因為這個有經驗的麻醉科醫師覺得病人的腳痛根本是靜脈血栓
而不是什麼筋膜發炎, 肌肉疼痛或者蜂窩組織炎
雖然病人聲稱他去看了個出名的皮膚科醫師
叫他來醫院住院打打抗生素就好了
因為他這陣子忙著接枝梨花
想說能不能先止痛等一個禮拜後田裡的工作都完成來再來住院
病人拐著腳明顯的左側下肢嚴重腫脹發紅艱難地走進診間
對照他正常的那一邊的腳看他左腳又紅又腫地一路從腳盤腫到大腿的樣子
就知道是個深層靜脈栓塞的患者
我稍稍問了一下病人的病史
直接帶病人到超音波室做檢查
哇
從小腿肌肉深層靜脈一直到膕靜脈一直到股靜脈一路栓塞
還可以看到靜脈內發亮高回聲的新鮮血塊
就知道這個患者應該馬上住院做一個暫時性的下腔靜脈濾網
等血栓有機會消融之後
再看病人的狀況決定要不要將這個血管內異物移除
然後叫病人立刻住院開始做血栓溶解治療
希望有機會打通病人已經塞掉兩個禮拜多的下肢深層靜脈血管
結果病人無法配合立刻住院
理由還是放不下田裡的工作
我只好先開好住院單讓病人一天兩次的來醫院皮下注射肝素
希望他的血栓不會繼續擴大或者跑到心臟肺臟去
那就變成會致命的問題了
病人總算安全地度過三天爬上爬下努力幫一大片梨園插接梨花的辛苦田裡工作
來醫院報到
我按照標準做血栓溶解治療前的檢查步驟
檢查血中纖維蛋白原
要確定還有足夠纖維蛋白原的時候做血栓溶解治療才比較不會有危險
然後開始24小時不停的施打現在認為是深層靜脈血栓溶栓治療比較安全的藥物選擇
尿素激脢 urokinase
也不知道是那個醫院開始的配方
有人用一個小時只用3萬單位連續施打四天也會有效
有的人用一個小時6萬單位或者12萬單位甚至24萬單位連續施打2-4天
我在書上查到的資料是60公斤體重的病人約一個小時24萬單位連續施打至目標血栓溶解為止
只是大多數的病人我都選擇使用書上建議劑量的1/2至1/4 就有效果了
每次做這個治療都會忍不住想 一支25萬單位的尿素激脢大約健保需付出3519元一支6萬單位
的要付出896-1050元
我一直希望健保局可以在今年10/24第七次藥價調整可以大幅降低這個老藥的健保給付價
卻無聲無息
令人失望
反正我還是不管目前健保疾病診斷群少得可憐的固定給付
收治這個病人一定會虧錢
還是努力不怕超支的使用大劑量血栓溶解劑
打了兩天
病人覺得原先腫脹的腳開始變軟
我將病人送進開刀房局部麻醉下從右側腹股溝做了一個可回收的新型下腔靜脈濾網
順便找了左下肢的靜脈攝影
結果真的很慘
整個髂骨靜脈都塞掉了
沒有任何顯影
我考慮是否要使用terumo公司的噴泉導管Fontain catheter
直接從膕靜脈放到股靜脈再注射大劑量血栓溶解劑兩天
然後再決定是否放置靜脈支架
結果terumo公司卻調不到貨
讓我馬上只剩下兩條路
一條是馬上從股靜脈切開做上下深層靜脈的血栓清除術加上腹股溝小廔管
四到六個禮拜後再關掉廔管
還是改由內踝大隱靜脈或者小腿後面的深層肌肉靜脈或者膝蓋後面的膕靜脈
直接打進一條小兒中央靜脈導管
一樣注射大劑量血栓溶解劑
我老實地跟病人討論
將書上說的血栓清除是個非常容易再度阻塞的手術以及手術後可能破壞靜脈瓣膜
容易造成血栓後症候群的壞處告訴病人
......
果然病人選擇使用內踝大隱靜脈連續注射
我在病人腫脹的內踝處還是用超音波定位打到了大隱靜脈
然後在這個地方的點滴裡面加入兩倍劑量的血栓溶解劑
果然兩天後
病人的小腿消了一半以上
原本紅腫熱痛的急性靜脈血栓症狀也消失了
然後我要求病人乖乖地穿上超緊的彈性襪
讓病人每天固定時間吃口服的抗凝血劑維持治療效果
希望病人一週後回來
小腿還可以再消一點
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