stunning heart

想我剛升任主治醫師的時候
多虧學長照顧時常會診我一些急診心肌梗塞的患者給我開刀
這類患者普遍是多條冠狀動脈阻塞糖尿病或左冠狀動脈主幹血管阻塞以及合併心臟瓣膜問題
年輕的我總跟許多內科醫師的想法一樣單純
以為病人血管阻塞了
就將冠狀動脈打通或者做個繞道手術
病人岌岌可危的心臟肌肉就得救了
病人就可以脫離再次急性心肌梗塞的風險以及慢性心絞痛心臟衰竭的痛苦

開刀的患者有的很順利
有的恢復的很不理想
明明接完血管測量起來都是動輒100ml/min以上 的超強血流量
怎麼心臟收縮就是不好
尤其急性心肌梗塞的患者
唏哩呼嚕的送到開刀房開刀總是接完血管
心臟功能真是down 到谷底
非得出動兩三種以上的升壓劑以及主動脈氣球幫浦甚至葉克膜才勉強可以過關

後來我做了許多許多的下肢動脈阻塞患者
我才知道動脈阻塞造成的影響真是差別很大
有的人動脈阻塞了一兩天腳都還有知覺可以動來動去
只要輕鬆的將血栓拿掉做個血管攝影證實可以過關就好了
有的人才動脈阻塞了四五個小時
已經整隻腳變得好像丟到冰箱冰了一兩個小時一樣冰冷慘白失去知覺
甚至已經有屍殭般的花紋

我們一樣將後者阻塞的血管打通了
病人的下肢肌肉尤其小腿的部位可以在一二十分鐘之內腫脹緊繃到又失去原本剛通完血管
的漂亮血色
好像剛剛通好的血管又塞住了一般
做一個動脈攝影可以發現原本剛通完還算暢通的動脈血這時只剩下細細的一條
幾乎又沒有血流流到腳底了

年輕的我總是又打開傷口又做一次再一次的血栓清除甚至氣球擴張
總是不理想
看似變差或者又阻塞掉的血管
根本沒有新形成的血塊
而是因為動脈兩邊的組織腫脹影響了動脈的血循
所以一旦我將緊繃的小腿肌肉深淺筋膜全部切開
總是可以多少搶救一些存活的肌肉回來腳的顏色與溫度就會又恢復正常
根本不需要再去處理一次已經處理的還算不錯的下肢動脈

以同樣的經驗
我後來也會將急性心肌梗塞缺氧時間過久的心臟肌肉想像成一樣處理過很多
的缺血過久肢體僵硬很久才會恢復的下肢小腿肌肉一般
血管打通或者做完繞道手術後
一定會造成肌肉腫脹不堪如果沒地方讓之前缺氧過久的肌肉往外鼓脹
反而會影響已經處理好的血管
最後影響血栓清除或者氣球擴張血管支架或者血管繞道的成績
所以現在遇到這種病人進來開心臟繞道手術
我會跟家屬商量不要關閉胸骨讓心臟往外鼓脹個幾天
然後使用葉克膜讓心臟減壓休息也提供全身器官當心臟肌肉像受驚般收縮不良時
( stunning heart ) 額外的全身氧氣供應量( O2 delivery )
拯救病人免於手術完或者通完血管完又迅速變差的再灌流傷害( reperfusion injury )

所以後來我們急診冠狀動脈繞道手術以及急性下肢動脈阻塞的患者手術成功率
就大大提升了
我們不會為了家屬擔心勉強將傷口關起來
也不會為了減少實習醫師住院醫師換藥的痛苦而省略做大範圍的筋膜切開手術
現在聽到有別的醫院內科的患者也是急診通完血管後心臟功能迅速變差血壓下降通好的血管
血流變差病人陷入休克急救
我嗅到了一點我之前同樣不甚了解急性血管阻塞處理完後嚴重再灌流傷害所造成的
超級嚴重影響的氣味
希望我們這些做血管阻塞的內外科醫師們都要有這種通完急性阻塞血管絕對不代表
一切會順利好轉的心理準備永遠要有適當的手術後bail-out的決斷與處置
那就是病人的福氣了..

我們可以在外傷科月報上做些什麼報告

自從跟離職的胸腔外科主任做過一次肺外傷嚴重出血
沒辦法止血只好將病人受傷的那一邊肺葉完全切除( pneumonectomy )
前後過程只有幾十分鐘
我想之後外傷科也做了幾例
可是卻發現
沒有一位病人存活出院
我便開始思考
是否我們的處置有些問題
好像開刀變簡單了
可是病人卻沒有辦法存活...

所以我大膽的提出假設
這類的病人應該可以放上葉克膜或體外循環機
然後在血管壓力變低容易止血的狀態下做好止血的工作
而不是求快

一樣的道理
我們將這個觀念放在腹部大出血外傷的時候
如果下腔靜脈大出血的時候
當然也可以放上體外循環機減低靜脈出血的速度與壓力
很可能就可以在體外循環下完成大出血的止血
而不是一味的塞紗布止血
....

讓我來找一找這方面的論文...
真的來做幾個病例...

trido 手術造成下腔靜脈大爆炸

別以為心臟外科醫師都非常強不會出錯
那一天興沖沖的幫主任做一個trido mitral valve 病人的再次開心手術
原本一切進行的都還很順利
偏偏在loop 下腔靜脈時造成不知那邊的破洞超級出血
還好馬上進行體外循環
接著進行手術就沒再出血了

手術進行中我還是偷瞄下腔靜脈是否有任何傷口可是卻都沒發現
我想好吧
至少開始拔管時就可以發現哪裡有問題了
果然在下腔靜脈的正後方有個缺洞偏偏怎麼補都沒辦法補到
還好還有一根靜脈管還未拔除
再次將所有靜脈血吸走
然後將下腔靜脈剪開一個洞
再把下腔管塞到下腔靜脈的洞口就可以有效減少溢出的血液
順利的將這個一公分不到的小洞補起來

想一想主任還真是天才
唉
這種臨床反應以及經驗
真不是蓋的....