stunning heart

想我剛升任主治醫師的時候
多虧學長照顧時常會診我一些急診心肌梗塞的患者給我開刀
這類患者普遍是多條冠狀動脈阻塞糖尿病或左冠狀動脈主幹血管阻塞以及合併心臟瓣膜問題
年輕的我總跟許多內科醫師的想法一樣單純
以為病人血管阻塞了
就將冠狀動脈打通或者做個繞道手術
病人岌岌可危的心臟肌肉就得救了
病人就可以脫離再次急性心肌梗塞的風險以及慢性心絞痛心臟衰竭的痛苦

開刀的患者有的很順利
有的恢復的很不理想
明明接完血管測量起來都是動輒100ml/min以上 的超強血流量
怎麼心臟收縮就是不好
尤其急性心肌梗塞的患者
唏哩呼嚕的送到開刀房開刀總是接完血管
心臟功能真是down 到谷底
非得出動兩三種以上的升壓劑以及主動脈氣球幫浦甚至葉克膜才勉強可以過關

後來我做了許多許多的下肢動脈阻塞患者
我才知道動脈阻塞造成的影響真是差別很大
有的人動脈阻塞了一兩天腳都還有知覺可以動來動去
只要輕鬆的將血栓拿掉做個血管攝影證實可以過關就好了
有的人才動脈阻塞了四五個小時
已經整隻腳變得好像丟到冰箱冰了一兩個小時一樣冰冷慘白失去知覺
甚至已經有屍殭般的花紋

我們一樣將後者阻塞的血管打通了
病人的下肢肌肉尤其小腿的部位可以在一二十分鐘之內腫脹緊繃到又失去原本剛通完血管
的漂亮血色
好像剛剛通好的血管又塞住了一般
做一個動脈攝影可以發現原本剛通完還算暢通的動脈血這時只剩下細細的一條
幾乎又沒有血流流到腳底了

年輕的我總是又打開傷口又做一次再一次的血栓清除甚至氣球擴張
總是不理想
看似變差或者又阻塞掉的血管
根本沒有新形成的血塊
而是因為動脈兩邊的組織腫脹影響了動脈的血循
所以一旦我將緊繃的小腿肌肉深淺筋膜全部切開
總是可以多少搶救一些存活的肌肉回來腳的顏色與溫度就會又恢復正常
根本不需要再去處理一次已經處理的還算不錯的下肢動脈

以同樣的經驗
我後來也會將急性心肌梗塞缺氧時間過久的心臟肌肉想像成一樣處理過很多
的缺血過久肢體僵硬很久才會恢復的下肢小腿肌肉一般
血管打通或者做完繞道手術後
一定會造成肌肉腫脹不堪如果沒地方讓之前缺氧過久的肌肉往外鼓脹
反而會影響已經處理好的血管
最後影響血栓清除或者氣球擴張血管支架或者血管繞道的成績
所以現在遇到這種病人進來開心臟繞道手術
我會跟家屬商量不要關閉胸骨讓心臟往外鼓脹個幾天
然後使用葉克膜讓心臟減壓休息也提供全身器官當心臟肌肉像受驚般收縮不良時
( stunning heart ) 額外的全身氧氣供應量( O2 delivery )
拯救病人免於手術完或者通完血管完又迅速變差的再灌流傷害( reperfusion injury )

所以後來我們急診冠狀動脈繞道手術以及急性下肢動脈阻塞的患者手術成功率
就大大提升了
我們不會為了家屬擔心勉強將傷口關起來
也不會為了減少實習醫師住院醫師換藥的痛苦而省略做大範圍的筋膜切開手術
現在聽到有別的醫院內科的患者也是急診通完血管後心臟功能迅速變差血壓下降通好的血管
血流變差病人陷入休克急救
我嗅到了一點我之前同樣不甚了解急性血管阻塞處理完後嚴重再灌流傷害所造成的
超級嚴重影響的氣味
希望我們這些做血管阻塞的內外科醫師們都要有這種通完急性阻塞血管絕對不代表
一切會順利好轉的心理準備永遠要有適當的手術後bail-out的決斷與處置
那就是病人的福氣了..

心臟腫瘤

每年總有幾個心臟腫瘤病人因為莫名的胸痛喘不過氣有時候是突然中風或者聽到怪異的心臟雜音
在內科被診斷出這種常見的良性心臟腫瘤

初聽到心臟內有一個腫瘤
病人幾乎都快被嚇暈過去
其實比起其他少見的惡性腫瘤轉移到心臟內或是其他更少見的原發性心臟良性惡性腫瘤
這種常常在超音波檢查時幾乎就可以斷定絕對是
由病人的心房中隔長出來的良性黏液瘤myxoma
我們醫院多半在病人左心房發現
這十多年來我只遇過一個右心房的黏液瘤
比起書上說的15% 還少得多
手術的預後相當的好
即使因為二尖瓣膜損壞必須將瓣膜一起處理掉
手術還是非常簡單

手術開始
必須做好可能必須同時打開病人左右心房的準備
一般我們使用上下腔靜脈插管
當然在右心房腫瘤的病例
我們則採取只有上腔靜脈插管或者還加上肺動脈插管
防止插管的動作將這種有如一陀糨糊般的腫瘤弄出碎片掉到肺循環或者體循環中

雖然書上建議使用由右上肺靜脈垂直雙心房切口來處理這種多數由心房中隔長出的心臟腫瘤
在我們醫院
則幾乎採用傳統心臟停止後將右心房斜向切開然後心房中隔小心切開的策略
重點就是在盡量不切到腫瘤以及腫瘤的附著處的狀態下將心房中隔切開足夠的長度完整拿出腫瘤出來
我往往選擇在卵圓孔的右下緣比較有機會不會剛好切到腫瘤附著點stalk

開了好幾次心臟腫瘤
我們科已經準備了各式各樣大小從五金行買來的不銹鋼調羹
方便我們在小切口的狀態下不要弄破腫瘤薄薄外皮的小心翼翼
"捧出" 整個腫瘤
這種可以完整拿出腫瘤的技術不要掉下一點碎片就要有一點練習
首先要估計腫瘤可能的小心的附著點stalk
然後將腫瘤的free wall 從左側心房以手指頭或者調羹挖出來擺在右心房這一側
千萬不要將腫瘤擺在左心房那一邊就想要簡單的切掉stalk
可能會造成腫瘤碎片的產生
然後開始仔細清楚的觀察腫瘤附著在心房中隔的地方
切掉連同stalk 邊緣約5-8毫米安全距離的心房中隔肌肉
就可以簡單的將這個切開的心房中隔直接縫合起來或者補一片人工鐵氟龍或者達克龍補片

由於心房中隔肌肉在這種病人時常變得非常厚
縫合心房中隔時必須小心讓左心房側必須維持心臟內皮平滑完整不要讓肌肉組織或者脂肪組織
暴露在左心房那一邊
以免術後產生血塊造成中風的遺憾

簡單的手術也有時候會產生一些併發症
尤其病人可能術前就有嚴重的慢性肺動脈高壓
時常手術完成後仍可觀察到肺動脈壓力居高不下
必須使用藥物治療好幾天才會慢慢恢復正常

手術後的中風我們倒還沒有發生過
總是開刀小心注意每一個步驟才可以放心

看到漸漸衰敗的心臟功能...瓣膜功能缺損拖著不開刀就會進展成嚴重心臟衰竭

十出頭歲老闆
兩年前因為偶爾喘不過氣
跑來心臟內科門診
馬上因為頸動脈噴張以及大聲的收縮期雜音
被診斷出來有嚴重主動脈狹窄

病人的心臟功能非常不錯
左心室射出功率跟正常人一樣好量起來高達80%
可是左心室有一點擴大
左心室收縮期直徑約有將近四公分
左心室舒張期直徑約有5.1公分
嚴重的主動脈瓣狹窄在超音波下可以看出來是個先天雙瓣式主動脈瓣
可以解釋他年紀不到70歲就有嚴重只剩下正常不到四到六分之一面積只剩下0.5公分平方
的主動脈瓣開口

病人在使用鈣離子阻斷劑成功的降低心率後
成功的脫離心臟衰竭變得比較不喘了
所以他兩年來就一直在內科拿藥
直到最近半個月
他已經無法平躺睡覺
足部水腫胃口變差小便變少
到達我們所說的鬱血性心臟衰竭第四個等級
當然立刻從門診被要求立即住院
再一次心臟超音波檢查
可以發現
主動脈開口面積差不了多少
可是心臟功能已經明顯變差
左心室射出功率從原來的80%掉到只剩下30%
左心室舒張直徑又大了一公分有餘

我們被會診開刀
當然不做其他建議直接要求儘速再做完心導管檢查後立即手術
手術採用班氏手術Bentall's operation
將病人已經硬化無法修補的主動脈瓣膜連同漲大成動脈瘤超過4.5公分直徑的上升主動脈
一起切除置換成處理過的從豬身上割下來一體成形的主動脈根部連同主動脈瓣膜
一起上刀的學弟
發問
為什麼我們選擇生物性瓣膜在一個五十出頭歲的病人身上
老闆搖搖頭沒有回答
在旁邊的實習醫師馬上接口
是不是主任覺得病人的十年存活率不高
所以如此選擇!

我在晨會聽到實習醫師再一次提到這個問題
我很欣賞他們的努力思考
可是無法回答這個問題

我只是在心裡感慨
難道心臟內科醫師不能在病人心臟功能還不錯的時候
為了病人好
就跟我們一起唱唱雙簧
一同來勸這類的病人早一點開刀
而不是等到心臟功能變得非常差的時候
讓外科醫師覺得已經沒有必要幫病人裝一個可以用一輩子的金屬瓣膜呢???

開完會我還安慰自己
或許病人在手術後
心臟功能會再進步一點
我有過手術前心臟功能只有19%的同樣不太老的患者
換完主動脈瓣膜一年後
再追蹤心臟功能已經進步到50%

可是同樣的問題又再次浮現我的腦海
難道那個病人也不能早一點手術嗎？？？？
真是畸形

訓練: 看著學弟完成冠狀動脈繞道手術

以前跟老闆開刀
望著每年一兩百台開心手術
口水直流   無法動手

我記得外科系院長在我主治醫師考試時
找話題問我一句
您在醫院這麼多年
也開了不少心臟手術
您可以描述一下..

我一臉苦笑的說
老實說我當了四年總醫師只開過1/3台接兩條血管的冠狀動脈繞道手術以及幾台心房中隔
缺損手術幾台三尖瓣切除手術
院長一聽哈哈大笑
那個長X 醫院的心臟外科教授說他當主治醫師的時候
還沒有自己開過心臟呢
您還不錯
訓練得很紮實$%^#D@

我聽了一下
眼裡變得有些濕潤...

倒是另一個大老林顧問跟我鼓勵說
那個巴奈德,  南非的那個心臟外科醫師
也是個年輕醫師去美國看了幾個月
回國做了幾隻狒狒的實驗就成功的作了全人類第一個心臟移植手術
所以
醫學中心訓練的是腦袋不是手技.....

當了主治醫師
我發現自己開刀的時候反而沒有當助手的時候冷靜頭腦清楚反應快速
我總是怨嘆怎麼有那麼多狗屁倒灶不可思議的事情發生在我主刀開心臟的時候
總是弄得緊張兮兮
怨氣沖天

其實
好的心臟外科醫師根本碰過各種狀況  習慣不需思考就可以漂亮處理
跟其他主治醫師可以開得很順利漂亮
跟實習醫師也可以如預期演練好了般無驚無險地完成
我卻覺得自己的修練還非常不足
老是埋怨生氣離老師們的水準相距越遠就越生氣自己不成材
....

學長離職了
我被安排到周邊血管這個領域發展
日子一久
我發現自己的眼睛與脖子無法應付時間太久非常細緻精密的縫合動作
即使我的動作比較快
即使我的縫合針距比較有把握
我寧可站在總醫師對面
仔細的看顧他的每一針
嘮叨不厭其煩的教他們維持足夠針距與立體針感
希望可以幫我完美無憾的完成每一個吻合接口

我非常高興一個個總醫師研究醫師都在我的帶領下
都開了幾台冠狀動脈繞道手術幾台瓣膜手術幾台主動脈手術才會開開心心的離職
總是離情依依  萬語千言
我還可以記得幾年前的總醫師縫合第一個瓣膜手術第一個冠狀動脈繞道手術穩定的手
與成熟的運針
讓站在對面的我汗顏不止

外科就是這麼一個講究天分與手感的一科
您可以認真唸書變成一個教書匠好的臨床學問與經驗的老師
可是無法只靠著唸書以及看過一兩千台刀就變成一個            神之手般的外科聖手
我知道  有太多極有天分的人  可以自己看看書就完成一台漂亮的手術
我更佩服總有人只看過幾次刀   馬上可以現學現賣  新鮮熱燙  幾乎完美

今天我盯著我們研究醫師一針一針的縫合冠狀動脈繞道血管
成績還真不錯
兩條血管各有90-110 ml/min的超強血流
表示病人的動脈阻塞得很厲害
也表示他沒有縫壞血管

我欣賞開刀沈穩彷彿自有秩序的外科醫師
我討厭站在主刀位置上當事情不如意卻不知所措的我
當我站在助手位置
我感到萬分安靜平和  腦筋清明
我相信這樣的手術雖然慢了一點
卻非常精準而安全
只是
喔
腰也累了脖子也緊了肚子咕咕叫
回到家裡發現
眼睛都快張不開了猛流眼淚
天呀, 廉頗已老   不能飯矣..............

終於見識了一次心肌梗塞後的心室中隔破裂修補

當心臟外科這麼多年
我有幾個心臟手術是夢寐以求卻又非常害怕相信很難成功的手術想要有機會做做看
其中一個就是急性心肌梗塞之後造成病人的free wall rupture 以及
Ventricular setal rupture 這兩個出名的機械性併發症( mechanical complications )

當我還在跟主任拉鉤的前十年
看主任辛辛苦苦的開完一個這種困難的手術
總是流血葚凶
病人很難出得了院
一連看了好多個
明顯的看到主任的進步
手術的方法也一步步改進
最近幾個幾乎可以達到60-70%的成功率

看著主任fancy 的手術縫針技巧
我還回家查了一大堆書上的圖片與雜誌上的討論
早就研究好如果值班遇到這個刀我會怎麼開
可是書上的傳統手術以及十多年前由加拿大多倫多大衛泰龍醫師 Tirone David
提倡的exclusion method





寫的真是容易
對於沒有真正縫過這個接口的我來說還是只是空中閣樓
心裡想像著怎麼閃過心室中隔上爛成一陀看不出邊的窟窿閃開二尖瓣的乳突肌
我就大腦一片糨糊
難以明白

上週末學弟值班
內科通知我們有這樣一個病例
因為做心導管放左前降枝支架的時候就已經在左心室攝影裡面明顯看到這個嚴重
的左至右分流
證實是心室中隔靠近心尖部位的心室中隔破裂
按照目前的手術原則
如果病人沒有明顯鬱血性心臟衰竭可以等個一週兩週等心室中隔肌肉變成疤痕組織
之後再開刀
如果病人有明顯心臟衰竭肺水腫低心輸出量
那麼就等都不要等
直接送病人去手術解決這個後天的心室中隔缺損

學弟驟然聽到這種病例
思索在北榮沒有類似的經驗
趕忙請教主任還有不才的我
主任的說法與我沒有兩樣
病人還不錯連插管都不用那麼就等一等吧

內科學長非常不屑我們這個決定
認為我們是一群小雞怕事病人鐵定等不到兩個禮拜
思之再三
我們將病人接到外科加護病房
24小時看著他
也貼身觀察病人的變化

病人撐了三四天真的沒有插管
即使胸前還是聽得到明顯大聲的收縮期心雜音
胸部X 光也看到輕度的肺水腫
可是病人在第四五天開始變壞
首先是動脈血氧不足動脈血偏酸明顯的心輸出量不足
我們插管搶救還從台北調來另外一台葉克膜備用
病人在使用低濃度的腎上腺素沒事的撐過一個晚上
在學弟跟我都幸運沒事的星期三早上
我們在家屬強力的支持下
開始做這個病人破裂心室中隔的修補

體外循環開始
心臟也順利停下來了
主動脈氣球幫浦關掉
我們打開已經爛成一陀的病人左心室心尖部位
幸運的發現病人的心室中隔缺損非常靠近心尖
我們使用一大塊馬心包膜補片
貪圖它的質地柔軟容易凹折縫合
原先我的腦袋裡塞著兩個方案
一個是傳統手術就是主任以及離職的學長都用過的方法可是非常不易止血
優點是只要辨識破洞下緣健康的心臟肌肉縫合半圈然後將另外半圈的補片塞在心室切開
的肌肉中即可
一個是泰龍的隔離法( exclusion method )
優點是心室切開口會被放在右心室這一邊非常容易止血
壞處是我沒有縫過不知道能不能順利辨識另一半圈的健康左心室心肌能不能躲開二尖瓣
的乳突肌

看了這個破洞
我們一致同意可以簡單的採用泰龍的方法

學弟用一貫快速又自信的縫合技巧
一下子就完成補片的縫合
幸運的因為病人有一點主動脈閉鎖不全
我們可以從主動脈灌注一點心臟麻痺液充滿左心室來檢查有無縫合點滲漏的地方
非常方便
我們刻意將補片縫得有點過大有一點鬆
希望左心室舒張時可以將補片往我們的心室切口擠減少dead space
又有盡量不影響左心室充填體積的好處

我們用主任縫合心室切口的迷人技巧
輕鬆的關好心室切口沒有一絲滲漏
心臟跳回來了
明顯的左心室有足夠的力量
肺動脈也不腫脹高壓
看來我們的手術成功了

我下來休息
在護理站謝謝緊急向台北調貨的廠商
看到主任一邊唸唸有詞的衝進手術室

" 那個X醫師, 沒有告訴我就自己開那麼困難的刀, 他開得下來嗎 ？？？？？"

我們在外面一伙人像吞了一嘴活泥鰍般吃了一大驚
唉呀, 忘了最重要的事

開大刀要事先報備...
要衡量有沒有超過自己的privilege
尤其是年輕的主治醫師.... 

這是本院的一貫醫療品質的要求
嗯
要認真遵守...

事後（指的是被主任狂罵加上一點點口頭嘉獎後）
我們一群人偷偷跑去慶功
說實在的
我跟學弟真的開了一台好刀
這種看看書就可以成功開下來一台沒開過的刀
哈
絕對是可以記住一輩子的事
再被罵一次
我看也非常值得唷........


貼一下別的醫院的手術經驗及新聞稿

心室中隔破裂 死亡率90%

一位急性心肌梗塞患者，經氣球擴張術後，又發生心室中隔破洞的罕見病例，經緊急給予強心藥物並置放主動脈氣球反幫浦，再做心室中隔缺損的修補外科手術而搶回生命。台中市X心臟內科主任XXX表示，這種內、外科雙管齊下的治療，是搶救心室中隔破裂患者的最有效做法。 一位六十歲的女性患者，半夜突發胸悶、冒冷汗，被送至X醫院急診室，經心電圖和心肌酶檢查，診斷為急性左前壁心肌梗塞，進一步作冠狀動脈攝影，證實是左前降枝從中段完全阻塞，沒有側枝循環，經氣球擴張術打通後，仍可看見許多血栓，因此持續給予靜脈注射肝素。 XXX主任表示。該患者轉入加護病房後，情況穩定，沒有再胸痛現象，可惜到了第二天下午，血壓突然下降，患者有噁心感且開始煩燥不安，理學檢查可聽到胸前一新的心雜音，安排心臟超音波檢查和置放肺動脈導管，證實為心室中隔破裂。 經證實為心室中隔破裂後，立刻給予強心藥物並置放主動脈氣球反幫浦，病人情況獲得改善，再由心臟外科接手，進行修補心室中隔破洞，一週後患者穩定出院。 XXX主任表示，心室中隔破裂僅佔急性心肌梗塞的2%，大部紛是發生於第三至第五天，發生的原因與患者缺乏側枝循環、年紀大、高血壓或溶血栓治療有關。而在做了氣球擴張術後，再發生心室中隔破裂則屬罕見。 對心室中隔破裂的診斷，包括理學檢查可聽到新的心雜音、雙面心臟超音波可見破洞位置、彩色杜卜勒超音波可測出血流方向，另外置放肺動脈導管以探測血行動力由左至右分流狀態。 X主任表示，心室中隔破裂患者的生存率，決定於患者心室功能異常程度和破洞範圍的大小。治療上首先以強心藥物和主動脈氣球反幫浦來穩定病情，如果血壓穩定，還可加上血管擴張劑，然後再轉心臟外科接受手術，因為僅用內科治療其死亡率高達90﹪，而加上外科合併治療可將死亡率降至50﹪。 1977年台大醫院首次發表一例於急性前中隔心肌梗塞後17小時併發心室中隔缺損之55歲女性，病人突然出現強撼心縮雜音，心縮抖動，重度心臟及心臟血管崩潰，心電圖新出現右束枝傳導阻滯。於第四天利用Swan-Ganz順流導管做床邊右心室心導管檢查，證實在右心室有一左向右心室血流閃動，其肺動脈流量與全身動脈血流量比為2：1，於第七天惡化死亡[29]。1981年台大醫院統計240例心肌梗塞，其中有4例併發心室中隔缺損，佔1.7％。發生的時間在梗塞後17小時至8天，平均2.9天。有四點應引起此診斷之高度懷疑：1)在胸骨左緣及左胸前區出現大的收縮雜音及可觸摸性顫動，且伴有血行力學狀況之急劇惡化；2)CVP升高；3)胸部X光片出現心臟擴大及動脈充血；4)在急性前中隔或廣汎前壁心肌梗塞者出現心電圖上RBBB的變化。其診斷皆靠床邊以Swan-Ganz導管做右心心導管檢查確立。其中三例在2至11天內死亡，僅一例接受外科手術修補缺損及切除左心室肌瘤者長期存活[30]。1983年馬偕醫院也報告一例於急性廣汎性前胸壁及下壁心肌梗塞後13小時併發心室中隔破損之61歲男性。術前肺動脈壓高達87/27mmHg、左心室尖瘤、右冠狀動脈及左前下肢重度阻塞、肺血流與體血流比為3.2：1。病人於梗塞後10週接受開心手術，包括中隔修補、心室瘤摺疊術及隱靜脈繞道手術。術後情況大為改善，2個月後追蹤檢查發現左心室功能改善，肺動脈壓24/10mmHg，隱靜脈繞道手術成功[31]。S 990624PS： 很高興的參加心臟內外科聯合討論會                         就是提出這個病例                         內科的學姐問了一句                         不是發生機械性併發症的冠狀動脈心臟病要轉到外科開刀                         那麼內科作冠狀動脈支架的意義在哪裡                         竟然引起內科學長的不滿                                                我趕緊緩頰                          我相信在STEMI病人還是以PCI處理的動作最快拯救心肌                          免於缺血的速度要比外科快太多了...                          而且在這個病人的身上                          我覺得病人成功拯救的重大原因是成功的PCI 以及後來                           及時成功沒有併發症的心室破裂修補                            病人術後的心室功能竟然高達80%                            沒有明顯dyskinesia 真是大成功！                                                   我覺得可以想一篇小論文投一投心臟學會雜誌                           還蠻有教育意義的....                           照片也很不錯....................