從科上另一位醫師手上接手他的病人的傷口照護
才知道一個慢性傷口的病人如果在有經驗的醫師手上治療
真的有起死人肉白骨的功效

病人三個月前的傷口
只因為左腳脛骨前的一個擦挫傷自己照顧幾個禮拜就變成這個樣子

由於病人有糖尿病
我們知道如果沒有先做血管檢查與處理就貿然清創
常常可以見到清創後的斷面不管是皮下組織或者原本還會稍稍滲血的筋膜組織或者
骨膜即使使用保濕性敷料強力保濕
還是會漸漸乾燥壞死或者停滯不前

先安排的電腦斷層片就注意到病人的左側髂骨動脈有嚴重狹窄
左邊骨盆腔底應該跑到腹股溝股動脈的血管在電腦斷層下幾乎看不到了

還好病人的股動脈到腹股溝左右又顯影出來了

 同事利用心導管kissing balloon 技術在雙側髂骨動脈放了支架
 
支架後的血管攝影血流就變得很強了
 
 繼續做大腿根部與大腿中段部分的動脈血管氣球擴張

 


 
 氣球擴張一直進行到手術前血流明顯不佳的膝蓋下動脈
 氣球擴張前

 氣球擴張後

 
一直做到小腿中段有明顯的強大血流為止
 
接著做幾次的傷口擴創處理
可以見到深達白骨
骨膜幾乎也都幾乎壞死移除了還有一些死掉的筋膜緊緊附著在肌肉上
 
 
 在經過幾個禮拜的住院抗生素照顧與專科護理師的嚴密保濕換藥
以及一周一次的傷口擴創

這種血管處理過的傷口不像其他血液循環不佳的慢性傷口
會乾燥會持續壞死
只要將腐肉剪除加上抗生素治療與足夠的蛋白質補充
就可以見到肉芽組織一日比一日增生慢慢蓋住露出來的白骨
病人終於可以回到門診換藥
病人來門診找我
還是看到沒有骨膜有些乾燥的脛骨
以及薄薄的一層生物膜覆蓋在壞死的筋膜上面
 
病人照著住院時間的專科護理師吩咐使用含銀的海藻棉敷貼
在門診我發現傷口過於乾燥傷口停滯不前


我同意繼續讓病人用原來敷藥方法試了兩個禮拜都沒改善


我建議病人改用養肉凝膠讓傷口保濕性再好一些
幾個禮拜後
傷口就縮到只剩下中間1x0.3公分的小縫骨頭還沒被肉芽覆蓋
傷口也收縮上皮化了
 
看來再給他一兩個月的時間應該有機會自己長起來
病人臉上的笑容也越來越大了

我們即將離職的同事
優秀的血管內支架以及血管氣球擴張技術
可以肉白骨活死人
真的厲害功德無量

血栓後症候群慢性靜脈高壓的潰瘍傷口處理

病人輾轉來我這裡已經治療下肢靜脈潰瘍好幾個月了
看起來就是下肢發紅腫脹傷口不會癒合
病人甚至已經不想回想自己開過甚麼手術了
只知道南南北北看了好多醫院
也聽了醫師的建議動了幾次手術
整隻腳還是發紅流湯
 
病人可以清楚地回想十幾年前曾經整隻腳腫脹疼痛疑似深層靜脈栓塞的病史
可是開始有這樣的皮膚傷口是最近幾年的事
看到大腿內側以及膝蓋下的舊傷口疤痕與還沒完全癒合的傷口
我很擔心他的深層靜脈沒有recanalization 然後大隱靜脈又被開刀開掉了
我根本不知道怎麼處理他的下肢靜脈高壓以及靜脈潰瘍

我用血管超音波簡單看一下
果然大隱靜脈不見了
深層股靜脈在腹股溝還不錯
在膕靜脈也還不錯
就是大腿段的深層靜脈有明顯纖維化有許多不明的靜脈形成
小腿段則有兩條很粗的穿通靜脈
肌肉內的幾條大的深層靜脈看起來是通暢的
皮膚潰瘍傷口底下都是怒張的曲張靜脈

最後我還特地打開電燈
仔細地翻找腹股溝有沒有很多的側枝循環靜脈
還好沒有

我想還是可以試著使用硬化治療看看效果如何
然後看情況做穿通靜脈筋膜下結紮

病人連續治療了三個禮拜
乖乖地每日使用養肉凝膠塗敷開放性傷口使用類固醇藥膏治療沒有
傷口的發炎皮膚

傷口真的改善了連皮膚發炎都變好了
穿通靜脈逆流的問題
就等如果有復發性潰瘍再說了
嘻...

糖尿病足的快速惡化

我在門診的時候
喜歡觀察門診護理師與護佐們的" 能力 "
有許多護理人員可以輕鬆地安排看診順序安撫掛號很後面的病患及家屬的焦急反應
處理不清楚醫院門診叫號原則以為過號可以等一兩個馬上看的患者的憤怒情緒
還有打著某某醫院高層議員等等的旗幟身著正式套裝西米洛手拿明牌包還有小弟秘書司機跟診
臉色不愉不能容忍沒有馬上看到他們的恐怖VIP們的咄咄逼人
還要偶而不傷自尊的" 提醒" 一下醫師那個藥怎麼開別的醫師怎麼用等等.....

最好是遇到醫師有原則
按照遊戲規則幫忙門診小姐解釋安撫不希望遵守規則的病患
也最好遇到醫師有GUTS
對於無理取鬧的病人可以幫忙" 糾正社會善良風氣"

所有的醫師都是被門診小姐以及門診病人家屬慢慢一步步教會這一大套門診特殊的應對進退
我老是對不敢去看門診的年輕住院醫師說
我來醫院上班第一年住院醫師第三天就被叫去看門診
從電腦怎麼操作藥怎麼開, 怎麼保護病人怎麼保護自己...
看到後來還有自己固定的病人
很多主任會希望他們在開刀的時候是我下去診間幫忙看門診
或者有些規定每個醫師都要有卻非常討人厭的夜診假日診
慢慢的就變成我的專門門診
我常跟病人開玩笑說
您好我是代醫師,   代表的代; ( 其實是代診的代, 只是太明顯... )
專門是心臟" 外" 科, 心臟以外的問題都可以看

玩笑歸玩笑
訓練還是非常扎實的
所以我對於醫院強調主治醫師的服務一再禁止住院醫師幫忙看診我是抱著不贊成的態度
總不成以為等到這些住院醫師當了主治醫師才開始學怎麼看門診吧?
我記得我當完兵在公立醫院受公職醫師訓的時候
一個禮拜固定四診
天知道我連怎麼好好的開一台盲腸炎或者簡單的疝氣都不會
病人還是掛號進來找您幫忙解決各種門診外科問題
有人認為那只是DO 藥換藥以及專門幫主任收治各種病人門診及住院手術的小囉囉罷了
我則很開心的在門診認真的幫病人建議怎麼換藥傷口好的比較快
下一步要怎麼檢查怎麼治療然後決定要不要開刀怎麼開刀等等
忙得不亦樂乎
...

看了十多年的門診
見過許多厲害的門診小姐真的救了病人也救了醫生一命
醫師可能專心注意的幫病人引流膿瘍
結果家屬看得冷汗直流咚一聲昏倒在地上了還好門診小姐護住了他的頭
沒讓他敲到地板
醫師可能沒注意將一日一次的降血糖藥開成一日三次了
還好門診小姐第一時間發現
還有的門診小姐
眼看醫師的處理不太正確
趁著跟病人及家屬遞藥單的時候
悄悄跟他們說一定要找某某醫師看一下....

我有的時候在隔壁診間聽到這些小聲的對話
總是可以讓我精神大振笑意滿臉
就是有這麼多在自己的崗位上做著對得起自己的事情的專業護理人員
直接的間接的幫醫院幫醫師也幫病人跟家屬
減少了好多麻煩與糾紛

最近有個患者來門診
我嚇了一大跳
原來是個糖尿病足的患者
因為周邊循環不好
讓右腳第四趾整個壞疽發臭
病人在新陳代謝科拿藥的時候包著腳趾頭
被眼尖的門診小姐發現
好心的幫他換藥並提醒他要趕緊到骨外科處理

病人乖乖的到骨科門診一看
骨科醫師也是說這根趾頭保不住可能需截肢
建議他給心臟內外科醫師評估一下下肢動脈
病人家屬過了幾天帶去心臟科看
心臟科醫師建議排個電腦斷層動脈攝影檢查一下

等到病人繞了一大圈回到外科門診一看
病人原本只有第四趾發黑壞疽
從背面看已經進展成影響第二三四趾全部發黑
還有一個膿包在第四趾根部往足背延伸

從腳底板看
膿瘍已經進展至足底一半
典型的腳底壞死性筋膜炎
眼見就要截肢保命了


我趕緊安排住院緊急清創並跟家屬研究是否順便做動脈氣球擴張手術或者動脈支架手術
手術的時候切開膿瘍只見所有的皮下組織已經完全糜爛發臭皮下脂肪液化韌帶筋膜底下
都躲著膿包只能一一清除
只剩下骨頭旁的一些還勉強存活的蚓狀肌肉

呼
一個在門診繞來繞去一個禮拜的糖尿病足可以進展那麼快
即使遇到我們最靈精的門診小姐
還是讓人措手不及!

沒有糖尿病也會有下肢動脈阻塞以及超過兩三個月不會好的潰瘍

我喜歡在門診看到以前手術後的個老病人或者醫院同事介紹來的病人
總會讓我忘記門診do 藥的痛苦

離開我們科的學弟介紹了一個下肢潰瘍的病人從彰化過來
讓我很感動
至少表示在他原本要走我們科的時候
同意我的治療原則與方法也相信有一定的成果

病人八十幾歲了
主訴是第三指內側趾縫裡出現一小塊皮膚發黑乾燥性潰瘍

漸漸第三趾跟第四趾間出現糜爛性出膿的潰瘍

自己在家裡照顧了兩三個月都不會好
現在連走路都疼痛不堪
家人幫他google了一下
還問遍了所有可以問到的醫生朋友
後來想說我們離彰化比較近
先來看看

其實即使沒有學弟的關照
我看到病人疼痛不堪發炎糜爛的趾縫還有堅稱沒有糖尿病的可愛表情
我就很有興趣要幫他解決困難

病人是個老煙槍非常容易跟人聊天
可惜抽了六十年的煙在這個年紀就知道下肢的循環不好了
我一邊跟他聊天講我們開心臟的病人幾乎都可以一夕之間戒掉已經戒了許多年的煙
我自己的伯父我只是喝茶時候講了一個煙槍需緊急開心臟繞道手術差一點救不回來的故事
當晚他就戒掉五十多年的煙
看到病人後悔又溫潤的眼睛
我知道他會是我喜歡的病人
我趕緊請他躺下來做了一整套下肢動脈阻塞的理學檢查
挖
兩邊都可以在腹股溝韌帶上摸到一點股動脈脈搏可是明顯變弱
膝蓋下以及兩邊的膝蓋動脈就幾乎摸不到了
更下面的後脛骨動脈以及足背動脈就都更摸不到了
可是用杜卜勒聽卻可以在前脛骨動脈與後脛骨動脈聽到血流音
我知道病人一定是高位的下肢動脈阻塞而且膝蓋下的血管應該還不錯
只要血管打通
幾乎傷口都可以快速癒合
我只擔心由於腳趾頭已經有發黑的現象
恐怕還是要截掉腳趾才能過關

我知道老年人絕對很難忍受來看個醫師就要切趾頭切半隻腳
可是為了之後住院之後的後續治療
我還是要先跟他打個預防針
我指給他以及眾多家屬看明顯與其他趾頭相比發黑得很厲害的那一根趾頭
用很認真的口氣跟他說
如果血管可以處理成功
血液過來趾頭可以變得粉嫩發紅就有機會
如果趾頭還是發黑
恐怕要截掉這一根趾頭
而且搞不好
只截掉一根趾頭就解決痛腳的問題還算不錯的結局

接下來就是排檢查
非侵襲性的就是踝動脈與橈動脈血壓比以及動脈超音波
可是就這位患者而言
直接排下肢電腦斷層動脈攝影絕對不為過
我將病人轉到急診立刻請急診室學弟馬上安排急做的電腦斷層攝影
等到我在家裡吃完晚飯打開電腦
下肢動脈電腦斷層檢查已經完成可以在家裡觀看

小顆的腹主動脈瘤

左側髂骨動脈有類似剝離還是腔室內血腫塊造成髂骨動脈狹窄的樣子


來了, 可以解釋右腳趾頭壞疽的發現
整個右髂骨動脈好幾公分長好像完全阻塞的樣子

下面一點變成左側髂骨動脈狹窄同樣不大妙的樣子


兩邊股動脈正常顯影直徑也好


右側淺股動脈在膝蓋下一長段不見了

兩邊的膝蓋後面的膕動脈又正常無比

正常的膝蓋下脛骨動脈與緋骨動脈的三個分支兩邊都還好


這種跳躍式的一段一段下肢動脈狹窄或者完全阻塞在長期抽煙造成的慢性下肢動脈阻塞患者
幾乎是標準表現
與糖尿病不一樣的是
糖尿病患者常常腳爛掉或出現缺血症狀時
膝蓋以上的動脈都還非常完好
可是膝蓋下的脛骨動脈卻幾乎都塞住了
可能只剩下一條緋骨動脈獨撐大局
甚至剩下的血管也是坑坑疤疤體無完膚只有斷斷續續地靠著微細側支循環小動脈勉強維持
足部的血液供應

為了方便跟家屬好解釋開刀的計畫
我請急診放射醫師將下肢動脈的橫切面圖形重新組成3D立體的血管圖
兩邊髂骨動脈的慘狀
右邊塞得比較長左邊塞得短一點可是也算幾乎全塞


右髂骨動脈側面照

左髂骨動脈側面照


兩邊股動脈都有香腸一樣的動脈硬化淺股動脈動脈狹窄

正面看兩邊整個大腿的動脈狹窄右邊塞得很長一段左邊只塞兩三公分長

背面照看大腿骨後面
我集中注意力在右腳
在膝蓋下動脈完整的重組出來品質還不錯

膝蓋後面照起來
啊, 右腳好像在膝蓋下分支的地方出現顯影不完整
莫非也有問題????

小腿下段還好出現漂亮的後脛骨動脈以及前脛骨動脈可是中段的前脛骨動脈有一小段顯影不良
狹窄阻塞???


患者家屬很容易就可以在3D的重組顯影之下明瞭病人血管阻塞的嚴重性
很快同意我們開刀進行血管內支架或者繞道手術
當然以目前健保已經給付到大腿的嚴重動脈阻塞患者
我們還是以支架治療為首選
我計畫只做有症狀的右腳
擔心使用太多顯影劑對腎臟的傷害太大
也擔心手術時間過久
對超過八十歲的病人來說實在不是好事

兩邊的髂骨動脈攝影


很快放好右髂骨動脈氣球擴張與支架



支架完成

此時我突然發現
病人的左腳原本沒有症狀
經過我將他的右側髂骨動脈打通之後
他的左腳原本靠著側支循環的遠端外髂骨動脈一定出現竊血症狀
這樣一來
保證病人的左腳很快就出現症狀
所以我臨時決定將病人的左腳髂骨動脈也放一支支架
使用翻山技術雖然成功翻過來換成長鞘
還是無法通過慢性完全阻塞的左髂骨動脈分支處
一直在形成小顆動脈瘤的地方打轉
讓我非常擔心會捅破血管
我只好改為左側股骨動脈探查逆行性的來通過這個完全狹窄的地方
這次很快成功
放了一個長支架順便架開電腦斷層橫切面上看到的進端左髂骨動脈有些腔室內血腫塊的部位

左邊氣球擴張
喔...有夠緊

撐開了

上面不太好的地方也來一下



現在我們開始使用左邊的短鞘做翻山翻到右邊總股動脈換成長鞘準備照影及氣球擴張
右大腿根部血管攝影
淺股動脈呈現香腸狀長段狹窄
膝蓋上內收肌隧道處完全阻塞

膝蓋附近的血管攝影


其實可以發現我們的泥鰍導絲已經完全進入前脛骨動脈沒有問題
很快做好氣球擴張


開始支架


最後做一下小腿脛骨動脈與緋骨動脈造影證明下面都是好的

然後收攤
將病人的爛趾頭死掉的皮膚移除
然後靜待感染消退後能否進入修補期
趾頭能否救回來
至少傷口要可以過關才行
.....

PS: 病人出院後一次比一次傷口快速乾燥癒合
       也越來越不痛
       一直稱讚我們醫院的快速診斷與處理的效果
       最後一次門診
       我還是建議他到家裡附近的醫院定期拿藥就可以了
       以目前健保規定他可以使用結合阿斯匹靈與保栓通兩種抗血小板製劑九個月
       然後再按照情況改成單一療法
      
       當然我希望他可以接受正統醫院的超音波追蹤   
       最後在脈搏減弱或者比較踝動脈壓力與肱動脈壓力比值變小前
       就可以知道血管內有無再狹窄的變化