radiocephalic AVF
( Brescia-Cimino shunt )
是心臟外科做洗腎廔管的首選
因為許多洗了超過十年二十年以上的廔管幾乎都是這樣的設計
只要病人找得到夠好的前臂表淺靜脈以及摸得到的橈動脈幾乎都可以考慮做這種廔管
手術過程
外科醫師必須將遠端前臂的頭臂靜脈分離足夠長的長度
然後再找出深筋膜內的橈動脈
然後做個動靜脈血管的端側吻合 ( 靜脈截斷後剪成一個大開口跟動脈的側面打開的約
一公分長的開口做連續縫合)
吻合的技巧幾乎每一家有每一家的不傳之密
基本上選擇適合用的動脈與靜脈血管處
分離血管時不要太粗暴使用太多的電刀或者傷害粗大的皮膚神經
遵守血管縫合的原則
血管接口的截面積不要太小
不要造成太緊的荷包效應
動靜脈兩端不要因為想要縮小傷口分離的血管長度不足
整個接合口便會被往上拉提造成日後的狹窄
不要破壞血管內皮太厲害
多半有不錯的結果
比較有爭議的動作是使用肝素注射頭強力脹大靜脈讓原本偏小的頭臂靜脈
脹成應該有的直徑
讓剛開完刀的廔管的靜脈流出到阻力不要太大
有助於減少手術後早期廔管阻塞
可是這個強力脹大靜脈的動作許多醫師都相信跟廔管血管後來的狹窄是有一定關係的
我們常見手腕上的廔管
會在遠端頭臂靜脈也就是靠近手腕部動靜脈接口的地方狹窄
病人往往會在開始使用廔管洗腎一兩年內因為廔管血流量不足前來就醫
必須接受氣球擴張治療
有的人擴張後就沒事了
有的人則會反覆的因為這個病灶前來處理
每每都會讓我覺得是否幫病人重新做一個接口會是個比較正確的決定
可是只要病人一做完有效的氣球擴張術
又發現出現強力的震顫
又可以正常洗腎
實在讓我很難決定是否真的要叫敝人重做一個動脈接口
我們在文獻上查過其他這個遠端前臂頭臂靜脈狹窄的原因
主要論點有二
一個是手術時候將這條靜脈剝離得太乾淨造成血管纖維化
一個是手術時又夾又捏又拉扯也是造成血管內皮受損的原因之一
另外我相信動脈血流噴射衝擊的地方也是容易狹窄的地方
最近一個患者
一直苦於洗腎廔管血流不足
在他因為肝硬化做完下食道與上胃部的食道靜脈曲張與胃靜脈曲張出血的手術後
更是常常洗腎洗不到三個鐘頭就被迫中止
我可以在病人的廔管處摸到強勁的血流
可是發現病人的前臂頭臂靜脈根本發育不良
而且形成捲曲狀
我不知道怎麼跟病人建議下一步怎麼做
只好建議他先做個動脈攝影看看
'從橈動脈穿刺做血管攝影發現吻合口非常漂亮
前臂的頭臂靜脈變成這樣子跟麻花捲沒兩樣
靠近手肘的地方
手肘處
上臂處
總醫師打電話給我
說病人真的沒有病灶
只能建議病人是否先暫時由希克曼管洗腎
過個一兩個月後再評估
我再見到病人已經是五個月後了
原來他開完食道靜脈瘤出血
又接受副甲狀腺切除
幾乎在醫院待了三四個月才出院
病人看起來非常沒有體力眼神呆滯上吊脖子幾乎沒辦法撐住他的頭一般
病人的老婆說病人因為希克曼管感染已經在住院期間移除
靠著之前麻花捲狀的血管勉強洗腎
最近真的血流量開不到兩百毫升了
經由洗腎小姐的介紹再度前來找我
我摸到的還是強勁的血流
只是在遠端的頭臂靜脈處摸到變小變硬的血管
我猜想是否真的在動脈流入口這裡的靜脈有問題
建議他再做一次動脈攝影
在分院簡易的骨科C-arm 下還是可以做出漂亮的血管攝影
發現哈
原本還不錯的遠端頭臂靜脈已經變得縮小了
由於這一段的血管沒有經過打針
也沒有經過再一次的氣球擴張傷害
我好像記錄到病人的遠端頭臂靜脈五個月後的自然形變
到底是原本受傷的血管慢慢出現纖維化或者增厚假性內皮
還是血流衝擊就是讓原本還不錯的遠端頭臂靜脈變得縮成不到一半的內徑
趕緊用氣球撐開一下
變成更強勁的血流了
打算等幾個月後再叫病人回來照相看看
看看麻花捲血管會不會再脹大一些更好洗腎扎針一些...
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