洗腎廔管大出血...

廔管破裂大出血 洗腎婦人喪命

2009年01月14日蘋果日報

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死者張陳素枝的自宅客廳血跡斑斑。蕭夙眉攝 圖片: 1 / 1

【蕭夙眉╱台中報導】中縣一名洗腎婦人被家人發現死於浴室內，檢警和法醫昨天相驗，研判其洗腎用的廔管破裂，導致動脈大量出血，失血過多奪命。醫生提醒，廔管使用久了會變薄，患者應隨時注意進行更換，以免危及生命安全。
「突辭世難接受」
警方調查，男子張明堪（七十一歲）前晚返家，赫見客廳大灘鮮血，沿著鮮血往浴室走去，發現妻子張陳素枝（六十七歲）倒臥血泊中，經送醫不治。由於張妻洗腎十多年，左手下臂有裝設洗腎用的廔管，驗屍後，研判廔管破裂，導致動脈血流不止，失血過多致命。
死者的長子張鶴齡向《蘋果》記者表示，母親每周洗腎三天，之前醫生告知廔管已變薄須更換，「本安排近期替母親進行廔管手術，沒想到還沒更換就破裂，母親突然辭世，家人很難接受。」台中慈濟醫院腎臟內科主任陳一心說，廔管是種繞道血管，分別連接動、靜脈，洗腎時接到血液透析機，清除血液毒素，建議患者每天替廔管熱敷三十分鐘。大里仁愛醫院腎臟內科主治醫師劉玉賢強調，廔管變薄後會鼓起，像汽球充氣般，提醒患者注意。


很遺憾看到這樣的新聞
由於患者一個人在家又沒有自救的常識的確會讓這種廔管出血的病人
來不及送醫

醫師的責任在
發現患者有類似感染或假性動脈瘤過大的時後必須建議病人提早處理面對問題
可是心裡面又會告訴自己其實有很多病人有這些大大小小的假性動脈瘤也都沒事不會炸開大出血
所以大多數洗腎後的針孔都是輕微直接在打針針眼上按壓約五至十分鐘就可以自行止血
可是若是皮膚感染爛破的話
往往皮膚上的孔洞就非常大不太可能會自行止血
一般是直接在出血點上按壓造成血液不會從按壓的指頭旁邊流出溢出滲出然後就要馬上送急診室
這種出血點壓迫止血法應該有用
常見洗腎室或家屬以多層紗布塊再加上彈性繃帶強力壓迫
甚至出動氣壓式止血帶猛力的壓迫止血點 （ 指的是出血點上方的動脈 ）
其實可能都比不上一根或兩根指頭敏感準確的壓迫
而不是出蠻力
亂壓一通

我不是說過有家屬壓著病人的手血還會邊走邊滴的走進門診
幾乎嚇死平靜看門診的我...

這個新聞大家討論起來都覺得很奇怪
很少病人不知道按壓止血
我們都猜是感染爆裂造成
壓都壓不住
那麼就有可能.....

準備來好好統計一下PTA 之後的暢通率以及比較重接血管的一年花費

一連寫了好幾天的申覆案件
實在令人氣憤
我們這些被健保局請去廝殺自己人的心臟外科前輩們
真的非常喜歡刪減我們的氣球擴張手術
尤其合併血栓去除與氣球擴張手術者

明明手術紀錄上寫著病人做完血栓去除手術後廔管血流量還是不佳
照出來的相片也是顯示病人血管狹窄超過五成
符合美國腎臟學會DOQUI guideline 上面必須使用經皮氣球擴張手術PTA來幫病人解決廔管的問題

偏偏這些學長只同意幾付使用血栓去除手術或是做新做血管繞道或是新的廔管
好像又回到五年前沒有血管攝影設備的時代
醫師動不動就切開病人的皮膚大作特作
可是也沒辦法保證病人做完手術隔天不會塞掉
哈哈哈, 那麼我是不是也可以去健保局申請將他的手術刪退不予幾付
真是氣死人

所以我今天邊看門診邊思考
我要來聘請工讀生做我們氣球擴張手術前後的追蹤
我不相信真的如同審查醫師所說的
血管接口有問題用氣球通血管的效果不好病人受苦也花掉健保局很多錢......

我也要統計重做血管的病人是否兩年下來
真的花的比較省嗎
然後投稿到台灣醫界雜誌以及報紙上
大家來炒一炒這個話題
哼, 真是氣死我了.......

學長我們的洗腎病人會診甚麼時候可以輪得到開刀?????

自從我親愛的學長( 丁某人 ) 跑去過45歲的人的嶄新日子以來
我們老闆大概就把我的臉貼在他的身體上了
他的眼睛看出去大概我就是李小丁

" 喂, 明天腎臟科醫師要檢討我們科為甚麼老是讓洗腎病人等好幾天才開得到刀,  病人時常半夜被通知今天的刀開不到......你去了解一下"
"是的, 老闆....."

我不知道為甚麼以前心臟外科一年只做四個洗腎廔管現在為甚麼一個月可以做超過二十甚至三四十個
當住院醫師的時候洗腎廔管手術往往是住院醫師的福利
我往往想   哈, 終於輪到我站在主刀位置了吧
   哈, 我終於拿到主任每天拿的顯微持針器了
   感覺真是美好
後來聽說有些醫院只要總醫師做到千人斬後
可以免費獲得心臟外科辦公室贈送的顯微眼鏡一只
氣.......(羨慕)N次方.............

的確, 洗腎廔管手術是心臟外科醫師練習縫血管的必須練好的少林基本功
只有隨便縫洗腎廔管都暢通有力的接合血管老手
才有資格縫病人心臟上的血管
那是眼力體力穩定力與細膩度的表現
縫得好不好絕對跟病人手術後血管的暢通率有絕對的關係

所以即使開完心臟四五六七點鐘了
我們住院醫師總醫師總是會留下來練刀
可是中國醫藥大學開刀房就很奇怪
老是覺得我們科每一天只能有一個房間
所以這些周邊血管的手術一定都要在開完心臟後才能開始
所以常見的就是外科醫師睡眼惺忪耐著性子接通一個又一個小到1-2毫米的血管
唉,  套句總醫師的話
就是人醜命賤
所以如果可以在眼睛酸肚子餓手抬不起來腳跨不出去的時候
鼓起勇氣向病房今天排隊等開刀的病人說聲抱歉
我覺得真是情有可原
我們做學長的
有沒有問題沒有幫忙解決
我們做主任的
是不是太不像主任了....

讓我來檢討一下問題在哪裡....
心臟手術同時間耗掉太多人力已經將本科的資源消耗殆盡, 年輕醫師當第二第三助手根本比不上練練血管刀來得有用?
開刀房的房間不夠, 醫院一付捨不得給心臟外科多用一間房間的感覺好像心臟外科開個心臟就已經把開刀房人力物力用光了?
還是管理中心開刀房委員會以為心臟外科醫師留下來開小刀充場面到大夜班真的比較充分利用小夜班以及大夜班的護理人力?
 我們真的要像韓劇中的主任告誡年輕醫師的話
    我不知道您幾個月後可以回家一次.....
    你要住在醫院裡面隨時應付病人的問題........

如果這些問題不解決, 心臟外科還是人走的科嗎??????

0980112後記: 那一天早早開完刀到有名的豐原廟東吃飯
       竟然奢侈的有一個小時的時間可以舒服的窩在咖啡館裡打打我的小EEE
       看到這一篇文章
       我才發現我們科的問題過了幾個月了還是依然存在
       慚愧....
       今天早上我趕緊上了簽呈用卑恭的口氣請求開刀房管理委員會可以讓我們科有多一些的房間

      我記得這個文章前後我也上了一個簽呈
     要去新的急症外傷大樓要個房間與時段來開刀
    傻傻的我不知道   他們極害怕心臟外科又過去外傷開刀房拿回那些化學治療用的血管小刀
    聽說一個月有三四十臺刀
    (嘻, 我才不稀罕, 我們科的業績還差那些嗎????)
    反正結局就是公文旅行了幾個月現在跟我三年多前申請作血管超音波與動脈檢查的提成公文一樣連屍
    體都找不到了....
    這種態度如果發生在政府文官體系實在應該將主事者抓去關起來了...

    我氣不過, 拼著事情一定要解決
    學弟的家庭幸福學長有責任要顧好
    我打算一個月上他一次公文
    反正我已經學乖將公文存檔了然後改成只申請在舊大樓開刀房開刀
    我不怕它再度公文旅行然後憑空消失
    要再生出一篇一模一樣的
    現在我兩分鐘就可以好了...

    這種壞事, 真希望院長看得到.......
    念力念力念力..........................
  

洗腎廔管阻塞越來越難處理了!!!

對於洗腎廔管手術我一向認為外科醫師只是負責將動脈跟靜脈接起來接下來養不大洗不順
都是內科醫師的專長

我們心導管室的主任
曾經統計過他通過血管的幾千幾萬例病例
發現
9成的病人洗腎婁管阻塞可以找內科醫師解決
所以他在五星級飯店辦過研習會發表種種通血管的方法以及成果也檢討了失敗的病例
所以他非常知道有些狀況可能需要或是最好趕快找外科醫師來協助解決

的確
心臟外科醫師的角色
在洗腎廔管這個領域
一個是建立新的血管通路
另一個就是解決內科醫師無法處理的廔管阻塞

偏偏內科無法處理的血管
一定是有大型的靜脈瘤
超多的血塊
還有靜脈出口無法處理這三種基本特色
這幾年下來
比較有經驗的或是病例數太多的內科醫師
只要摸一摸病人的洗腎婁管就知道不需要浪費時間做內科處理直接找外科比較快
我這幾年真的發現
洗腎婁管阻塞的處理真是一年比一年難
好像容易的都被做完了.....

無論如何
我們知道要當個稱職的心臟外科一定要可以順利解決這種難吃又複雜的病人才可以慢慢累積一些名聲
當然要感謝以前學長的努力
中國醫藥大學心臟外科的確在中區做洗腎婁管以及後續處理有一定的名氣
沒有蓄意廣告
就是有非常多的洗腎診所
不知道去哪裡弄到我們外科醫師的電話
常常一個電話過來
病人已經在開刀房外面
排隊希望趕快做處理
唉
洗腎婁管阻塞我還是認為真是心臟外科的夢靨

所以那一天我們被洗腎室主任通知開會討論解決洗腎廔管不通以及暫時性洗腎希克曼式導管不通的問題時
我們很願意將這種幾乎是瘋狂急診刀式的手術讓給心臟內科醫師處理
至少幫我們檔掉九成的病人
心臟外科醫師不應該多做些別人無法取代的工作嗎
簡單的洗腎廔管保養或血管攝影檢查
還是讓給別人吧......
至於手術效益
也只好如此了
難怪我們科的純利老是在總檢討時差到一個不行
應該跟我們刀開得久手術費收入又少得可憐有很大的關係...