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2009年3月1日 星期日

台灣醫師愛截肢嗎????

在網路上查詢台灣截肢的資料發現這個台灣媒體觀察教育基金會寫的這個文章
很有意思
很高興有這類監督機構可以管管媒體發佈的新聞
我現在的問題是
到底台灣估計一年有四千個截肢
還是長庚整型外科醫師說的台灣保守估計有四千個截肢患者????( 有那麼少嗎????)
 
 
讓人生氣的TVBS「腳尾飯」記者
才跟民生報詹建富槓上不久,想休息幾天,沒想到剛剛看個新聞,看到TVBS的黑心記者又在亂報黑心新聞,真的黑心到令人髮指!

他內容說;有個小女生因為糖尿病控制不好,加上足部受傷沒處理好,搞到截肢的地步,而且一路截肢上去。……
牠(對不起,我真的只能用這個字形容)的論點是:「醫師亂截肢」;我很好奇的跟下去看,看他提出什麼立論與根據,來證明「醫師愛亂截肢」……結果!沒有根據!只有虎爛!

最扯的是,牠說,採訪完第三天,這個病人就因「多重器官衰竭」死了!所以我認為,這個病人是「截肢不夠」!絕不是「醫師愛亂截肢」!

通常跟病人提到「截肢」的問題,都是很嚴肅的!沒有人喜歡被截肢,所以家屬都要求截的部位少一點,但是,傷口往往癒合不良,所以會變成一遍又一遍,截了又截;如果當初夠狠,截多一點,病人很可能就救回來了!

那個TVBS的腳尾飯記者!你真要說「醫師愛亂截肢」,就得拿出數據,比如,各國的糖尿病人若干,足部潰瘍率若干,截肢率若干!如果台灣截肢率與他國比較「有意義地增加」,才能說我們「醫師愛亂截肢」!這是統計學的基本常識,知道嗎!

另一招更狠,就是算「截肢花了健保的錢乘以截肢數,共花掉健保若干億元」,ㄝ……你這樣當記者不會臉紅嗎?你應該算這些人如果不截肢,去作所謂的血管手術,他們花的錢若干,比乾脆截肢多ㄋ?還是少?

我手頭沒資料給你,不過,以目前醫院總額來論,接一個血管(還不一定成功),花的錢可能抵上兩三百個門診(接上兩個,門診可以關掉一半不用看了吧)!更何況,全國找得到幾個醫師能接血管的啊!

自從醫院總額以後,反正「大餅」就這麼一塊,各科都跳出來搶錢!
前幾天精神科說她們的病人該吃好一點的藥(精神正常的就只好委屈囉);如今,大概血管外科出來搶錢囉?
這好像不是很「醫學倫理」吧!

最後,幫TVBS的腳尾飯記者找一篇「刺絡針」去年的文章,幫你摘譯如下……一個糖尿病人終生有25%的機會足部潰瘍,而據信,全球每三十秒就有一個糖尿病人被截掉下肢!ㄝ……TVBS腳尾飯記者,黑心記者,每三十秒一個耶!……都是台灣醫師愛截肢嗎?

P.S.: …The lifetime risk of a person with diabetes developing a foot ulcer could be as high as 25%, and it is believed that every 30 seconds a lower limb is lost somewhere in the world as a consequence of diabetes.
The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366(9498): 1719-24
http://mypaper.pchome.com.tw/news/bear1002/3/1266126636/20060315201217/
 
 
 
 
 
我不知道這個作者對血管外科這個有意見
或許醫師真的太會抓刀
讓人家不信任
這可是我們應該要檢討一下的
最近我聽了美國猶他州一位血管外科醫師的口號
" Save A Limb, Save A Life!"
我想
       血管重建也是保存各種病因造成足部潰瘍壞疽的一種重要治療方向
       我承認許多血管手術可能醫師沒有完全按照治療原則來做手術
       可是我的感覺是   要讓血管有硬化阻塞狹窄的病人的壞疽的傷口長的起來
       重建血管是一個重要方向
       至於是否這樣就是搶健保大餅
       這又批評太過了...

2008年7月8日 星期二

醫師的反移情作用 -- 糖尿病足要看哪一科

大家都知道醫療有所謂的移情作用
也就是病患因為醫師的長期照顧產生特殊據為己有的情愫
不見得是男女之間的情誼
多半是捨他其誰的一廂情願的態度
所以這種病人是會認主治醫師的
如果看不到這位主治醫師是會生氣拒看門診的

以前老師還教過我們另一種作用叫反移情作用
用來描述長期照護某些患者的醫師一樣對病人有捨我其誰的態度
即使是自己不是很專長的部份就是寧願一切自己來翻書請教人到處會診也要堅持病人耀在自己的照護下平安出院

所以我們一旦被叫去會診這類的病人時常有使不上力的感覺
就拿我最近看的幾個病例來看
病人是長期糖尿病造成腳指頭糜爛而且有明顯周邊動脈硬化阻塞的慢性肢體缺血的病徵
病人住院了血糖控制得很不錯可是指頭糜爛卻有惡化的現象
所以會診了整形科做截趾手術
結果不幸的截趾的傷口照樣糜爛進去
原先不發燒的病人這下子開始發燒不退血糖也不穩定了
所以再找一次整形外科醫師
決定再做一次清創手術結果才發現整個腳底筋膜已經糜爛
所以建議患者做截肢手術

家屬雖然知道糖尿病足時常以截肢收場可是當然不願意如此草率宣佈放棄
所以再度找了心臟內科醫師評估血管
結果發現病人的大腿血管可以放個支架試試看增加腳底的血液供應能不能促進傷口癒合
成功花了幾萬元作了支架
心臟內科醫師發現膝蓋下的動脈阻塞太厲害沒辦法作氣球擴張手術通血管讓血流暢通也比較可以確保支架的長期暢通
所以緊急會診心臟外科評估希望做膝蓋下的繞道手術

結果一到病房家屬覺得她們花了錢了也做了支架目的是不要手術現在怎麼又回過頭來要手術了呢
可憐的心臟外科醫師突然間覺得那麼他的角色是什麼呢???
這位病人一開始治療的目的又是什麼呢????

突然間我覺得
病人及家屬只相信原先的糖尿病科醫師
他相信血糖控制好腳的傷口才會好
搞不好糖尿病科醫師也這麼認為

偏偏這種狀況如果想把腳保住我的經驗告訴我有三個東西非常重要
一個是動靜脈血流通暢一個是抗生素一個是局部傷口的徹底擴創
血糖控制反而是不要太糟就好了

所以我嘆口氣
發現我沒辦法說服病人與家屬
那麼就靠緣分吧

我只是奇怪
糖尿病科與感染科醫師收治這種病人然後到處會診可是外科又很難插手全權處理病人也沒有全然相信的醫病關係
真的合適嗎

2008年3月30日 星期日

癒合不了的截肢傷口




我每次在門診看到這種在別科截肢失敗才想到病人是否有無周邊動脈阻塞的病人
心裡都非常難過
感慨醫學教育其實沒訓練好年輕醫師學會看這類的病人
在台灣可能只有極少數的醫院有能力作這類病人的全方為整合治療
病人可以發現在急診外傷科, 整型外科, 骨科, 感染科, 新陳代謝科與神經內科
醫師可能覺得既然指頭發黑經久不癒或是已經流湯流膿, 恐怕已經產生蜂窩組織炎或敗血症
就毅然決然的把指頭切了, 結果發現傷口持續潰爛變大, 只能怪患者" 循環不好" " 血糖太高" " 傷口沒有消毒乾淨沒有小心照顧......"
其實醫師有無檢討, 是否應該先處理完動脈阻塞的問題再後續處理截肢或傷口擴創, 如此傷口才有機會順利癒合

以我們醫院的標準流程, 類似這種慢性皮膚潰爛發炎, 都應該做血管評估
可能安排作所謂分段血壓檢查或簡單的比較上臂與腳踝的動脈壓
或做血管超音波甚至電腦斷層血管攝影或傳統血管攝影, 都可以立即發現血管有無阻塞的狀況

決定是否尋求心臟內外科的協助
做血管整型繞道氣球擴張支架等手術......

往往病人只要幾次死骨切除與擴創手術後不一定要截趾或截肢
都很有機會可以達到傷口癒合不痛的目的.....

2008年2月26日 星期二

回國不到兩週我已經開了超過10台下肢動脈阻塞的病人了.....

2/26, "  我好像沒有開過這個久的下肢動脈重建手術了....... "
 今天我幫這位新陳代謝科轉來的病人開完刀, 才發現已經下午四點了, 就這個一台刀從早上八點進來開刀房,   竟然開了7個小時, Orz........
原來這位患者整隻右腳從過年前就每天疼痛難睡, 一直撐到過完年, 才由孫女陪同前來門診
右腳冰冷疼痛, 表皮發紅光亮無毛, 典型慢性下肢動脈阻塞的患者

當天作出來的血管攝影果然發現嚴重動脈阻塞, 辜且不論另外一隻腳也是塞得一塌糊塗,
目前這隻痛腳就讓我頭痛不已, 必須結合氣球擴張打開大腿的兩條重要血管, 還要加上截取患者自己大腿的靜脈拿來作膝蓋下下肢動脈重建, 非常麻煩....
家屬與病人說到開刀答應的飛快,  我卻一個人在電腦前面對著血管攝影搔頭嘆氣, 一直到患者麻醉完才決定怎麼做, 打定主意先用氣球看看可不可以打通膝蓋附近完全塞住的動脈, 再視情況決定是否置放血管支架, 然後萬萬不得以只好通完大腿的兩條血管後, 做下肢動脈繞道大手術.....

可惜, 雖然不銹鋼導引絲可以順利的放入完全阻塞的血管, 可是用遍全開刀房的血管整型氣球就是無法打通兩處好像香腸相連的嚴重狹窄, 只剩下使用所謂切割血管整型氣球( cutting balloon ), 偏偏這個東西必須自費4萬多元 ......

想到患者家境不佳又無法保證使用這個切割氣球硬把血管阻塞的地方打通可以維持血管通暢有多久, 就沒有勇氣去跟家屬說, 所以只好將大腿兩處明顯狹窄的血管打通後, 開始截取病人大腿到腳踝的靜脈, 準備做動脈重建手術

偏偏這位患者的靜脈非常小, 實在非常難處理, 截取完足夠長度的兩段血管再加上原先的血管整型手術已經過了四個鐘頭了.......

還好選擇用來繞道的血管狀況還不錯, 迅速的接完血管, 止好血, 縫完傷口, , 我的腰已經伸不直了我的眼睛快要拖窗了....還好令人欣慰的是, 病人的腳馬上變成漂亮溫暖的顏色, 一切辛苦總算有點代價....

這樣大規模的結合血管整型以及外科動脈重建繞道手術, 我想這是回國以來的第十個了吧, 還是不止?????
其實我真的很想喊累, 面對一直不太齊全的開刀房血管整型設備, 以及昂貴的血管攝影相關自費處置,往往只能拿起手術刀繼續做著這最傳統的手術, 沒辦法將國外所學盡量施展...
我也祈禱萬能的天神呀, 希望天氣趕快回暖吧, 讓這些患者腳不痛了吧, 也讓醫師休息休息他的腰跟眼吧......