幫這種人工洗腎廔管上有假性動脈瘤的病人通廔管, 太危險了吧!!

身為洗腎廔管外科醫師
無可避免總會有討人厭的急診刀三更半夜送來急診
不是晚班洗完腎回家發現廔管塞住了
要嗎就是廔管出血止不了
再來是內科醫師通了一整個下午的的廔管後
跟病人宣布他的廔管應該立刻轉到急診室請外科
做個靜脈端的跳接手術以及血栓清除手術
不然就是廔管做氣球擴張通破了
整隻手腫了一個大包
出現手麻發白末稍循環不良我們稱為腔室症候群compartment syndrome 的現象
必須緊急做筋膜切開手術順便處理廔管阻塞出血的問題...

最緊急的莫過於廔管感染出血
病人可以從大廳一樓捧著流血的廔管那隻手
一路滴著血坐上手扶梯滴進候診區然後緊急敲門要求緊急處理

我們只好緊急關掉門診
請候診病人等一下樓上緊急調派的代診醫師
然後由我自己拿著後棉布紗布壓緊出血點叫病人抬高手
衝進開刀房裡面跟整形外科或麻醉科調用電動止血帶
然後才能仔細的來思考病人的廔管感染是否有機會部分保留
還是必須全部移除

同樣的病人如果出現在急診那就慘了
急診沒有簡易型的手動止血帶只能勉強用彈性繃帶加上實習醫師或者家屬輪流壓迫出血的地方
然後緊急會診值班醫師總醫師研究醫師開刀房控台護士麻醉護士麻醉醫師
然後通知我到開刀房等著患者
光是跨院區運送這類的患者老是驚天動地驚險萬狀
病人會不會在路上大出血怎麼了
實在連我也沒有把握

這個患者來醫院急診的時候主訴左手前臂的人工廔管原本幾個禮拜前洗完腎
在拔針後腫了一小包
後來幾次洗腎就避開腫脹的地方繼續使用
可是慢慢的腫起來的地方發紅變痛皮膚顏色變得深紅起水泡
後來昨天廔管塞住了
跑到台中的一家出名的診所做廔管血栓清除
勉強洗完腎後原本腫脹的地方變得劇烈疼痛
原本想要等睡覺起來再請洗腎科醫師安排去外科診所看看
可是睡覺到一半
就發現身體熱熱的衣服濕濕的
原來腫起來的地方已經大出血流了一大灘血在床上

緊急119送來急診室趕緊沒做什麼檢查動用三名實習醫師跟著家屬就直接推床進開刀房
我們使用電動止血帶綁在病人的上臂才敢打開層層的厚紗布與彈性繃帶

感染性人工廔管假性動脈瘤
皮膚下原本洗完腎扎針的洞止血不確實或者廔管靜脈端的阻力過大
形成一小包的假性動脈瘤
慢慢的皮膚變薄皮膚循環變差最後皮膚壞死爛掉
在病人廔管阻塞然後做完血栓清除手術後達到假性動脈瘤膨脹的最高點
爆破爛爛的皮膚
差一點讓病人流血不止死在床上
....

我們一群人望著這個爛掉的假性動脈瘤
奇怪昨天的外科診所應該就看到這科快要爆漿的感染性假性動脈瘤
怎麼還有辦法幫他做完血栓清除
然後讓病人維持著這顆不定時炸彈繼續洗腎
齁
不可能有這樣的醫師
還是這顆動脈瘤在廔管血栓清除術之前還沒有這麼恐怖
讓外科醫師誤判可以用抗生素治療可以過關
太令人不解了
................

包覆式支架洗腎廔管大爆炸引起內出血(上) ...

愈來愈多的洗腎診所裡面的洗腎護士已經有足夠的專業
會去觀察洗腎廔管的狀況決定是否應該將病人轉介來我們這裡做氣球擴張
而不是等到病人的廔管真的完全阻塞了才急著找醫師處理

常見的幾個狀況分別是
1. 洗腎廔管靜脈端的壓力上升或者血流速與靜脈端壓力比值異常
2. 洗腎廔管的血流速下降, 比如說原本可以洗300-350 ml/min, 現在降到只能勉強洗
     200-250ml/min
3. 洗腎時動脈端的血管壁上下震盪有時會扁掉甚至吸到管壁
4.扎針下去的地方有明顯血塊
5. 明顯洗腎手臂水腫漲大不會消失
6. 洗完腎扎針的地方不易止血
7. 特殊儀器量測出來的再循環比率偏高, 病人的毒素洗不乾淨無法正常下降

這個患者因為洗腎完扎針的地方只要不好好加壓止血個半天幾個鐘頭
一定會噴血
比較有經驗的洗腎護士就知道這是洗腎廔管的靜脈端阻塞狹窄
造成廔管內的壓力上升所致
病人卻以為是洗腎護士使用肝素洗腎所致

勸了好久
病人才接受建議去心臟內科做廔管攝影檢查
果然發現病人的腋下靜脈有一段約兩三公分長的阻塞
祇是已經發展出側支循環
中央靜脈正常

難怪病人的廔管沒有塞住祇是廔管內壓力提高不容易止血

這樣的病例
往往有經驗的醫師可以透過氣球擴張的方式達到效果不錯的處理

可以見到處理後的側支靜脈不見了
雖然腋下靜脈完全阻塞的部位只漲開成原本該有直徑的一半不到
所有的廔管衝來的動脈血液已經可以順暢地流至鎖骨下靜脈
廔管內的壓力從原本的160+ 汞柱高降到只有80+
當然是個效果不錯的治療

好景不常
這個廔管在處理完氣球擴張後不到一個月就阻塞了
換了另外一個內科醫師處理使用血栓溶解劑與導管內氣球擴張處理
這位醫師選擇使用短氣球
大災難發生了


廔管原本一個月前硬打開的兩三公分阻塞的地方這次被氣球炸開一個大洞
嚴重造成病人腋下與左胸前大片內出血淤青血腫
廔管上可以見到強勁的動脈血流還繼續噴射出來繼續堆積在病人鬆軟的腋下深層組織中

病人頓時感到劇烈疼痛
以前內科醫師遇到這種狀況
往往使用低壓氣球做止血
只要使用大一號的氣球在血管破裂的地方撐住幾分鐘頂多十幾分鐘
就可以達到止血

這個病例卻不然
內科醫師做了幾次氣球壓迫止血都不見有效
以前這種狀況只能趕緊找外科開刀進去做血管修補或者繞道順便清除造成病人腋下腫脹性疼痛
的血塊
可是自從醫院有了包覆性支架
內科醫師只要親水性導絲還留在病人破裂的血管內
立即發射一個包覆性支架就可以有效的塞住隔開破掉噴血中的血管孔洞
只是這個支架健保不給付
要價不斐
臨時出現狀況
又很難跑出去跟家屬要求自費非常多錢做這個拯救性步驟
所有往往只能醫師或者廠商或者醫院吸收
....


看來內科醫師做的這個短短的包覆性支架還是可以勉強塞住破洞
只是原本還不錯的左側鎖骨下靜脈可能因為血管攣縮或者軟組織血塊壓迫變成細細的一條
後來的結局是
內科趕緊收攤請病人冰敷腋下睡覺
隔天再回去診所洗腎也順便來內科門診追蹤廔管狀況....

洗腎廔管出現這樣的狀況需不需要處理? 人工血管暴露

出國前南投洗腎診所轉來一個左手上臂非人工血管洗腎廔管有一個看起來像是假性血管瘤感染的病患
轉來的原因是因為洗腎護士發現病人上臂的靜脈瘤上面有個皮膚結痂而且跑出膿樣的分泌物
我沒有那位病人的照片
我在電腦內找出以前病人的類似照片
這也讓我想起前一陣子台中縣太平那個在家裡洗腎廔管大出血休克的那位可憐的病患
我想那位大出血病人的狀況一定非常像
我們有義務要做適當的建議以及處理
其實我們常見到自身血管的洗腎廔管可以洗腎超過十年二十年沒事
即使洗腎的血管上面已經結成老樹盤根般的血管瘤
總是沒事的居多
可是久久便會看到這種自身血管的洗腎廔管因為反覆紮針造成的假性血管瘤感染造成皮膚壞死的狀況
當然也有遇過這個結痂似的硬皮脫落大出血一臉驚惶的跑來急診室的病例


所以我跟家屬苦口婆心的希望病人願意讓我們做這個感染的假性血管瘤的處理
好不容易病人答應了
我在心裡盤算到底要怎麼開刀才會簡單又有效
我可不可以將病人的這段感染的血管換掉直接拿一小段大腿的靜脈來做置換然後想辦法讓廔管上的皮膚長起來
我能不能在病人沒有感染疑慮的地方切開使用一段人工血管做繞道然後再將感染的假性血管瘤切除
還是根本就可以只將結痂輕微感染的硬皮切除想辦法讓他長出新皮就好了
看來要開刀進去才知道
如果是我開刀的話我打算先做好廔管動脈端的控制
然後切開結痂硬皮
如果感染深度不深也不厲害
搞不好換藥幾天迅速的補皮就可以過關了
如果感染比較深血管已經破裂證實真的是一種感染性假性血管瘤那麼直接取一段大腿血管作自身血管的繞道手術似乎是比較好的選擇
看看我們總醫師的開刀成果吧
我把我的想法告訴他由他自己決定怎麼做
等到我回國就可以看到結局了...

洗腎廔管大出血...

廔管破裂大出血 洗腎婦人喪命

2009年01月14日蘋果日報

放大圖片

死者張陳素枝的自宅客廳血跡斑斑。蕭夙眉攝 圖片: 1 / 1

【蕭夙眉╱台中報導】中縣一名洗腎婦人被家人發現死於浴室內，檢警和法醫昨天相驗，研判其洗腎用的廔管破裂，導致動脈大量出血，失血過多奪命。醫生提醒，廔管使用久了會變薄，患者應隨時注意進行更換，以免危及生命安全。
「突辭世難接受」
警方調查，男子張明堪（七十一歲）前晚返家，赫見客廳大灘鮮血，沿著鮮血往浴室走去，發現妻子張陳素枝（六十七歲）倒臥血泊中，經送醫不治。由於張妻洗腎十多年，左手下臂有裝設洗腎用的廔管，驗屍後，研判廔管破裂，導致動脈血流不止，失血過多致命。
死者的長子張鶴齡向《蘋果》記者表示，母親每周洗腎三天，之前醫生告知廔管已變薄須更換，「本安排近期替母親進行廔管手術，沒想到還沒更換就破裂，母親突然辭世，家人很難接受。」台中慈濟醫院腎臟內科主任陳一心說，廔管是種繞道血管，分別連接動、靜脈，洗腎時接到血液透析機，清除血液毒素，建議患者每天替廔管熱敷三十分鐘。大里仁愛醫院腎臟內科主治醫師劉玉賢強調，廔管變薄後會鼓起，像汽球充氣般，提醒患者注意。


很遺憾看到這樣的新聞
由於患者一個人在家又沒有自救的常識的確會讓這種廔管出血的病人
來不及送醫

醫師的責任在
發現患者有類似感染或假性動脈瘤過大的時後必須建議病人提早處理面對問題
可是心裡面又會告訴自己其實有很多病人有這些大大小小的假性動脈瘤也都沒事不會炸開大出血
所以大多數洗腎後的針孔都是輕微直接在打針針眼上按壓約五至十分鐘就可以自行止血
可是若是皮膚感染爛破的話
往往皮膚上的孔洞就非常大不太可能會自行止血
一般是直接在出血點上按壓造成血液不會從按壓的指頭旁邊流出溢出滲出然後就要馬上送急診室
這種出血點壓迫止血法應該有用
常見洗腎室或家屬以多層紗布塊再加上彈性繃帶強力壓迫
甚至出動氣壓式止血帶猛力的壓迫止血點 （ 指的是出血點上方的動脈 ）
其實可能都比不上一根或兩根指頭敏感準確的壓迫
而不是出蠻力
亂壓一通

我不是說過有家屬壓著病人的手血還會邊走邊滴的走進門診
幾乎嚇死平靜看門診的我...

這個新聞大家討論起來都覺得很奇怪
很少病人不知道按壓止血
我們都猜是感染爆裂造成
壓都壓不住
那麼就有可能.....

恐怖的感染型接口假性動脈瘤一不小心就會大出血

這位患者自從兩年前在外院做過一次上臂的人工血管動靜脈廔管一直傷口不好而且腫一個包
這個包有時會大一些有時會小一點
有時會紅一些有時根本不紅不腫又不痛

來門診時是因為上個禮拜好像變得比較腫吃了幾天消炎藥就變小了
洗腎診所的護士建議他來門診看看
一看到患者的手臂就知道這是一個接口假性動脈瘤的血管可能合併感染
所謂接口假性動脈瘤就發生在人工血管與自己血管吻合的地方
可能因為漏了一針或是感染吃穿了幾針造成吻合處有輕微出血滲漏可是又被病人皮膚包住
超音波下有時可以看到一個血箭噴到這個瘤裡面產生漩窩但多數情況則已被血塊封住滲漏口

假性動脈瘤可能因為身體免疫能力不佳或是身體有暫時性菌血症時造成感染, 此時動脈瘤便會發炎變紅甚至有膿汁樣分泌物
處理方法便是拿掉人工血管讓局部發炎完全癒合才可以在原地做新的人工血管, 所以病人時常需要另外做一個暫時性的洗腎希克曼導管, 非常麻煩.....
我的方法則是尋找患者健康的動脈以及進端沒有感染的人工血管做一個短短的繞道手術, 往往可以立即解決沒有地方洗腎的困擾

發炎性假性動脈瘤的另一個麻煩的地方便是原先血管的接口可能持續感染令手術的醫師不得不拿一段患者的靜脈做原先動脈的替換, 這種手術就非常大了, 患者必須在腹股溝有一個五至八公分的傷口, 拿出與手臂動脈大小相當的一段靜脈血管, 再將糜爛的動脈瘤完全切除, 一直切到組織健康的地方, 然後將取好的靜脈縫合至動脈口的兩端, 才接著做人工血管的重新繞道手術...............

我那一天遇到的患者便是這樣, 病人原先是局部麻醉手術, 非常辛苦的做完動脈瘤的切除與拿一段靜脈做動脈置換( 大約有三四公分長的一段血管被我切掉才看到品質不錯的血管內膜 ) 做完之後人工血管還等了一天才又進開刀房做血栓清除重新做一段人工血管的洗腎廔管還做了一個廔管攝影確定動脈沒事, 靜脈端狹窄不厲害才放心讓患者回去原先的洗腎診所洗腎................

想起以前我們偷懶沒有將患者全部糜爛的血管切除直接在發炎的動脈上做靜脈補片的修補雖然手術比較快可是卻發生在病房接口因為發炎爛掉繃開大出血的恐怖經驗, 我想這種比較麻煩可是比較保險的手術方法還是目前首選的標準步驟

李醫師, 我媽媽的洗腎廔管破裂大出血, 趕快來救她....

1/7 ,   最近時常接到病人的家屬的電話, 原先是提供給洗腎診所的醫師方便手術的患者有任何問題可以上班時間聯絡趕快處理, 許多神通廣大的病患家屬很快的也把我的電話變成速撥鍵的號碼, 也不管是不是上班時間, 就來電請教各種問題....
    前幾天是以前看過一次門診的患者的兒子突然打電話給我 , 非常緊急的告訴我他80歲的媽媽原先用來洗腎的廔管大量出血, 滴了一地, 我趕快問他有沒有先壓住出血的地方, 還要求他趕快纏上家裡準備的彈性繃帶及原先洗腎用來壓迫止血的附有一個實心止血圓環的止血帶, 手抬高並兩手大力加壓, 趕快送急診, 務必不可讓血液繼續大量湧出, 放任不管, 不得以的狀況甚至可以將襪子, 衣服袖子, 領帶絞上一隻堅固的筷子趕快送急診.....
     結果病人家屬直接將病人送到我的門診診間來了, 還好剛好送走最後一位病人, 否則大概有人會昏倒, 因為血已經流到擔架外了, 還好病人還算清醒....
     我ㄧ方面以手壓住患者洗腎廔管的動脈端, 顧不得要戴上手套, 患者的廔管才停止湧出鮮紅的血出來, 要控制這種出血, 一定要緊緊壓住患者洗腎廔管的動脈端, 如果是人工血管不知道哪一邊是動脈則不管如何先壓住出血地方的前後兩端止血, 否則每分鐘100-200cc的出血量很快就出人命了....
    我便這樣壓著病人的手, 含情默默的飛快的送她到開刀房門口...
   我要非常感謝我們開刀房小姐的機動性, 突然出現在門口的急診刀, 連排刀, 通知電話也沒有的狀況, 一看到病人的樣子不到五分鐘就喬出一間空下來的房間及兩位小姐前來協助, 幫患者打上電動止血帶, 我才有機會打開層層包裹的紗布及彈性繃帶, 仔細檢查病人的廔管並詳細詢問患者兒子, 到底是怎麼一回事
    原來患者兩年前因為自己的洗腎廔管脹成一個血管瘤的樣子, 加上病人的皮膚非常薄, 洗腎醫院的醫師建議是否將這個瘤切掉處理一下, 其實這種瘤只要是用自己血管作動靜脈廔管的病人都會看到, 反正血管反覆扎針他慢慢的就脹成一大顆瘤, 只看過阻塞沒看過破裂出血呀....所以我還是建議患者家屬保守處理 , 已經80歲了, 能免則免......
    最近, 洗腎廔管打針在這顆瘤的地方先是發紅, 再來就是滲出分泌物, 上個禮拜開始出血, 帶到x 中醫院去, 縫了一針, 止血了, 可是皮膚一直不會收口, 洗腎時, 雖然避開這個傷口, 可是就在洗腎完隔天, 在家裡 突然間就大出血了
   這下子我就懂了, 原來是洗腎血管原先有個小感染, 最後變厲害, 爛破血管, 逢了一針結果把血管瘤上的皮膚給縫死了一大塊, 最後感染擴大, 皮膚爛穿, 就大出血了 ( 聽起來與有些患者下肢靜脈潰瘍出血也被縫了幾針後爛掉一大塊有異曲同工之妙 ....... )
    所以處理的方法, 必須當作是感染性血管瘤來處理, 一方面重做繞道手術一方面切除感染的血管瘤, 問題是繞到的血管也可能被細菌感染波及, 最後也會爛掉出膿.....
     所幸患者的繞道血管在我們小心保護下沒事, 出血的動脈瘤也切除, 傷口等她慢慢癒合, 病人仍然可以由原先洗腎的血管繼續洗腎, 只有那一天突然出現在診間的恐怖情景, 可能做夢還會嚇到我........