Run-over 輾過...

記得run-over 這個詞是托福考試榜首的主任改我的幻燈片時跟pedestrian 一起教我的
意思就是被車子撞過去可能比較像是碾過去的這個詞
後來在電影上聽到這個詞
好像連被車子撞飛彈到一邊也這個說

心臟胸腔嚴重頓挫傷
常常就是這種病人
有時候車子碾過人體胸腔
病人的衣服有明顯輪胎痕跡
好像以前北港市集有人表演氣功讓小巴士碾過鋪了木板的肚皮
木板嘎嘎叫破碎了人還可以爬出來完全沒事
沒有一根骨頭斷裂
可是心臟肺臟卻會因為這種壓迫力道產生各種傷害
相當有挑戰性

昨天的患者是明顯看到車輪痕跡在病人大腿
可是骨頭卻沒斷
意外發現病人的股動脈沒有顯影了
因為這種擠壓作用讓股動脈阻塞了

這種急性周邊動脈阻塞
拯救下肢的辦法就是立即做血管探查
盡快將動脈內的血塊拿掉
做一個動脈繞道手術
才有一點機會可以成功挽救病人的下肢免於截肢

偏偏這類的患者
幾乎都有厲害的開放性骨折或者軟組織壓砸破損糜爛
要一方面建立下肢血流一方面預防感染
是個耗時耗力充滿危險繁複至極的工作
我看過一模一樣的情況的院內員工的親戚小女生
骨科醫師整型科醫師
想盡各種辦法
最後是以幾乎截肢到骨盆腔的結局
才有辦法讓病人免於死於肢體糜爛的敗血症威脅
結果是截肢的位置遠比剛剛外傷時預計截肢的高度還高
真不知道
為誰辛苦為誰忙...

所以在資深的骨科主治醫師明知道年老病人手術的風險以及術後的極度麻煩
不管我認為缺血時間超過八個小時可能對重要器官的傷害
還是堅持要我跟病人做一個血管重建手術
我就非常佩服

我開完自己的一台周邊動脈繞道手術就跑到急診大樓去看骨科醫師清理病人完全看不到小腿皮膚韌帶破裂筋膜破裂肌肉糜爛腳後跟韌帶斷裂的恐怖大傷口
我好奇他們非常好用的氣動式沖洗機
可以噴射出高壓水柱輕鬆的沖出含著不少雜質砂粒的骯髒傷口
我一下子就掏出兩大條超過二十公分長的血塊
在大腿以及小腿動脈中
可是在膝蓋上的膕動脈就碰壁了
我相信血管應該已經完全閉合更可能的是甚至斷裂不相連了
所以沒有太勉強立刻決定作動脈繞道手術
基於之前所有靜脈移植血管在骨科醫師強力換藥下都會在兩週內壞死爆開
我選擇使用人工血管暫時性的先做一個繞道增加小腿的肌肉皮膚骨頭灌流

在急診大樓接一條人工血管遠比舊大樓困難多了
沒有長一點的持針器沒有特殊的縫線
連長一點的人工血管都沒有
更別提用來穿血管的隧道器

我請他們拿來用來鑽脛骨骨折的內固定器的鑽頭充當隧道器
出奇的好用
完全沒困難的將人工血管埋在深層筋膜下面
做好兩邊動脈的吻合
幾乎不需要測試血流
因為血管夾一放開馬上小腿所有想像的到的地方全部瘋狂的流血
骨科醫師幾乎無法相信原本以為清洗一下傷口就好的手術突然間病人血壓下降嚴重出血
軟組織腫脹心跳亂跳....

我告訴他們
這就是好心的必然結局
我們要注意再灌流症候群以及軟組織有時無法找到的大量出血滲血滲液水腫
要注意酸中毒高血鉀以及急性腎臟衰竭...
話沒講完
血壓警示聲已經響起血壓已經不到70毫米汞柱了
經過我跟值班麻醉醫師的搶救
血壓很快就回到100毫米汞柱
看著骨科醫師有些慌亂不知所措的止血動作
我在離開手術室前
只告訴他們一句話
現在要努力止血一遍一遍再一遍
一定要沒有嚴重滲血止血弄個一兩個小時
紗布乾乾的才能送到加護病房唷
否則病人今天晚上就會讓骨科值班醫師沒辦法安心睡覺了
....

我不知道他們後來如何
這種手術
除了計畫決定經驗學問
還要有無比耐心
考驗才正要開始呢......................

心臟血管外科在慢性皮膚潰瘍的角色

許多病人在外科門診因為傷口延遲超過兩個禮拜無法癒合
求助無門
多半這類的病人最後都會去整型外科門診
理由是整型外科有許多對付各式深淺不一嚴重程度不一發生原因不一的感染未感染傷口都有一套讓傷口迅速癒合的方法
所以如果連整型外科都沒輒的傷口一般就是心臟血管外科醫師有發揮空間的時候
最常見的是周邊動脈阻塞, 許多急性慢性血管阻塞的病人如果醫師沒有適當的建立病人的下肢循環沒有適時控制住傷口感染或是組織乾燥壞死
幾乎病人都會走向傷口越來越大最後必須截肢的命運
最有印象的是有病人住在西屯路在x總以及豐x醫院醫治腳指頭潰瘍
沒有一個醫師告訴他可以不用截趾
他不甘心到處求醫搞了兩三個月沒有好
跑到某個知名的廟裡面求籤
神明告訴他必須往東北方去求助
所以他就選擇中國醫藥大學附設醫院
在掛號櫃臺碰到我一位老病人
病人看他傷口滲液坐在輪椅上直接就告訴他這種傷口要找心臟外科
哈
我們幫他做了一個血管繞道手術他的腳指頭潰瘍一個月左右自己就結痂癒合了

另一種常見的狀況是靜脈性潰瘍
可能是嚴重的靜脈曲張或是曾經深層靜脈阻塞後
腳慢性水腫發黑皮膚變厚慢慢的就自己破皮或是不小心磨破皮
小小的傷口不到一個月可以變成原本的七八倍大
最嚴重的看過超過20公分大已經見骨了

我們幫他處理好靜脈曲張再加上適當的壓迫性包紮治療
一樣一個月左右一個20公分大的傷口已經縮小剩下淺淺的不到8公分
再過一個月就全部癒合了

所以血管外科可以做什麼
其實就是動脈繞道血管整型再來就是改造靜脈淋巴循環系統
偏偏許多下肢傷口一直皮膚發黑一直感染不會好一路往上截肢都無法癒合
真的都應該找心臟內外科好好的看一看

根據美國麻州總醫院的統計
事實上太多的病人在肢體截肢之前不到四成的病人會診心臟內科
不到三成的病人會診心臟外科
所以我們幾乎可以歸納的說
國內外都一樣
許多這類慢性傷口的病人
許多外科醫師如果沒有血管外科訓練的背景
往往就把病人轉介去整型外科更多是骨科截趾或截肢處理掉了
真的非常可惜

後記:
哈, 忘了還有一個大宗叫做外傷性血管截斷或阻塞以及急性動脈阻塞
這個我們可是經驗多多

沒有計畫的周邊動脈繞道手術反而會害了病人

我一直懷疑這個最近一直頻頻打廣告說是" 台中市最大的中型醫院" 幾乎就是我們的附設醫院了
老是轉來一大堆主動脈剝離腹主動脈瘤破裂或是週邊動脈阻塞腳缺血壞疽的病人來急診室
而且總是沒有通知就直接把病人用救護車車來急診室門口了
真不知道他們的心臟外科醫師怎麼了????

前幾天來了一個在那兒作血管繞道手術不太成功的病人
所謂失敗是家屬說醫師開刀進去要做繞道手術結果打開血管發現無法處理就又縫回去了
結果膝蓋下找血管的傷口卻爛成一個大洞
一個月都沒好


所以只好轉來到我們醫院
急診室覺得這是傷口癒合不良的問題就收治在值班的整形外科了
整形外科擴創了幾次傷口愈挖愈大愈挖愈深旁邊的皮膚還是繼續糜爛才發現好像應該要處理一下病人的血管
所以會診了心臟內科作血管超音波檢查
心臟內科醫師發現原先轉診來的電腦斷層片子上還存在的腘動脈已經不見了
所以就自告奮勇的安排作血管的氣球擴張以及血管整形手術還請家屬自費了一隻將近十萬元的支架兩支
從下午通血管通到半夜
結果由於血管鈣化太利害
使用的支架一共用了四支還無法處理掉已經塞掉的大腿動脈
心臟內科醫師覺得可以使用我們平常用來通洗腎廔管的氣球企圖將血管撐大讓支架可以伏貼在血管壁上

不幸的事情發生了
第一病人發生呼吸困難急性肺水腫使用肺壓力導管去量發現病人的肺微血管揳壓竟然高達40毫米汞柱高
高度懷疑是一個急性心臟衰竭
好不容易打了利尿劑以及嗎啡強心藥物急救才慢慢穩定下來
第二氣球卡在支架進退不得這下好了
總不能跟病人以及家屬說血管通不過去不用收錢還附贈斷掉的氣球導管一根以及拔不出來的一大段氣球導管以及不銹鋼導絲一條
內科醫師非常不好意思的在半夜一兩點拜託心臟外科醫師幫忙打開血管拿出斷裂的氣球以及歪七扭八的血管支架
還好我還在嚴重日夜顛倒之中
很榮幸的來到開刀房使用螢光攝影發現氣球斷裂的位置離腹股溝有點距離還不算太遠而且還不是在非常深的大腿肌肉裡面
我還注意到原先在x濟醫院做電腦斷層血管攝影照相時還非常大條的深股動脈已經在這次心臟內科通血管作血管攝影時已經完全不見了
難怪病人在該醫院開刀之前還沒有小腿冰冷疼痛反而開刀後趾頭變黑還有嚴重傷口癒合不良的問題
也難怪急急忙忙的轉來我們醫院.....

這下好了
我拿掉了血管內的異物
可是卻非常相信這個病人非常可能會走向截肢甚至心臟病發作急性腎臟衰竭洗腎甚至丟掉生命的後果
所以我花了一個多小時的時間在手術後跟病人家屬解釋目前的狀況
第一   拯救生命是第一順位, 如果為了救這個癒合不好的傷口或說是這隻嚴重動脈缺血的這隻腳反而把命丟掉了實在不值得
第二  由於支架的設計無法將血管完全撐開再度使用支架重建血管足夠的血液供應, 如果狀況可以可能血管繞道還是唯一的方法
第三  現在急性肺水腫心臟病發作呼吸衰竭還很有可能需要洗腎的情況下, 可能怎麼做都是白費

家屬非常激動, 完全無法相信台中這兩家大醫院快要把他媽媽的腳甚至命給搞掉了
" 可是這類病人的心臟功能很多就是那麼糟, 現在心臟病發作了只能努力補救處理, 所有沾過手的醫師哪一個不是在試圖解決您母親的問題...."
我再三強調
家屬也只好無奈的接受事實....

我回到家被嚴重的時差搞得睡不著覺
唉
看到當初該醫院所做的電腦斷層血管攝影
根本就不符合標準
血管重組根本就是亂來沒有將臨床醫師需要的影像完全重組出來
難怪該院醫師無法正確判斷如何做血管繞道
等到把血管切開在縫合回去
病人原本的側枝循環已經不見了八成以上了....
再來是
       雖然難得有心臟內科醫師願意花好多個小時耐心的幫病人通血管
      可是對於這種泛大西洋洲學會(TASC)會議上歸納在最不可能通血管成功的病例不建議病人開刀反而建議病人通血管實在是....太白痴了

我的想法是
如果病人敗血症以及器官衰竭太厲害
還是要建議病人犧牲一隻腳來拯救性命
雖然這個傷口以及原來的血管檢查要做一個還可以暢通的血管供傷口癒合不可以說完全不可能
可是現在這種身體狀況   誰作血管重建誰就倒楣
怎麼辦呢????

後記:
病人果然在一天後在病房突發性心臟病發作
呼吸不過來緊急插管急救了
她陸續在加護病房又心臟停止了兩次
都順利地救回來
病人奇蹟似的還完全清醒可是真的發生了急性腎臟衰竭
目前必須接受每週洗腎三次
我們還使用主動脈氣球幫助心臟功能恢復
可是這個發生問題的右腳已經百分百確定需要高位截肢了
現在   我開始傷腦筋甚麼時候
必須幫他處理冠狀動脈阻塞的問題
可是他真的體力足夠嗎????.

看看人家台中醫院多麼利害.....真羨慕

糖尿病患狂抽煙 差點截肢

台灣新聞網記者夏起玲／中市報導

發佈日期：2009年2月12日

一名五十五歲的糖尿病男性患者，平均一天抽五包煙，去年八月時因急性右下肢動脈栓塞至某大醫院開刀，險些截肢，且幾近厭世，後轉至台中醫院經該院整合團隊治療後才保住一命及他的右腳。 　台中醫院外科主治醫師石文彬表示：糖尿病患者本身血管就易出現硬化、狹窄，而抽菸更加重其血管的阻塞情形，這名患者蕭克強先生，在別家醫院開刀後，傷口一直不能癒合，且愈來愈嚴重，轉到台中醫院後，還發現心臟的冠狀動脈亦嚴重阻塞，血糖還飆高到三、四百，情況危急。 　台中醫院利用傷口治療武器，包括超音波輔助清創機、及多種傷口敷藥、高壓氧、負壓養肉機，以及外科的手術治療，將傷口以大腿肉植皮，加上控制患者血糖等，患者才免於高截肢的命運，僅將大姆指截掉，也保住了一命。 　從事補教業的患者蕭克強表示：當初在另外一家醫院時，傷口一天比一天潰爛，當時他問那家醫院的醫生傷口一年之內會不會好，那家醫院的醫師竟然說不知道，因此他也愈來愈不想活了，也因為住院，年薪千萬的工作也沒了，當時真想從該醫院的樓上跳下輕生。 　蕭克強說，轉到台中醫院一個星期之後，他又有了求生的意志，因為傷口一直恢復的很好，也不用將右腿截肢，因此他當下決定要把菸戒掉，從此人生觀也改變，並表示等出院後還會回到補習班上課，重新把失去的錢再賺回來。 回國第一天看報紙就看到這個消息 我只能笑一笑 以前聽心臟外科醫界大老說過通血管的時候只要有血從末端血管流出來 即使導管不能順利送到末梢動脈 也沒有關係 這隻腳幾乎沒問題了 可以早早收攤了.... 我通了好幾年的動脈阻塞血管發現這個不知道哪個人發明的理論根本是謬論 如果沒有通暢無阻的動脈血衝到腳上的兩條大條的週邊動脈足背動脈或是脛骨後動脈 不管是用通的用接血管的或是使用血管內氣球擴張或支架的方法來建立末梢的血流 這個病人的腳根本沒有把握救得起來 比較幸運的病人是恢復原先慢性動脈缺氧的狀態 手術傷口可以勉強癒合 病人的急性症狀可以解決一些 可是大多數的病人會走上面新聞的這個劇本 " 迅速的通好血管"-->  "末梢血管阻塞末梢皮膚血液供應不足" --> "腳持續冰冷疼痛或 手術傷口無法癒合＂---> ＂傷口爛掉變厲害最後建議病人截肢" ....... 結果是病人難過醫師束手無策可是真的表示醫師只能做到如此嗎？？？？ 這種病人一定要以截肢來作結束嗎????? 現在台中醫院的慢性傷口處理團隊 發展出一種方法可以有機會讓這樣的惡性循環可以終止 讓病人有機會在血液供應不足的情況下控制好感染最後養出活肉出來 實在讓人佩服 我的感覺是 血管外科醫師一但發現通完血管隔天如果病人的腳沒有溫熱 是否都應該再次評估要不要回去開刀房重建病人的末梢血液供應 我發現如果患處冰冷或是雖然紅潤可是傷口異常乾痼或皮膚出現壞疽擴大範圍時 都應該想盡方法 讓病人的末梢血液供應增加 病人的傷口才有機會生肉癒合 否則就應該要像台中醫院一樣 有辦法使用各種方法在病人有一點差的循環基礎下 讓感染的傷口停止感染開始長肉 才不會越來越嚴重..... 後記:          沒有處理成功有點差的末稍循環還是導致這類的病人好了一個地方的傷口又爛掉另外的趾頭 我很想知道難道這種病人我們就無法做末稍動脈的繞道手術嗎? 還是只能指望以後的幹細胞治療? 這個病好像不是光光整形外科醫師或是心臟外科醫師或是心臟內科醫師做一做清創手術或是繞道手術或是氣球擴張手術就可以一勞永逸的        我們沒辦法處理好的血管, 有時候心臟內科醫師反而作得比我們好 有時候心臟內科醫師通不過去的血管, 心臟外科醫師一做血管繞道就好了 有時候心臟內外科醫師都弄不好的血管, 反而整形外科醫師隨便弄一下就傷口好了... 唉, 只能說醫師緣, 主人福...大家保重了.....

做完動脈繞道手術怎麼會腫到起水泡

這位患者在別的醫院因為腳趾糜爛下肢動脈阻塞做了一個很大的手術
開了50公分長的傷口取了病人小腿至大腿的表淺靜脈由膝蓋下的腘窩動脈作腳踝內側及足背的動脈繞道手術
開完刀, 病人的腳溫度回復正常, 傷口經過簡單截肢手術後也日漸癒合
可是整隻腳一直到小腿卻腫脹不堪
甚至開始發黑起水泡, 病人及家屬詢問原先開刀的醫師
都笑一笑沒說甚麼
可是就這樣拖了半年
那個截肢的傷口還是沒有癒合 小腿及足背只要一到下午就腫了三倍大( 應該只有一倍半吧, 病人.... )

來到我的門診,用手一摸, 馬上摸到很大聲的震顫聲, 就像洗腎患者一樣, 原先應該摸到脈搏跳動般的繞道血管上卻摸到洗腎患者才有的震顫, 我懷疑是當初開刀的醫師不小心把病人的靜脈誤以為是動脈做了繞道手術, 難怪病人產生慢性靜脈高壓的後遺症

這下子我又要傷腦筋了
如果結紮掉,病人的原來手術就白做了, 腳可能馬上回復原先冰冷疼痛
唯一一途只有找到病人原先的動脈重新作一個動脈繞道
可是以現在用來做動脈繞道的血管由於半年來的廔管效應已經讓血管直徑超過一公分
我估計病人的動脈可能只有1-1.5毫米,
這種差了6-10倍的血管吻合
肯定非常艱難
可能不要理它, 等身體慢慢適應靜脈高壓的狀況嗎????????


唉, 怎麼辦呢 ....


971020補充
病人將動靜脈廔管綁掉腳消了一半
結果一回家就腫的跟原先一樣大
再隔了一週天呀
不只腳腫連腹水都跑出來了
連忙檢查他的腎臟功能以及小便中的蛋白質
原來是酒精性肝炎初期肝硬化加上腎病症候群蛋白質都流失光了

我們開始卻病人開始每天只吃低蛋白牛奶
如此控制了兩個禮拜
病人也真是合作
一下子消掉十多公斤體重的水分
腳也消了
哈哈哈傷口也癒合了
真是大快哉
（ 改天在貼上完好的照片
   順便跟我離職的專科護理師許小姐報告一下
   我醫好他了唷 .......................)





經過低蛋白飲食後
病人的腳戲劇性的消腫
傷口也迅速轉好....

回國不到兩週我已經開了超過10台下肢動脈阻塞的病人了.....

2/26, "  我好像沒有開過這個久的下肢動脈重建手術了....... "
 今天我幫這位新陳代謝科轉來的病人開完刀, 才發現已經下午四點了, 就這個一台刀從早上八點進來開刀房,   竟然開了7個小時, Orz........
原來這位患者整隻右腳從過年前就每天疼痛難睡, 一直撐到過完年, 才由孫女陪同前來門診
右腳冰冷疼痛, 表皮發紅光亮無毛, 典型慢性下肢動脈阻塞的患者

當天作出來的血管攝影果然發現嚴重動脈阻塞, 辜且不論另外一隻腳也是塞得一塌糊塗,
目前這隻痛腳就讓我頭痛不已, 必須結合氣球擴張打開大腿的兩條重要血管, 還要加上截取患者自己大腿的靜脈拿來作膝蓋下下肢動脈重建, 非常麻煩....
家屬與病人說到開刀答應的飛快,  我卻一個人在電腦前面對著血管攝影搔頭嘆氣, 一直到患者麻醉完才決定怎麼做, 打定主意先用氣球看看可不可以打通膝蓋附近完全塞住的動脈, 再視情況決定是否置放血管支架, 然後萬萬不得以只好通完大腿的兩條血管後, 做下肢動脈繞道大手術.....

可惜, 雖然不銹鋼導引絲可以順利的放入完全阻塞的血管, 可是用遍全開刀房的血管整型氣球就是無法打通兩處好像香腸相連的嚴重狹窄, 只剩下使用所謂切割血管整型氣球( cutting balloon ), 偏偏這個東西必須自費4萬多元 ......

想到患者家境不佳又無法保證使用這個切割氣球硬把血管阻塞的地方打通可以維持血管通暢有多久, 就沒有勇氣去跟家屬說, 所以只好將大腿兩處明顯狹窄的血管打通後, 開始截取病人大腿到腳踝的靜脈, 準備做動脈重建手術

偏偏這位患者的靜脈非常小, 實在非常難處理, 截取完足夠長度的兩段血管再加上原先的血管整型手術已經過了四個鐘頭了.......

還好選擇用來繞道的血管狀況還不錯, 迅速的接完血管, 止好血, 縫完傷口, , 我的腰已經伸不直了我的眼睛快要拖窗了....還好令人欣慰的是, 病人的腳馬上變成漂亮溫暖的顏色, 一切辛苦總算有點代價....

這樣大規模的結合血管整型以及外科動脈重建繞道手術, 我想這是回國以來的第十個了吧, 還是不止?????
其實我真的很想喊累, 面對一直不太齊全的開刀房血管整型設備, 以及昂貴的血管攝影相關自費處置,往往只能拿起手術刀繼續做著這最傳統的手術, 沒辦法將國外所學盡量施展...
我也祈禱萬能的天神呀, 希望天氣趕快回暖吧, 讓這些患者腳不痛了吧, 也讓醫師休息休息他的腰跟眼吧......