院外的一個洗腎室護理長自從我上次成功的處理他們一個要求完美的洗腎病人的廔管後
老是會丟一些困難的病例來給我處理
這個周末大家都跑到台北開醫學會
我因為值班無法離開超過20分鐘車程的地方
只能乖乖面對手術日程表上洋洋灑灑將近十個病人的手術
接到她的電話
讓我有些心驚肉跳
擔心今天恐怕晚上九點也回不到家
病人的血管是多年前在後火車站出名的劉醫師那裏做的自體廔管
廔管發現有問題已經第二天
上次勉強洗腎完後手肘前的血管就開始腫脹疼痛
仔細檢查病人的左手發現手腕處有個疤痕可能是第一次手術沒有成功
後來廔管就成功地做在手肘前面
以手術疤痕的位置看起來是手肘前的頭臂靜脈接到肘前肌肉下的橈動脈
由於肘前靜脈跑到頭臂靜脈與基底靜脈的血管交界不明顯
洗腎扎針的地方是在上臂的頭臂靜脈上兩個已經凹陷的針孔疤痕處
明顯的不是很粗大
還好整條上臂頭臂靜脈摸起來還有彈性
可是使用推擠測試已經無法感覺到頭臂靜脈末端靜脈衝過來的血流
看來主要用來洗腎的頭臂靜脈可能在扎針處或者手肘處有很大的狹窄問題
我在使用超音波檢查之前的想法是
這種肘前自體洗腎廔管 antecubital arteriovenous fistula
多半靠著阻力較小的基底靜脈或者經由穿通靜脈鑽至深層靜脈做為主要靜脈流出口
除非病人在手術的時候有條件非常好的上臂頭臂靜脈
常常只有部分血流衝向上臂的頭臂靜脈造成這條血管往往只適合用來做為洗腎迴路的靜脈扎針口
已經有非常多做這類的廔管的病人到後來上臂的頭臂靜脈在洗腎一陣子後會阻塞損壞
結果只剩下一條短短的肘前靜脈然後在手肘上鑽進內側的基底靜脈很難找到第二個扎針的地方
今天這個病人很明顯的是發生這個問題
他原先用來洗腎的上臂頭臂靜脈品質不良
相信即使我把他通好血管了
這條血管恐怕也用不久
以前對付這類病人大概是四種方法
第一種是從還沒阻塞的肘前靜脈側面接一條人工血管接到上臂的深層靜脈
後來發現這條人工血管會競爭不過病人發達的基底靜脈用不到多久就會阻塞
後來我們發展第二種方法
將肘前靜脈在分出穿通靜脈之前切斷然後末端對末端的接到人工血管上再拉到手肘上的
深層靜脈或者已經養得粗大的基底靜脈
好處上這條人工血管可以用得比較粗不影響病人原本的動脈系統也不影響以後上臂人工廔管的植入手術後手臂不太會腫也可以很快的使用
只是如此一來
病人就跟自體廔管說掰掰了
從此踏入人工廔管洗腎的生涯
似乎跟腎臟學會的建議準則背道而馳
再後來我們選擇將有些基底靜脈已經變得粗大的病人的上臂基底靜脈表淺化
讓病人即使上臂的頭臂靜脈塞掉了還可以使用這條更大條的基底靜脈來洗腎
維持擁有自體廔管的優點
指是這條基底靜脈往往比較薄也容易孿縮
這樣的手術不是每一個病人都成功也不見得盡善盡美
最後的方法就是利用現在內外科所有掌握各種通過複雜狹窄阻塞血管的技巧
想辦法不用切開病人的血管弄得到處一個洞兩個洞的傷口
完全使用心導管的方法打開原本阻塞的頭臂靜脈
然後積極的追蹤這條勉強打通的血管盡量延長這條品質不佳的血管的使用年限
血管超音波的檢查發現
病人的肘前靜脈超粗腔室裡面有一層新鮮的血腫塊可以解釋病人手肘前皮膚紅腫的原因
跟肘前靜脈相通的基底靜脈與頭臂靜脈開口都發現有血塊塞住了
整條超過2.5公分直徑的靜脈瘤就靠著一條小小的穿通靜脈作為回流通道
上臂的頭臂靜脈勉強有四五毫米還沒有塞滿血塊
看來我只要想辦法將導絲送進上臂的頭臂靜脈就有辦法將病人肘前的廔管動脈血液引流進這條病人平常用來洗腎的主要血管通道上
開刀房已經輪換了不知道是第幾個的刷手與流動護士當然很高興聽到我的決定
反正不用傳統手術接人工血管繞道應該是簡單許多
我在病人的肘前靜脈穿刺
在透視屏下小心的送進導絲與血管攝影鞘管
即使我盡量將扎針的地方往肘前的街口處靠近
導絲還是在超大的肘前靜脈瘤內打轉花了一些力氣才將鞘管送進肘前靜脈與頭臂靜脈的交接口中
換上超滑導絲果然發現導絲在頭臂靜脈中一直打轉無法通過狹窄阻塞處
等到換上上次長庚柯醫師推薦的V18導絲
試了五分鐘也無法通過
我改從上方頭臂靜脈逆向穿刺
希望逆向穿刺可以讓導絲比較有機會穿過狹窄阻塞的地方
結果上行與下行的兩條導絲就這樣大概差了一公分怎麼樣都過不了
我想起上次去北京參加血管論壇他們現場演示的SAFARI 技巧 ( subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention )
似乎可以拿來用用看
我拿了兩個氣球在上下兩條導絲的末端將汽球打起來
然後利用上行導絲慢慢的推送
果然不到一分鐘有點神奇的V18導絲就順利的送進剛剛一直再阻塞點前打轉的地方
順利的送進近端的頭臂靜脈了
接下來就簡單了
我換上超長血管擴張氣球
不到幾下就打開原本幾乎沒有任何動脈血流的上臂頭臂靜脈
強勁的震顫音又出現在整條血管上
最後將汽球塞在上臂頭臂靜脈與肘前靜脈交接處
將泡好的血栓溶解劑慢慢打入血管攝影鞘管中
讓藥物滯留在肘前靜脈瘤中
希望將超音波下看到的腔室血腫塊溶解
做完止血包紮
再一次摸到強勁的震顫
哈
原來應該運用在動脈完全阻塞的導管技巧也可以類似地運用在洗腎廔管的處理上
真是新鮮
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